Αντιυπερτασικά φάρμακα: Ενδείξεις και παρενέργειες

Σύμφωνα με την άποψη που επικρατεί σήμερα διεθνώς, η φυσιολογική αρτηριακή πίεση είναι συστολική κάτω από 120 80 mm Hgκαι διαστολική κάτω από 80 mm Hg.

Επίπεδα αρτηριακής πίεσης 120-139 συστολική ή 80-89 διαστολική θεωρούνται προϋπέρταση, 140-159 συστολική ή διαστολική 1ο στάδιο υπέρτασης και πάνω από 160 συστολική ή πάνω από 100 διαστολική, 2ο στάδιο υπέρτασης.

Αν δεν υπάρχει επιτακτική ένδειξη, φαρμακευτική αγωγή χορηγείται από το 1ο στάδιο της υπέρτασης.

Στόχος της αντιυπερτασικής αγωγής είναι να επιτευχθεί αρτηριακή πίεση < 140/90 mm Hg, για ασθενείς με διαβήτη ή χρόνια νεφροπάθεια < 130/80 mm Hg. Αν η αρτηριακή πίεση είναι 20/10 mm Hg πάνω από το στόχο, σκόπιμο είναι να αρχίσει η αγωγή με 2 φάρμακα, από τα οποία το ένα είναι συνήθως θειαζιδικό διουρητικό.

Ανάλογα με τη συνυπάρχουσα κατάσταση, τα φάρμακα που συνιστώνται συνοψίζονται στον ακόλουθο πίνακα:

Επιτακτική ένδειξη Διουρ. β-αποκλ. α-ΜΕΑ ΑΥΑ ΙΙ Αντ. Ca Αντ. αλδοστερ.
Καρδιακή ανεπάρκεια + + + + +
Μετά από έμφραγμα + + +
Υψηλός κίνδυνος στεφανιαίας νόσου + + + +
Διαβήτης + + + + +
Χρόνια νεφροπάθεια + +
Πρόληψη υποτροπών εγκεφαλικού επεισοδίου + +

α-ΜΕΑ: Αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτασίνης.
ΑΥΑ ΙΙ: Ανταγωνιστές (έχει επικρατήσει ο όρος αποκλειστές) υποδοχέων αγγειοτασίνης ΙΙ.

Οι θειαζίδες συνιστώνται ιδιαίτερα σε ηλικιωμένα άτομα. Αντένδειξη είναι η ουρική αρθρίτιδα.

Οι β-αποκλειστές ενδείκνυνται σε έμφραγμα μυοκαρδίου και στηθάγχη. Στις αντενδείξεις περιλαμβάνονται το άσθμα και ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός.

Οι α-ΜΕΑ συνιστώνται σε καρδιακή ανεπάρκεια ή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας και σε διαβητική νεφροπάθεια. Στις αντενδείξεις περιλαμβάνονται η νεφραγγειακή νόσος και η κύηση.

Οι αποκλειστές διαύλων ασβεστίου ή ανταγωνιστές ασβεστίου έχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ τους. Οι διυδροπυριδίνες είναι χρήσιμες σε συστολική υπέρταση σε ηλικιωμένους όταν αντενδείκνυνται ή δεν είναι ανεκτές οι θειαζίδες σε μικρή δόση. Η βεραπαμίλη και η διλτιαζέμη μπορεί να είναι χρήσιμες σε στηθάγχη. Στις αντενδείξεις περιλαμβάνονται η καρδιακή ανεπάρκεια και ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός.

Οι α-αποκλειστές έχουν επίσης ένδειξη τον προστατισμό ή υπερπλασία του προστάτη. Αντένδειξη είναι η κυστική ακράτεια.

Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ μπορούν να δοθούν αντί α-ΜΕΑ σε ασθενείς που δεν τους ανέχονται λόγω ξηρού βήχα. Αντενδείξεις είναι οι ίδιες.

Αν το ένα φάρμακο δεν αρκεί, μπορεί να δοθεί συνδυασμός. Αν η κατάσταση δεν είναι επείγουσα, πρέπει να αφήνεται διάστημα τουλάχιστον ενός μηνός πριν προστεθεί νέο φάρμακο.

Υπέρταση σε ηλικιωμένους

Ο θεραπευτικός ουδός είναι διαστολική πίεση ≥ 90 mmHg ή συστολική ≥ 160 mmHg για 3 έως 6 μήνες. Μια μικρή δόση θειαζίδης είναι το φάρμακο πρώτης εκλογής, με προσθήκη ενός β-αποκλειστή αν χρειάζεται. Ωφέλεια αναμένεται τουλάχιστον έως την ηλικία των 85 ετών.

Υπέρταση στην κύηση

Η υψηλή πίεση στην κύηση μπορεί να οφείλεται σε προϋπάρχουσα ιδιοπαθή υπέρταση ή σε προεκλαμψία. Ασφαλής στην κύηση είναι η μεθυλδόπα. Οι β-αποκλειστές είναι αποτελεσματικοί και ασφαλείς στο τρίτο τρίμηνο. Για τον έλεγχο υπερτασικής κρίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί ενδοφλεβίως λαβηταλόλη ή υδραλαζίνη.

