Ενούρηση: Γιατί “βρέχεται” το παιδί

impadi555agesΩς ενούρηση ορίζεται γενικά η επαναλαμβανόμενη ακούσια κένωση της ουροδόχου κύστης την ημέρα ή/και τη νύχτα, χωρίς την ύπαρξη σαφούς οργανικού αιτίου, σε μια ηλικία στην οποία θα έπρεπε να έχει επιτευχθεί εκούσιος έλεγχος των σφιγκτήρων.

Η ενούρηση αναφέρεται σε επαναλαμβανόμενη ούρηση στο κρεβάτι ή στα ρούχα, η οποία μπορεί να είναι είτε ακούσια είτε σκόπιμη. Για να τεθεί η διάγνωση της διαταραχής, ορίζεται ότι η χρονολογική ηλικία ή το αντίστοιχο αναπτυξιακό επίπεδο του παιδιού πρέπει να υπερβαίνει τα 5 έτη. Ορίζεται επίσης ότι η συμπεριφορά αυτή πρέπει να είναι κλινικά σημαντική και είτε να εκδηλώνεται με συχνότητα δύο φορές τη βδομάδα για τουλάχιστον τρεις συνεχόμενους μήνες είτε να προκαλεί κλινικά σημαντική έκπτωση στην κοινωνική, σχολική (επαγγελματική) ή άλλες σημαντικές περιοχές της λειτουργικό­τητας. Τέλος, η συμπεριφορά αυτή δεν πρέπει να οφείλεται αποκλειστι­κά στις άμεσες φυσιολογικές δράσεις μιας ουσίας (π.χ. ενός διουρητι­κού) ή σε γενική σωματική κατάσταση (π.χ. διαβήτης, επιληπτική δια­ταραχή).

Η ενούρηση μπορεί να εμφανίζεται μόνο κατά τη διάρκεια της νύ­χτας (νυχτερινή ενούρηση), μόνο κατά τη διάρκεια της ημέρας (ημερή­σια ενούρηση) ή μπορεί να εμφανίζεται και την ημέρα και τη νύχτα. Ο πιο συχνός τύπος ενούρησης είναι η νυχτερινή, η οποία συνήθως εμφα­νίζεται 2-3 ώρες μετά την έναρξη του ύπνου. Η ημερήσια ενούρηση εμφανίζεται πιο συχνά στα κορίτσια και είναι πολύ σπάνιο φαινόμενο μετά την ηλικία των 9 ετών.

Τα παιδιά τα οποία δεν έχουν αποκτήσει ποτέ έλεγχο της κύστης για μια περίοδο τουλάχιστον 6 μηνών μέχρι την ηλικία των 5 ετών θεωρού­νται ότι παρουσιάζουν πρωτοπαθή ενούρηση. Σε αυτήν την περίπτωση δηλαδή, η ενούρηση αποτελεί τη μη φυσιολογική επέ­κταση της φυσιολογικής βρεφικής ακράτειας ούρων. Σε άλλες περιπτώ­σεις, η ενούρηση εμφανίζεται μεταγενέστερα, αφού προηγηθεί κάποια περίοδος επίκτητου ελέγχου της κύστης. Σε αυτή την περίπτωση η ενού­ρηση ονομάζεται δευτεροπαθής και η εμφάνιση της τοποθετείται συνή­θως ανάμεσα στο 5ο και το 6ο έτος της ηλικίας.

Επιπλέον, η ενούρηση μπορεί να αποτελεί μονοσυμπτωματική κατά­σταση ή να σχετίζεται με ευρύτερη συναισθηματική διαταραχή ή διατα­ραχή της συμπεριφοράς. Η συνύπαρξη άλλων ψυχολογικών προβλημά­των είναι συνηθέστερη στα κορίτσια, στα άτομα που παρουσιάζουν ενούρηση και την ημέρα και τη νύχτα και στα άτομα με δευτεροπαθή ενούρηση, η οποία γενικά θεωρείται περισσότερο ψυχογενής.

Στο σύνολο των παιδιών, 15-20% παρουσιάζει και ενούρηση. Σημειώνεται ότι οι Έλληνες γονείς συχνά θεωρούν την πρωτοπαθή ενούρηση ως αποτέλεσμα ανωριμότητας και ότι αρχίζουν να ανησυχούν όταν αυτή επιμένει και μετά την ηλικία των 10 ετών ή όταν είναι δευτεροπαθής.

