Του Μιχάλη Βοργιά – MD FACS.
Διευθυντού Χειρουργικής Κλινικής στο “Mediterraneo Hospital”
«Γιατρέ, πονάει η κοιλιά μου». Aυτή είναι η πιο συνηθισμένη έκφραση που ακούει ένας γιατρός, από το χειρουργό, τον παθολόγο μέχρι και τον… οφθαλμίατρο.
Τις περισσότερες φορές, το άλγος (πόνος) στην κοιλιά, δηλαδή στη περιοχή μεταξύ του θώρακα και της βουβωνικής χώρας, δεν προκαλείται από σοβαρό ιατρικό πρόβλημα. Αν και στην περιοχή βρίσκονται πολλά και ζωτικά όργανα, οι αιτίες του άλγους είναι συχνά ψυχοσωματικές. Ορισμένες φορές όμως ο πόνος στην κοιλιά μπορεί να υποδηλώνει κάποιο σοβαρό πρόβλημα.
Ο κοιλιακός πόνος είναι ένα από τα πιο κοινά παράπονα των ασθενών που προσέρχονται στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών και αφορά το 4-8% του συνόλου των ασθενών.
Η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι η πιο συχνή πάθηση της κοιλιάς που απαιτεί χειρουργείο, κατά τη δεύτερη και τρίτη δεκαετία ζωής, έχοντας μία ελαφρά υπεροχή στους άνδρες σε σχέση με τι γυναίκες (1,3:1) κυρίως στην προεφηβική ηλικία. Ο ασθενής με οξεία σκωληκοειδίτιδα παρουσιάζει ανορεξία που ακολουθείται από ήπιο συνεχή πόνο γύρω από τον ομφαλό, ο οποίος στις επόμενες 4-6 ώρες γίνεται οξύς και εντοπίζεται στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς.
Στην περίπτωση που ο πόνος εμφανίζεται στο αριστερό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς, μπορεί να οφείλεται σε αριστερή σκωληκοειδίτιδα. «Υπάρχει αριστερή σκωληκοειδίτιδα»; Φυσικά υπάρχει και προκαλείται από μια ανωμαλία περιστροφής και καθήλωσης του εντέρου, ωστόσο είναι πολύ σπάνια.
Με την ίδια συμπτωματολογία της οξείας σκωληκοειδίτιδας που εντοπίζεται στο αριστερό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς περιγράφεται μία σπάνια ανατομική παραλλαγή – η ανωμαλία περιστροφής και καθήλωσης (malrotation) του εντέρου (παρουσιάζεται περίπου 1 φορά στις 6.000 γεννήσεις). Έτσι, η σκωληκοειδής απόφυση βρίσκεται αριστερά και όχι δεξιά.
Εκκολπωματίτιδα
Το ίδιο όμως σύμπτωμα, πόνος στο κάτω μέρος της αριστερής κοιλιάς έχει και η οξεία εκκολπωματίτιδα. Στην οξεία εκκολπωματίτιδα υπεύθυνα για τα συμπτώματα είναι μικρά “σακουλάκια” που σχηματίζονται στο τοίχωμα του εντέρου, στα σημεία όπου τα αγγεία τρέφουν το έντερο και εισχωρούν κάθετα στο τοίχωμά του, τα εκκολπώματα.
Η συντριπτική πλειονότητα των εκκολπωμάτων δημιουργείται στο παχύ έντερο και εντοπίζεται κυρίως στο σιγμοειδές, το οποίο βρίσκεται στην αριστερή πλευρά της κοιλιάς. Η παρουσία εκκολπωμάτων ονομάζεται εκκολπωμάτωση και αποτελεί ίσως την πιο συνήθη νόσο του κατώτερου πεπτικού σωλήνα. Όταν δεν φλεγμαίνουν τα εκκολπώματα συνήθως δεν δίνουν συμπτώματα αλλά μπορεί μέσα τους να παγιδευτούν κόπρανα από το έντερο ή να αναπτυχθούν μικρόβια και να προκληθεί φλεγμονή, δηλαδή εκκολπωματίτιδα.
