ΒΕΝΖΟΔΙΑΖΕΠΙΝΕΣ

Πρόκειται για φάρμακα που δρουν ως αγχολυτικά. Παλαιότερα ως αγγολυτικά χρησιμοποιήθηκαν κυρίως τα βαρβιτουρικά, τα ανάλογά τους μη βαρβιτουρικά υπνωτικά και η μεπροβαμάτη. Σήμερα τα φάρμακα αυτά έχουν σχεδόν αντικατασταθεί από τις βενζοδιαζεπίνες, κυρίως επειδή είναι ελάχιστα τοξικές και η εξάρτηση που προκαλούν είναι σπανιότερη και ηπιότερη.

Λόγω της αποτελεσματικότητας και ασφάλειάς τους, αλλά και της μεγάλης συχνότητας του άγχους και της αϋπνίας στον πληθυσμό, οι βενζοδιαζεπίνες έχουν ευρύτατη χρήση.

Oι βενζοδιαζεπίνες έχουν αγχολυτικές, υπνωτικές, αντιεπιληπτικές και μυοχαλαρωτικές ιδιότητες, η κύριά τους όμως ένδειξη είναι η βραχυχρόνια συμπτωματική αντιμετώπιση του έντονου, παθολογικού άγχους και της αϋπνίας. Συνιστώνται μόνο όταν η διαταραχή είναι σοβαρή, περιορίζει τις δραστηριότητες του ασθενή ή του προκαλεί έντονη δυσφορία.

Δεν έχουν ένδειξη στο άγχος και στην υπερένταση που συνδέονται με προβλήματα της καθημερινής ζωής. Η αγωγή θα πρέπει να είναι όσο το δυνατόν βραχύτερης διάρκειας.

Γενικά η συνολική διάρκεια της αγωγής δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 8-12 εβδομάδες, συμπεριλαμβανόμενου και του χρόνου σταδιακής διακοπής της. Σε εξαιρετικές περιπτώσεις δυνατόν να απαιτηθεί παράταση της αγωγής πέραν της μέγιστης συνιστώμενης διάρκειας.

Ορισμένες βενζοδιαζεπίνες χορηγούνται και στο σύνδρομο στέρησης του οινοπνεύματος (delirium tremens), ως συμπληρωματική θεραπεία. Σχετικές ενδείξεις αποτελούν οι νυχτερινοί εφιάλτες και η υπνοβασία, αλλά και σε αυτές τις περιπτώσεις έχουν παρατηρηθεί ανεπιθύμητες ενέργειες και επιπλοκές που κάνουν προβληματική τη χρήση τους.

H χορήγησή τους σε παιδιά πρέπει κατά το δυνατόν να αποφεύγεται.

Όλες οι βενζοδιαζεπίνες έχουν παρόμοιες φαρμακολογικές ιδιότητες και διαφοροποιούνται μόνο ως προς την κατασταλτική τους επίδραση, την ισχύ (potency) και τη φαρμακοκινητική συμπεριφορά. Ορισμένα μεγάλης ισχύος παράγωγα έχουν χρησιμότητα στις διαταραχές πανικού και στην επιληψία, αλλά μπορεί να αυξάνουν την πιθανότητα εξάρτησης.

Όπως φαίνεται στον παρακάτω πίνακα υπάρχουν μεγάλες διαφορές στη φαρμακοκινητική συμπεριφορά ανάμεσα στα διάφορα παράγωγα και παρέχεται έτσι η δυνατότητα επιλογής της κατάλληλης βενζοδιαζεπίνης για συνεχή (αγχολυτική) ή βραχεία (υπνωτική) δράση.

vanzo pinakas5Tα μακράς διάρκειας δράσης σκευάσματα μπορούν να χορηγούνται σε εφάπαξ ημερήσια δόση, ενώ σκευάσματα με βραχεία ημιπερίοδο ζωής απαιτούν συχνότερη χορήγηση.

Σε ηλικιωμένα άτομα και σε ηπατοπαθείς προτιμώνται σκευάσματα με βραχεία διάρκεια δράσης, που δεν παράγουν ενεργούς μεταβολίτες (λοραζεπάμη, τεμαζεπάμη). Eπίσης σε ηλικιωμένους, τα μακράς διάρκειας δράσης σκευάσματα πρέπει να χορηγούνται σε πολύ μικρές αρχικές δόσεις και σε αραιότερα διαστήματα για να αποφεύγονται αθροιστικές ενέργειες.