Τόσο η νυχτερινή όσο και η ημερήσια ενούρηση εμφανίζονται με μεγαλύτερη συχνότητα στις τάξεις χαμηλότερου κοινωνικοοικονομικού επιπέδου καθώς και στα παιδιά που ζουν σε ιδρύματα, πιθανώς ως αποτέλεσμα ελλιπούς εκπαίδευσης στην ατομική υγιεινή και δυσμενών συνθηκών ζωής. Φαίνεται πάντως ότι η αιτία της ενούρησης στα κορίτσια είναι ψυχογενής σε περισσότερες περιπτώσεις, σε σύγκριση με τα αγόρια και ότι οι μητέρες είναι πιο ανεκτικές όταν η ενούρηση εμφανίζεται σε κορίτσια παρά σε αγόρια. Επιπλέον, αν και δεν αναφέρονται διαφορές μεταξύ των δύο φύλων στη συχνότητα εμφάνισης της ενούρησης στην ηλικία των 4-6 ετών, στην ηλικία των 11 ετών ο αριθμός των αγοριών με ενούρηση είναι διπλάσιος από αυτόν των κοριτσιών (Wenar & Kerig, 2000).

Σύμφωνα με ερευνητικά δεδομένα, από την ηλικία των 5 μέχρι την ηλικία των 19 ετών, κάθε χρόνο αυξάνεται κατά 15% το ποσοστό των παιδιών τα οποία ξεπερνούν το πρόβλημα της ενούρησης χωρίς την παρέμβαση ειδικού. Ωστόσο, άλλοι ερευνητές αναφέρουν ότι το ποσοστό αυτό είναι υψηλότερο για τα κορίτσια.

Αιτίες

Σύμφωνα με τους Mash και Wolfe (1999), τα πιθανά αίτια της πρωτοπαθούς ενούρησης σχετίζονται κυρίως με οργανικούς παράγοντες. Φαίνεται, μάλιστα, ότι η εκδήλωση της επηρεάζεται σε μεγάλο βαθμό από γενετικούς παράγοντες. Έχει διαπιστωθεί ότι τα παιδιά των οποίων και οι δύο γονείς ήταν ενουρητικοί, παρουσιάζουν και τα ίδια ενούρηση σε ποσοστό 77%, τα παιδιά των οποίων ο ένας γονέας ήταν ενουρητικός παρουσιάζουν ενούρηση σε ποσοστό 44%, ενώ από τα παιδιά στην οικογένεια των οποίων δεν υπήρχε ιστορικό ενούρησης, μόνο το 15% παρουσιάζει αυτό το πρόβλημα. Επίσης, μονοζυγωτικοί δίδυμοι παρουσιάζουν και οι δύο ενούρηση σε ποσοστό 68% ενώ διζυγωτικοί σε ποσοστό 36% (Bakwin, 1973).

Ωστόσο ο μηχανισμός της γενετικής μεταβίβασης δεν έχει αποσαφηνιστεί. Σύμφωνα με τον Butler (1998), οι γονείς που υπήρξαν οι ίδιοι ενουρητικοί ενδέχεται να έχουν διαφορετικές απαιτήσεις από τα παιδιά τους σχετικά με την απόκτηση ελέγχου των σφιγκτήρων και να υιοθετούν διαφορετικές πρακτικές. Για παράδειγμα, ενδέχεται να ξυπνούν προληπτικά τα παιδιά τους τη νύχτα προκειμένου να τα μεταφέρουν στην τουαλέτα. Αυτή η τακτική όμως αποτρέπει το παιδί από το να ασκηθεί στο να αντιλαμβάνεται πότε χρειάζεται να πάει στην τουαλέτα και συντελεί στο να διαιωνίζεται η ενούρηση (Butler, 1994).

Διάφοροι οργανικοί παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί για το πρόβλημα της νυχτερινής ενούρησης, όπως δομικές ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος, λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος και ορμονικές διαταραχές (Schroeder & Gordon, 1991).

Σύμφωνα με τον Butler (1998), η πιο συνήθης ερμηνεία που δίνεται για τη νυχτερινή ενούρηση τόσο από τους γονείς όσο και από τα ίδια τα παιδιά είναι η αδυναμία τους να ξυπνήσουν τη νύχτα επειδή κοιμούνται πολύ βαριά. Ωστόσο, όλα τα ερευνητικά δεδομένα καταρρίπτουν την άποψη αυτή.