Επιταχυμένη ή πολύ σοβαρή υπέρταση

Η επιταχυμένη (ή κακοήθης) υπέρταση ή πολύ σοβαρή υπέρταση (π.χ. διαστολική πίεση >140 mmHg) απαιτεί επείγουσα αντιμετώπιση στο νοσοκομείο, αλλά δεν είναι ένδειξη για παρεντερική αντιυπερτασική αγωγή. Κανονικά η αγωγή πρέπει να γίνει από το στόμα με ένα β-αποκλειστή (ατενολόλη ή λαβηταλόλη) ή έναν ανταγωνιστή ασβεστίου μακράς δράσης (π.χ. αμλοδιπίνη ή νιφεδιπίνη βραδείας απορρόφησης). Στο πρώτο 24ωρο η διαστολική πίεση πρέπει να μειωθεί στα 100-110 mm Hg. Τις επόμενες 2 ή 3 ημέρες η πίεση πρέπει να φθάσει στα φυσιολογικά επίπεδα με τη χρήση β-αποκλειστή, ανταγωνιστή ασβεστίου, διουρητικών, αγγειοδιασταλτικών ή α-ΜΕΑ. Η πολύ ταχεία μείωση της πίεσης μπορεί να ελαττώσει την αιμάτωση οργάνων με συνέπεια εγκεφαλικό επεισόδιο και τύφλωση, επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας και ισχαιμία του μυοκαρδίου. Η παρεντερική θεραπεία σπάνια είναι αναγκαία. Στις σπάνιες περιπτώσεις που χρειάζεται φάρμακο εκλογής είναι το νιτροπρωσσικό νάτριο.

Υπάρχουν σήμερα αδρά διάφορες ομάδες αντιυπερτασικών φαρμάκων, που μπορούν να δοκιμασθούν διαδοχικά, με βάση τα παραπάνω:

  1. Διουρητικά
  2. Αποκλειστές των β-υποδοχέων
  3. Ανταγωνιστές του ασβεστίου
  4. Α-ΜΕΑ
  5. Ανταγωνιστές υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ
  6. Αναστολείς της ρενίνης. Στη νέα αυτή κατηγορία αντιυπερτασικών φαρμάκων αναστέλλεται η δράση της ρενίνης στο σημείο ενεργοποίησης της μετατροπής του αγγειοτασινογόνου σε αγγειοτασίνη Ι. Το αποτέλεσμα είναι η μείωση της ρενίνης και της αγγειοτασίνης Ι και ΙΙ. Ο εκπρόσωπος αυτής της κατηγορίας φαρμάκων, η αλισκιρένη, χρησιμοποιείται είτε μόνη είτε σε συνδυασμό με άλλα αντιυπερτασικά φάρμακα.
  7. Αντιυπερτασικά με κεντρική δράση
  8. Αποκλειστές των α-υποδοχέων. Οι α-αδρενεργικοί αποκλειστές αποκλείουν τους μετασυναπτικούς α1-υποδοχείς, αναστέλλοντας έτσι την αγγειοσύσπαση που προκαλεί η νοραδρεναλίνη και προκαλούν αγγειοδιαστολή, μείωση των περιφερικών αντιστάσεων και ελάττωση της αρτηριακής πίεσης. Οι α-αποκλειστές στερούνται δυσμενών μεταβολικών επιδράσεων, φαίνεται να έχουν μάλιστα ευνοϊκή επίδραση στις λιπιδαιμικές παραμέτρους, αλλά δεν είναι τόσο ισχυρά αντιυπερτασικά φάρμακα, ιδίως για μονοθεραπεία. Η γνωστότερη ανεπιθύμητη ενέργειά τους είναι η απότομη εμφάνιση ορθοστατικής υπότασης μετά την πρώτη δόση (first dose effect). Επειδή τα φάρμακα αυτά χαλαρώνουν τις λείες μυϊκές ίνες, σε περιπτώσεις υπερπλασίας του προστάτη προκαλούν αύξηση της ροής των ούρων και βελτίωση των αποφρακτικών φαινομένων.
  9. Αγγειοδιασταλτικά αντιυπερτασικά. Τα φάρμακα της κατηγορίας αυτής ασκούν την αντιυπερτασικό τους αποτέλεσμα δρώντας στις λείες μυϊκές ίνες ή στους νευρικούς υποδοχείς των αγγείων προκαλώντας αγγειοδιαστολή. Συνήθως χορηγούνται σε συνδυασμό με β-αποκλειστές ή με διουρητικά. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν η διαζοξείδη, η υδραλαζίνη, η μινοξιδίλη και το νιτροπρωσικό νάτριο. Οι ουσίες αυτές έχουν πάψει να κυκλοφορούν στη χώρα μας τα τελευταία έτη (κάποιες διατίθενται μέσω παραγγελιών). Δύο νέες ουσίες η βοσεντάνη και η εισπνεόμενη ιλοπρόστη έχουν κυκλοφορήσει προσφάτως και προορίζονται για τη θεραπεία της πνευμονικής υπέρτασης. Είναι ανάλογα της προστακυκλίνης και προκαλούν αγγειοδιαστολή του πνευμονικού αρτηριακού δικτύου και αναστολή της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων με επακόλουθη αύξηση της διαβατότητας των τριχοειδών αγγείων.