Από τους ασθενείς με εκκολπωμάτωση, το 80-85% παραμένουν ασυμπτωματικοί. Περίπου το 5% θα αναπτύξει εκκολπωματίτιδα, και το 15-25% με εκκολπωματίτιδα αναπτύσσει επιπλοκές που οδηγούν σε χειρουργική επέμβαση. Αυτές οι επιπλοκές περιλαμβάνουν σχηματισμό αποστήματος, εντερική ρήξη, περιτονίτιδα, και σχηματισμό συριγγίου (επικοινωνία του εντέρου με άλλα όργανα, ή απόφραξη και στένωση του εντέρου).
Αιτία η δυτική διατροφή
Τα εκκολπώματα είναι κοινά στο δυτικό κόσμο και αυξάνονται με την ηλικία. Είναι ασυνήθιστα πριν από την ηλικία των 40 αλλά παρατηρούνται στο 74% των ατόμων άνω των 80 ετών στις ΗΠΑ.
Η αιτία της εκκολπωμάτωσης δεν είναι γνωστή, αλλά φαίνεται ότι σχετίζεται με μια διατροφή χαμηλή σε φυτικές ίνες, με τη δυσκοιλιότητα και την παχυσαρκία.
Ο ρόλος της διατροφής υποδηλώνεται από το γεγονός ότι η πάθηση είναι σπάνια σε περιοχές όπως η Ασία και την Αφρική.
Συμπτώματα και επιπλοκές
Όπως αναφέρθηκε, ένα άτομο με εκκολπωμάτωση συνήθως έχει λίγα ή καθόλου συμπτώματα. Τα πιο κοινά συμπτώματα είναι ο κοιλιακός πόνος, η δυσκοιλιότητα και η διάρροια. Σε μερικούς από αυτούς τους ασθενείς τα συμπτώματα μπορεί να οφείλονται στην ταυτόχρονη παρουσία του συνδρόμου του ευερέθιστου εντέρου. Ωστόσο, περιστασιακά, μπορούν να αιμορραγήσουν.
Στην περίπτωση της οξείας εκκολπωματίτιδας, τα συμπτώματα εξαρτώνται από την τοποθεσία του εκκολπώματος, τη σοβαρότητα της φλεγμονής και την παρουσία επιπλοκών.
Το καμπανάκι κινδύνου χτυπά όταν αισθάνεστε:
• Πόνο στο αριστερό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς (εμφανίζεται στο 70% των ασθενών).
• Αλλαγή στις συνήθειες του εντέρου.
• Ναυτία και εμετός.
• Δυσκοιλιότητα ή διάρροια.
• Μετεωρισμός, φούσκωμα.
Ένα εκκόλπωμα μπορεί να συλλέξει κοπρανώδες υλικό ή αχώνευτα σωματίδια τροφών προκαλώντας απόφραξη. Αυτή η απόφραξη μπορεί να οδηγήσει σε διάταση των εκκολπωμάτων με αύξηση των βλεννωδών εκκρίσεων και ανάπτυξη των κανονικών βακτηρίων του παχέος εντέρου. Τότε προκύπτουν αγγειακή συμφόρηση και στην συνέχεια μικροδιάτρηση ή μακροδιάτρηση.
Ορισμένοι πιστεύουν ότι η αυξημένη ενδοαυλική πίεση ή τα συμπυκνωμένα κόπρανα/σωματίδια τροφίμων προκαλούν διάβρωση του τοιχώματος του εκκολπώματος, με αποτέλεσμα τη φλεγμονή, την εστιακή νέκρωση και τη διάτρηση. Η ασθένεια είναι συχνά ήπια όταν το περικολικό λίπος και το μεσεντέριο περιχαρακώνουν αυτή τη μικρή διάτρηση. Ωστόσο, μεγαλύτερες διατρήσεις και πιο εκτεταμένη νόσος οδηγούν σε σχηματισμό αποστήματος και, σπάνια, σε εντερική ρήξη ή περιτονίτιδα.