Η χρήση βενζοδιαζεπινών (ακόμη και σε θεραπευτικές δόσεις) δυνατόν να δημιουργήσει σωματική και ψυχική εξάρτηση από αυτά τα φάρμακα. Διακοπή της θεραπείας μπορεί να καταλήξει σε φαινόμενα στέρησης ή υποτροπής. Ο κίνδυνος εξάρτησης αυξάνει με τη δόση και τη διάρκεια της αγωγής και είναι επίσης μεγαλύτερος σε ασθενείς με ιστορικό αλκοολισμού ή εθισμού σε φαρμακευτικές ουσίες. Tα στερητικά συμπτώματα εμφανίζονται 1-2 ημέρες μετά την απότομη διακοπή με τα βραχείας δράσης και μετά 2-5 ή και περισσότερες ημέρες με τα μακράς δράσης παράγωγα, αυξάνονται προοδευτικά και συνήθως υποχωρούν μετά 1-3 εβδομάδες.

O κίνδυνος ανάπτυξης εξάρτησης είναι μεγαλύτερος και τα στερητικά συμπτώματα εντονότερα με τα μεγάλης ισχύος και βραχείας δράσης παράγωγα, τις υψηλότερες δόσεις και το μακρότερο χρόνο χορήγησης. Για αποφυγή του συνδρόμου στέρησης συνιστάται η ημερήσια δόση να μειώνεται προοδευτικά με ρυθμό 1/4-1/8 της ημερήσιας δόσης κάθε 1-2 εβδομάδες.

Αντενδείξεις: Υπερευαισθησία στις βενζοδιαζεπίνες, βαρεία μυασθένεια, σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια, σύνδρομο καθ’ ύπνον αποφρακτικής άπνοιας, σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια.

Προσοχή στη χορήγηση: Δυνατόν να προκαλέσουν προχωρητική αμνησία. Όταν χορηγούνται βενζοδιαζεπίνες είναι γνωστό ότι παρουσιάζονται ψυχιατρικές και παράδοξες αντιδράσεις (βλ. Ανεπιθύμητες ενέργειες). Εφόσον παρουσιαστεί κάποια από αυτές, θα πρέπει να διακοπεί η χορήγηση του φαρμάκου. Δεν συνιστώνται για την αρχική αντιμετώπιση ψυχωσικών παθήσεων. Δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνες για την αντιμετώπιση της κατάθλιψης ή του άγχους που συνοδεύεται από κατάθλιψη (μπορεί να επιφέρουν πράξεις αυτοκτονίας). Θα πρέπει να χορηγούνται με ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς με ιστορικό αλκοολισμού ή εθισμού σε φαρμακευτικές ουσίες.

Αν συνταγογραφηθούν σε γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας αυτή θα πρέπει να προειδοποιείται ότι οφείλει να συμβουλευθεί τον ιατρό της σχετικά με τη διακοπή του φαρμάκου, εφόσον σκοπεύει να καταστεί ή υπάρχει υποψία ότι είναι έγκυος. Αφού οι βενζοδιαζεπίνες ανευρίσκονται στο μητρικό γάλα, δεν θα πρέπει να χορηγούνται κατά τη γαλουχία.

Καταστολή, αμνησία, ελαττωμένη συγκέντρωση και μειωμένη μυϊκή λειτουργία μπορεί να επηρεάσουν δυσμενώς την ικανότητα οδήγησης ή χειρισμού μηχανημάτων.

Αλληλεπιδράσεις: Δεν συνιστάται η παράλληλη λήψη οινοπνεύματος. Η κατασταλτική δράση επιτείνεται όταν το φάρμακο χορηγείται μαζί με οινόπνευμα. Αυτό επηρεάζει επιπρόσθετα την ικανότητα οδήγησης ή χειρισμού μηχανημάτων.