Ορισμένοι ερευνητές αναφέρουν ότι λανθασμένοι χειρισμοί των γονέων κατά τη διάρκεια άσκησης του παιδιού στον έλεγχο των σφιγκτήρων είναι επίσης δυνατό να συμβάλλουν στην εμφάνιση ενούρησης. Πολλοί γονείς είναι εξαιρετικά απαιτητικοί με την καθαριότητα του παιδιού και του απευθύνουν συνεχείς παρατηρήσεις, με αποτέλεσμα το παιδί να αισθάνεται υπερβολική πίεση και να αποφεύγει την τουαλέτα, καθώς την έχει συνδυάσει με αρνητικά συναισθήματα. Επίσης η πρωτοπαθής ενούρηση ενδέχεται να είναι το αποτέλεσμα ατελούς άσκησης στον έλεγχο των σφιγκτήρων, σε περιπτώσεις που επικρατεί άγχος ή συμβαίνουν δυσάρεστα γεγονότα στην οικογένεια την εποχή που το παιδί ασκείται σε αυτή τη διαδικασία.

Στην περίπτωση της δευτεροπαθούς ενούρησης, τα αίτια είναι συνήθως ψυχολογικά και η ενούρηση αναφέρεται ως αντίδραση σε αγχογόνα περιστατικά, ιδιαίτερα στις ηλικίες μεταξύ 4-6 ετών. Σύμφωνα με ορισμένες μελέτες, στις περιπτώσεις παιδιών με δευτεροπαθή ενούρηση παρατηρείται συχνότερα ενδοοικογενειακή δυσαρμονία, η οποία φαίνεται να επηρεάζει την ανάπτυξη του παιδιού. Τα εκλυτικά αίτια σε αυτή την περίπτωση για την εμφάνιση της ενούρησης μπορεί να είναι η γέννηση ενός μικρότερου αδελφού, ο αποχωρισμός από τη μητέρα, η διάλυση της οικογένειας, μια αρρώστια, ένα ατύχημα κ.ά.

Σύμφωνα με την ψυχαναλυτική θεωρία, ένας από τους βασικούς μηχανισμούς στην ψυχοδυναμική της ενούρησης είναι η παλινδρόμηση. Με βάση αυτή την ερμηνεία, το παιδί αρνείται να μεγαλώσει και υιοθετεί μορφές συμπεριφοράς προγενέστερων σταδίων, προκειμένου να προκαλέσει την προσοχή και τη φροντίδα των γονιών του. Πρέπει να επισημάνουμε βέβαια ότι αυτού του είδους η ερμηνεία δεν έχει βρει στήριξη από ερευνητικά δεδομένα.

Πολλά παιδιά με ενούρηση μπορεί να αποφεύγουν να πηγαίνουν σε σχολικές εκδρομές, να κοιμούνται σε φιλικά σπίτια και γενικά να συμμετέχουν σε δραστηριότητες που απαιτούν παρατεταμένη απουσία από το σπίτι. Επιπλέον, είναι πιθανό να βιώνουν συχνά έντονο φόβο μήπως οι συνομήλικοι τους ανακαλύψουν το πρόβλημα τους και πολλές φορές αντιμετωπίζουν κοροϊδευτικά σχόλια, έως και απόρριψη από αυτούς, σε περίπτωση που το ανακαλύψουν. Ορισμένα από τα παιδιά αυτά δίνουν στους άλλους μια εικόνα ανωριμότητας. Άλλα πάλι δίνουν την επιφανειακή εντύπωση ότι «δεν τα ενδιαφέρει» και ότι δεν δίνουν σημασία στο πρόβλημα αυτό.

Οι αντιδράσεις των γονέων απέναντι στο παιδί με ενούρηση ποικίλλουν. Πολλοί γονείς πιστεύουν ότι η ενούρηση οφείλεται στην τεμπελιά του παιδιού και η πεποίθηση αυτή γεννά έντονα συναισθήματα θυμού και οδηγεί το ένα τρίτο από αυτούς στην επιβολή αυστηρών τιμωριών (Butler et al., 1994). Μια τέτοια τακτική έχει επιβλαβείς συνέπειες όχι μόνο στις σχέσεις του παιδιού με τους γονείς του αλλά και στην έκβαση του προβλήματος.

Η έγκαιρη παρέμβαση στην περίπτωση της ενούρησης μπορεί να προλάβει ή να αποκαταστήσει τα δευτερογενή προβλήματα που πηγάζουν από αυτή σε ικανοποιητικό βαθμό. Έχει διαπιστωθεί ότι κατόπιν αποτελεσματικής παρέμβασης, η αυτοεκτίμηση και οι σχέσεις των παιδιών αυτών με τους συνομηλίκους τους βελτιώνονται σημαντικά.