Μια επιπλοκή της εκκολπωματίτιδας είναι το συρίγγιο. Συρίγγια σε παρακείμενα όργανα και στο δέρμα μπορούν να αναπτυχθούν, ειδικά με την παρουσία ενός αποστήματος. Στους άνδρες, τα συρίγγια του παχέος εντέρου και της ουροδόχου κύστεως είναι η πιο συχνά. Στις γυναίκες, η μήτρα παρεμβάλλεται μεταξύ του παχέος εντέρου και της ουροδόχου κύστεως και αποκλείει το σχηματισμό συριγγίου από το σιγμοειδές κόλον προς την ουροδόχο κύστη. Ωστόσο τα συρίγγια στον κόλπο, το λεπτό έντερο ή στο δέρμα μπορούν να σχηματιστούν.
Υποτροπιάζουσες προσβολές της εκκολπωματίτιδας μπορεί να οδηγήσουν στο σχηματισμό ουλώδους ιστού, που οδηγεί σε στένωση και απόφραξη του αυλού του παχέος εντέρου.
Σχετικά με τις επιπλοκές, μία μελέτη που αφορούσε 261 ασθενείς οι οποίοι είχαν νοσηλευτεί για οξεία εκκολπωματίτιδα διαπίστωσε ότι, σε σύγκριση με ηλικιωμένους ασθενείς, αυτοί που ήταν 45 ετών ή νεότεροι εμφάνισαν σημαντικά περισσότερες επιπλοκές κατά τη διάρκεια της νοσηλείας (37% έναντι 12,5%) και είχαν περισσότερες πιθανότητες να υποβληθούν σε μεταγενέστερη σιγμοειδεκτομή (42,3% έναντι 18,3%). Ο μέσος χρόνος από το την πρώτη νοσηλεία σε χειρουργική επέμβαση (σιγμοειδεκτομή) ήταν περίπου 18 μήνες. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς είχαν περισσότερες πιθανότητες να είναι ασυμπτωματικοί μετά το εξιτήριο.
Σταδιοποίηση και αντιμετώπιση
Η κλινική σταδιοποίηση με την ταξινόμηση Hinchey είναι προσανατολισμένη προς την επιλογή της καταλληλότερης θεραπείας.
• Στάδιο Ι: Μικρό ή περιορισμένο περικολικό ή μεσεντέριο απόστημα.
• Στάδιο ΙΙ: Μεγάλο απόστημα, που συχνά περιορίζονται στην πύελο.
• Στάδιο ΙΙΙ: Διάτρητα εκκολπώματος προκαλώντας γενικευμένη πυώδης περιτονίτιδα.
• Στάδιο IV: Ρήξη εκκολπωμάτων στην περιτοναϊκή κοιλότητα με κόπρανα και μόλυνση προκαλώντας γενικευμένη κοπρανώδης περιτονίτιδα.
Ασθενείς με ήπια εκκολπωματίτιδα, τυπικά με το στάδιο Ι ή ΙΙ μπορεί να αντιμετωπισθούν με το ακόλουθο σχήμα:
• Ενυδάτωση από το στόμα και δίαιτα.
• 7-10 ημέρες δια στόματος ευρέος φάσματος αντιμικροβιακή θεραπεία.
• Ο ασθενής μπορεί να δεχτεί τη διατροφή σιγά-σιγά, ανάλογα με τη βελτίωση της κλινικής εικόνας, η οποία θα πρέπει να γίνει μέσα σε 48-72 ώρες.
Τα επείγοντα συμπτώματα που αποτελούν ένδειξη για εισαγωγή στο νοσοκομείο περιλαμβάνουν:
• Αποδεικτικά στοιχεία σοβαρής εκκολπωματίτιδας (π.χ. γενικευμένα συμπτώματα της λοίμωξης ή περιτονίτιδα).