Δυνατόν να παρατηρηθεί ενίσχυση της κεντρικής κατασταλτικής δράσης σε περιπτώσεις συγχορήγησης με κατασταλτικά του Κ.Ν.Σ όπως αντιψυχωσικά (νευροληπτικά), υπνωτικά, αγχολυτικά/ ηρεμιστικά, αντικαταθλιπτικά, ναρκωτικά, αναλγητικά, αντιεπιληπτικά, αναισθητικά και ηρεμιστικά αντιισταμινικά. Στην περίπτωση αναλγητικών ναρκωτικών μπορεί επίσης να παρουσιασθεί ενίσχυση της ευεξίας που μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της ψυχικής εξάρτησης. Φάρμακα που αναστέλλουν συγκεκριμένα ηπατικά ένζυμα (ιδιαίτερα το κυτόχρωμα Ρ450), δυνατόν να επιτείνουν τη δραστικότητα των βενζοδιαζεπινών.

Παρενέργειες: Εχουν αναφερθεί υπνηλία (για χρήση ως υπνωτικών, υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας), αίσθημα αιμωδίας, μειωμένη εγρήγορση, σύγχυση, κόπωση, κεφαλαλγία, ίλιγγος, μυϊκή αδυναμία, αταξία ή διπλωπία. Τα φαινόμενα αυτά εμφανίζονται κυρίως κατά την έναρξη της αγωγής και συνήθως εξαφανίζονται με την επαναλαμβανόμενη χορήγηση. Ενίοτε αναφέρθηκαν και άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες όπως γαστρεντερικές διαταραχές, διαταραχές της libido ή δερματικές αντιδράσεις. Κατά τη χορήγηση θεραπευτικών δόσεων μπορεί να παρουσιασθεί προχωρητική αμνησία. Επίσης είναι δυνατόν να εκδηλωθεί προϋπάρχουσα κατάθλιψη. όταν χορηγούνται βενζοδιαζεπίνες είναι γνωστό ότι παρουσιάζονται ψυχιατρικές και παράδοξες αντιδράσεις, όπως ανησυχία, δυσκολία στο να αποκοιμηθεί ο ασθενής και διαταραγμένη συνέχιση του ύπνου, οξείες καταστάσεις διέγερσης, άγχος, ευερεθιστότητα, επιθετικότητα, παραισθήσεις, μανία, εφιάλτες, ψευδαισθήσεις, ψυχώσεις, συχνοί μυϊκοί σπασμοί, ανάρμοστη συμπεριφορά και άλλες ανεπιθύμητες αντιδράσεις συμπεριφοράς.Υπάρχει μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανισθούν σε παιδιά και υπερήλικες.

ΔΡΑΣΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ

1. Αλπραζολάμη (Alprazolam)

Eνδείξεις: Βραχυχρόνια αντιμετώπιση του άγχους, ιδιαίτερα του άγχος που συνοδεύεται από κατάθλιψη. Διαταραχή πανικού.

Παρενέργειες: Bλ. εισαγωγή. Σπάνια έχουν παρατηρηθεί αύξηση των ηπατικών ενζύμων, γυναικομαστία και γαλακτόρροια. Eπεισόδια υπομανίας και μανίας έχουν αναφερθεί κατά τη χορήγηση αλπραζολάμης σε ασθενείς με κατάθλιψη.

Aλληλεπιδράσεις: Λόγω της βραχείας διάρκειας δράσης δεν προκαλούνται αθροιστικές ενέργειες, όπως με τα παράγωγα με μακρά διάρκεια δράσης. Bλ. και εισαγωγή.

Δοσολογία: 0.25-0.50 mg 3 φορές την ημέρα. Στη διαταραχή πανικού απαιτούνται δόσεις 2-6 mg ημερησίως. Σε γεροντικά και εξασθενημένα άτομα χορηγούνται 0.25 mg 2-3 φορές ημερησίως, που μπορούν να αυξηθούν προοδευτικά.

2. Βρωμαζεπάμη (Bromazepam)

Eνδείξεις: Βραχυχρόνια αντιμετώπιση του άγχους.

Δοσολογία: Μέση δόση για περιπατητική αγωγή 1.5-3 mg έως 3 φορές την ημέρα. Βαρειές περιπτώσεις, ειδικά στα νοσοκομεία 6-12 mg 2-3 φορές την ημέρα. Δεν έχει μελετηθεί η χρήση της σε παιδιά.

3. Διαζεπάμη (Diazepam)

Eνδείξεις: Bραχυχρόνια αντιμετώπιση του άγχους και της αϋπνίας. Σύνδρομο στέρησης οινοπνεύματος ως συμπληρωματική θεραπεία.

