ΨΩΡΙΑΣΗ ΚΑΙ ΤΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

H θεραπεία της ψωρίασης μπορεί να είναι τοπική ή συστηματική (χορήγηση από το στόμα).

Η τοπική θεραπεία είναι κατά κανόνα κατάλληλη για περιορισμένο αριθμό πλακών. Οι εντοπισμένες θεραπείες, όπως είναι το laser eximer ή άλλες μορφές έντονου παλμικού φωτός μπορεί να αρμόζουν για την αντιμετώπιση λίγων πλακών.

Η φωτοθεραπεία παραμένει πολύ δαπανηρή για την περίπτωση εκτεταμένης ψωρίασης.

Η κυκλοσπορίνη αρχίζει να δρα ταχύτατα αλλά συνήθως δεν ενδείκνυται για θεραπεία συντήρησης. Η μεθοτρεξάτη παραμένει ο συστηματικός παράγοντας με τον οποίο συγκρίνονται οι άλλοι. Τα βιολογικά φάρμακα είναι δυνατόν να επιφέρουν εξαιρετικά αποτελέσματα με μικρό κόστος. Οι κυκλικά χορηγούμενοι θεραπευτικοί παράγοντες που προκαλούν διαφορετικές ανεπιθύμητες ενέργειες αποτελούν μια ελκυστική προσέγγιση. Η συνδυαστική θεραπεία μπορεί να μειώσει την τοξικότητα και την ανάπτυξη εξουδετερωτικών αντισωμάτων έναντι παραγόντων όπως είναι το infliximab.

Τοπική θεραπεία με κορτικοστεροειδή

Η τοπική εφαρμογή κορτικοστεροειδών σε μορφή κρέμας, αλοιφής, πλύματος (lotion), αφρών και εκνεφωμάτων αποτελεί τη συχνότερη θεραπευτική προσέγγιση της ψωρίασης. Τα στεροειδή της τάξης I είναι κατάλληλα για θεραπεία διάρκειας 2 εβδομάδων στις περισσότερες περιοχές του σώματος. Η θεραπεία μπορεί να συνεχιστεί με κατά ώσεις εφαρμογές την περίοδο του Σαββατοκύριακου, έτσι ώστε να περιοριστούν οι τοπικές παρενέργειες.

Για το τριχωτό της κεφαλής προτιμώνται από τους λευκούς ασθενείς τα κορτικοστεροειδή σε βάση προπυλενικής γλυκόλης, πηκτής, αφρού και εκνεφωμάτων. Για τις παρατριμματικές περιοχές και την περιοχή του προσώπου ενδείκνυται η εφαρμογή στεροειδικών κρεμών χαμηλής ή μέσης ισχύος.

Για να αυξηθεί η δραστικότητα των τοπικών κορτικοστεροειδών σε περιοχές με παχύ υπερκερατωσικό λέπι, θα πρέπει η περιοχή πριν από την εφαρμογή να ενυδατώνεται με εμβροχή και να καλύπτεται στεγανά με επίθεμα από μεμβράνη πολυαιθυλενίου (Saran Wrap) ή με φόρμα σάουνας. Δυστυχώς, παρατηρείται ταχεία υποτροπή της πάθησης όταν διακόπτεται η κορτιζονοθεραπεία.

Στις ανεπιθύμητες ενέργειες συγκαταλέγονται η επιδερμιδική ατροφία, η ακμή εκ στεροειδών, η ιδρώα και το πυόδερμα.

Οι ενδοβλαβικές εγχύσεις τριαμσινολόνης βοηθούν στην περίπτωση επίμονων πλακών. Το διάλυμα του ακετονιδίου της τριαμσινολόνης (Kenalog) 10 mg/ml μπορεί να αραιωθεί με φυσιολογικό ορό μέχρι να επιτευχθεί συγκέντρωση 2.5 έως 5 mg/ml.

Ικανοποιητικά αποτελέσματα επιτυγχάνονται επίσης κατά τη θεραπεία των ψωριασικών ονύχων, με την έγχυση τριαμσινολόνης στη μήτρα και στις πλάγιες ονυχιαίες πτυχές. Ο νευρικός αποκλεισμός του δακτύλου πριν από την έγχυση εξασφαλίζει αναισθησία στην περιοχή. Οι εγχύσεις πραγματοποιούνται μία φορά το μήνα μέχρι να ευοδωθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα.