Αντιμετώπιση

Σε κάθε περίπτωση, ιδιαίτερη σημασία για την αντιμετώπιση της ενούρησης έχει η διαμόρφωση ενός κλίματος εμπιστοσύνης ανάμεσα στο παιδί και τους γονείς του. Όποια μέθοδο και αν επιλέξουν οι γονείς, είναι σημαντικό να κατανοήσουν πρώτα τις αιτίες του προβλήματος, να απαλλαγούν από λανθασμένες θεωρίες, όπως αυτή της τεμπελιάς ή του βαθέος ύπνου και να αντικαταστήσουν την πιθανή επιβολή τιμωριών στο παιδί για τη συμπεριφορά του με τη σταδιακή ενίσχυση και επιβράβευση του κάθε φορά που καταφέρνει να ασκεί έλεγχο σφιγκτήρων.

Επιπλέον, ο στόχος των γονέων δεν θα πρέπει να είναι μόνο η αποφυγή των επεισοδίων ενούρησης αλλά η καλλιέργεια στο παιδί αισθήματος ευθύνης για τον έλεγχο των σφιγκτήρων του. Σε αυτό το πλαίσιο, όταν το παιδί «βρέχεται», θα πρέπει να ενθαρρύνεται να πλένεται και να αλλάζει ρούχα μόνο του.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι γονείς προσπαθούν μόνοι τους να βρουν τρόπους αντιμετώπισης της νυχτερινής ενούρησης. Οι πιο συνήθεις πρακτικές είναι η περιορισμένη λήψη υγρών πριν από τον ύπνο και η προληπτική μεταφορά του παιδιού στην τουαλέτα κατά τη διάρκεια της νύχτας. Οι τεχνικές αυτές βασίζονται σε λανθασμένη ερμηνεία του προβλήματος, καθώς η ακράτεια δεν οφείλεται σε μεγάλη ποσότητα ούρων στην κύστη αλλά στην αδυναμία της κύστης να συγκρατήσει τα ούρα.

Η πιο γνωστή μέθοδος για την αντιμετώπιση της ενούρησης βασίζεται στη χρήση ενός ηλεκτρικού κουδουνιού, το οποίο συνδέεται με το στρώμα στο οποίο κοιμάται το παιδί και ενεργοποιείται με τις πρώτες σταγόνες ούρων. Η ενεργοποίηση του κουδουνιού αρχικά ξυπνά το παιδί και κάποιο μέλος της οικογένειας το συνοδεύει στην τουαλέτα. Μάλιστα, κατά τη διάρκεια της παρέμβασης, το παιδί ενθαρρύνεται να καταναλώνει μεγάλες ποσότητες υγρών. Μετά από 4-6 εβδομάδες, το παιδί αρχίζει να ξυπνά μόνο του κάθε φορά που χτυπάει το κουδούνι ενώ μετά από 12 εβδομάδες συνήθως δεν χρειάζεται πλέον τον ήχο του κουδουνιού.

Σύγχρονες έρευνες πάντως δείχνουν ότι η αποτελεσματικότητα της μεθόδου αυτής δεν στηρίζεται μόνο στα εξαρτημένα αντανακλαστικά αλλά και σε άλλους παράγοντες που σχετίζονται τόσο με τα κίνητρα του παιδιού, όσο και με μεταβολές στον τρόπο λειτουργίας της κύστης.

Η μέθοδος αυτή θεωρείται ως η πιο αποτελεσματική από όλες τις υπόλοιπες μεθόδους που έχουν προταθεί για την αντιμετώπιση της νυχτερινής ενούρησης. Η αποτελεσματικότητα της αγγίζει το 65-70%, αν και αναφέρεται παλινδρόμηση στο 15-30% των περιπτώσεων, 6 μήνες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας. Το ποσοστό της παλινδρόμησης μπορεί να μειωθεί όμως με τη συνδυαστική χρήση άλλων μεθόδων.

Μια άλλη τεχνική συνίσταται στο να παροτρύνεται το παιδί να καταναλώνει πολλά υγρά κατά τη διάρκεια της ημέρας, και στη συνέχεια να καθυστερεί όσο το δυνατόν περισσότερο την ούρηση, προκειμένου να ασκεί την κύστη του στη συγκράτηση των ούρων. Η τεχνική αυτή έχει αποδειχτεί αποτελεσματική κυρίως στις περιπτώσεις των μικρότερων παιδιών.

Σχετικά άρθρα