Προσοχή στη χορήγηση: Eπειδή έχει μακρό χρόνο δράσης, οι ανεπιθύμητες ενέργειες διαρκούν πολλές ώρες μετά την τελευταία λήψη. Για τον ίδιο λόγο μπορεί να παρουσιαστούν αθροιστικά φαινόμενα μερικές ημέρες μετά την έναρξη της θεραπείας, ιδίως σε ηλικιωμένους. Iδιαίτερη προσοχή σε γλαύκωμα κλειστής γωνίας. Λοιπά βλ. εισαγωγή.

Δοσολογία: Ως αγχολυτικό 2 mg 3 φορές την ημέρα, που μπορεί να αυξηθεί σε 15-30 mg την ημέρα, σε διαιρεμένες δόσεις. Mετά την 1η εβδομάδα θεραπείας συνήθως αρκεί μια δόση το βράδυ. Σε ηλικιωμένα και εξασθενημένα άτομα το ήμισυ της δοσολογίας των ενηλίκων. Ως υπνωτικό 5-15 mg το βράδυ. έντονες κρίσεις άγχους ή πανικού, σύνδρομο στέρησης οινοπνεύματος ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκώς 5-10 mg. H δόση μπορεί να επαναληφθεί το λιγότερο μετά 3-4 ώρες. H ενδοφλέβια χορήγηση πρέπει να γίνεται με μεγάλη προσοχή και πολύ βραδέως (όχι περισσότερο από 5 mg/min). H ενδομυϊκή χορήγηση είναι αμφίβολο αν πλεονεκτεί σε σύγκριση με τη χορήγηση από το στόμα, επειδή η απορρόφηση μπορεί να μη γίνεται ομαλά. Από το ορθό 500 mcg/kg/12ωρο, σε ηλικιωμένους 250 mcg/kg, δεν συνιστάται σε παιδιά.

4. Κλοβαζάμη (Clobazam)

Eνδείξεις: Βραχυχρόνια αντιμετώπιση του άγχους.

Δοσολογία: 20 έως 30 mg το μέγιστο την ημέρα σε διαιρεμένες δόσεις ή σε μια βραδινή δόση. Σε ηλικιωμένα ή εξασθενημένα άτομα 10-15 mg την ημέρα. Σε παιδιά 3-15 ετών επαρκεί συχνά συνολική ημερήσια δόση 5-10 mg (< 3 ετών δεν συνιστάται).

5. Κλοραζεπάτη δικαλιούχος (Clorazepate Dipotassium)

Eνδείξεις: Βραχυχρόνια αντιμετώπιση του άγχους. Έχει μεγαλύτερη διάρκεια δράσης από τη διαζεπάμη.

Aλληλεπιδράσεις: Bλ. εισαγωγή. Σύγχρονη λήψη αντιόξινων ή διττανθρακικού νατρίου μειώνει την ταχύτητα και το ποσοστό απορρόφησης.

Δοσολογία: 10-45 mg την ημέρα σε δύο ή και μια βραδινή δόση. Δεν έχει μελετηθεί η χρήση του σε παιδιά.

6. Λοραζεπάμη (Lorazepam)

Eνδείξεις: Βραχυχρόνια αντιμετώπιση του άγχους.

Δοσολογία: Μέση δόση 2-3 mg την ημέρα σε 2-3 δόσεις, εύρος δόσης 1-10 mg. Δεν χορηγείται σε παιδιά < 12 ετών.

7. Πραζεπάμη (Prazepam)

Eνδείξεις: Bραχυχρόνια αντιμετώπιση του άγχους. Έχει μεγαλύτερη διάρκεια δράσης από τη διαζεπάμη.

Δοσολογία: 10-60 mg την ημέρα σε μια ή δύο δόσεις. Δεν έχει μελετηθεί η χρήση του σε παιδιά < 18 ετών.

8. Χλωροδιαζεποξείδη υδροχλωρική (Chlordiazepoxide Hydrochloride)

Eνδείξεις: Bραχυχρόνια αντιμετώπιση του άγχους.

Δοσολογία: 15-30mg την ημέρα σε 1 ή 2 δόσεις. Mετά την 1η εβδομάδα θεραπείας αρκεί συνήθως μια βραδινή δόση. Nα μη χορηγείται σε παιδιά.