• Αδυναμία να ανεχτεί ο ασθενής ενυδάτωση από το στόμα.
• Αποτυχία της θεραπείας εξωτερικών ασθενών (δηλαδή, επίμονος πυρετός, πόνος, ή λευκοκυττάρωση μετά από 2-3 ημέρες).
• Ανοσοκαταστολή ή σημαντική συννοσηρότητα.
• Πόνος αρκετά σοβαρός ώστε να απαιτεί παρεντερική ναρκωτική αναλγησία.
Η ενδονοσοκομειακή θεραπεία περιλαμβάνει:
• Ανάπαυση του εντέρου και ενδοφλέβια ενυδάτωση με υγρό.
• Ευρέος φάσματος ενδοφλέβια αντιβιοτική κάλυψη μέχρι τα αποτελέσματα της καλλιέργειας, αν ληφθεί.
• Μέσα σε 2-3 ημέρες νοσηλείας, πυρετός, πόνος, και λευκοκυττάρωση θα πρέπει να υποχωρήσουν.
• Ο ασθενής μπορεί στη συνέχεια να ξεκινήσει δίαιτα με ένα διαυγές υγρό.
• Αν υπάρχει ανοχή στην δια του στόματος πρόσληψη και ο ασθενής είναι κλινικά σταθερός, μπορεί να ολοκληρώσει μια θεραπεία που περιλαμβάνει 7 έως 10 ημέρες αντιβίωση από το στόμα
• Αξονική τομογραφία, αν ο ασθενής δεν παρουσιάζει την έγκαιρη κλινική βελτίωση.
• CT-καθοδηγούμενη διαδερμική παροχέτευση ενδείκνυται για περιεκκολπωματικού αποστήματα τα οποία έχουν πάνω από 4 εκατοστά διάμετρο.
Η χειρουργική επέμβαση περιλαμβάνει κάποια χαρακτηριστικά στοιχεία του σταδίου ΙΙΙ ή IV και έχουν ως εξής:
• Ελεύθερη διάτρηση με αέρα και κοπρανώδη περιτονίτιδα.
• Πυώδης περιτονίτιδα δευτερεύουσα σε ρήξη αποστήματος.
• Σηψαιμία.
• Κοιλιακή ή πυελικό απόστημα (εκτός αν είναι δυνατή η CT-καθοδηγούμενη παρακέντηση).
• Συρίγγιο.
• Αδυναμία να αποκλειστεί καρκίνωμα.
• Εντερική απόφραξη.
• Αποτυχία συντηρητικής θεραπείας.
• Ανοσοκαταστολή.
• Ακραίες ηλικίες.
Να σημειωθεί ότι η εκκολπωματίτιδα είναι μια πολύ σοβαρή ασθένεια σε ασθενείς οι οποίοι είναι ανοσοκατασταλμένοι, σε ασθενείς με σημαντικές συνυπάρχουσες παθήσεις, και σε εκείνους που λαμβάνουν αντιφλεγμονώδη φάρμακα.
Οι ασθενείς με εκκολπωματίτιδα που αντιμετωπίζονται συντηρητικά, δηλαδή, χωρίς να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση, έχουν ποσοστό υποτροπής 20-35%.
Σε μελέτη που περιέλαβε 252 ασθενείς, αναφέρθηκε ποσοστό υποτροπής της τάξεως του 50% μετά από επτά χρόνια. Το ποσοστό της χειρουργικής επέμβασης σε αυτούς τους ασθενείς ήταν 8% στα επτά έτη και αυξήθηκε σε 14% στα 13 χρόνια. Τα ποσοστά υποτροπής μετά από χειρουργική εκτομή κυμαίνονται στο 1-3%. Το ποσοστό θνησιμότητας από επιπλοκές σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα νόσο σε αυτή τη μελέτη ήταν 1%.
Μιχάλης Βοργιάς – MD FACS
Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής στο «Mediterraneo Hospital»
Γενικός Χειρουργός, Λαπαροσκοπική Χειρουργική.