Πίσσες

Η ακατέργαστη λιθανθρακόπισσα και τα εκχυλίσματα πίσσας, όπως είναι το υδατικό διάλυμα καθαρισμού carbonis μπορούν να αναμιχθούν με παράγοντες για τοπική χρήση. Τα ελαιώδη λουτρά και τα σαμπουάν πίσσας διατίθενται άμεσα στο εμπόριο. Το έλαιο του πεύκου ή η πίσσα της σημύδας σε συγκεντρώσεις 5% έως 10% μπορούν επίσης να ενσωματωθούν σε βάση αλοιφής. Η οσμή όλων των ειδών πίσσας είναι δυσάρεστη.

Ανθραλίνη

Η ανθραλίνη είναι αποτελεσματική, αλλά είναι ερεθιστική και βάφει το δέρμα, τα ρούχα και τα κλινοσκεπάσματα. Για να αποφευχθούν οι δυσάρεστες αυτές εκδηλώσεις, συνιστάται η θεραπεία βραχείας επαφής με ανθραλίνη (SCAT), κατά την οποία η ανθραλίνη ξεπλένεται μετά από 15 έως 30 λεπτά. Σε πιο θερμά κλίματα, η SCAT πραγματοποιείται σε εξωτερικό χώρο για να κρατηθεί όλη αυτή η ενοχλητική διαδικασία εκτός σπιτιού. Η ανθραλίνη ασκεί άμεση δράση τόσο στα κερατινοκύτταρα, όσο και στα λευκοκύτταρα μέσω καταστολής της δημιουργίας υπεροξειδίου των ουδετεροφίλων και την αναστολή των προερχόμενων από τα μονοκύτ¬ταρα IL-6, IL-8 και TNF-a.

Ταζαροιένη

Η ταζαροτένη είναι ένα ρετινοειδές ειδικό για τον υποδοχέα του ρετινοϊκού οξέος που δεν μπορεί να ισομεριστεί. Φαίνεται ότι δρα στην ψωρίαση τροποποιώντας τη διαφοροποίηση και τον πολλαπλασιασμό των κερατινοκυττάρων, καθώς επίσης και καταστέλλοντας τη φλεγμονή. Ο συνδυασμός της με τοπικά στεροειδή και η κατά ώσεις θεραπεία που γίνεται τα Σαββατοκύριακα μπορούν να μειώσουν τον ερεθισμό.

Καλσιποιριένη

Η βιταμίνη D3 επιδρά μερικώς στη διαφοροποίηση των κερατινοκυττάρων μέσω της ρύθμισης της επιδερμιδικής ευαισθησίας στο ασβέστιο, Η θεραπεία με το ανάλογο της βιταμίνη D καλσιποτριένη (Dovonex) που διατίθεται με τη μορφή αλοιφής, κρέμας ή διαλύματος, έχει αποδειχτεί πολύ αποτελεσματική στην αντιμετώπιση της κατά πλάκας ψωρίασης, καθώς και της ψωρίασης του τριχωτού της κεφαλής. Ο συνδυασμός καλσιποτριένης και στεροειδών υψηλής ισχύος εξασφαλίζει μεγαλύτερα ποσοστά ανταπόκρισης και λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Η καλσιποτριένη είναι ασταθής παρουσία πολλών άλλων τοπικών παραγόντων και αποδομείται όταν εκτίθεται σε υπεριώδη ακτινοβολία UV. Στους ενήλικες δεν απαιτείται έλεγχος των επιπέδων ασβεστίου του ορού.

Μακρολακιάμες

Οι τοπικές μακρολακτάμες, όπως είναι η τακρολίμη και η πιμεκρολίμη είναι ιδιαίτερα χρήσιμες για την περίπτωση λεπτών βλαβών που εντοπίζονται σε περιοχές επιρρεπείς για την ανάπτυξη ατροφίας ή ακμής εκ στεροειδών. Το αίσθημα καύσου που συνοδεύει την εφαρμογή των παραγόντων αυτών μπορεί να προκαλέσει δυσφορία στον ασθενή αλλά μπορεί να προληφθεί αν προηγηθεί θεραπεία με κάποιο κορτικοοτεροειδές και αν εφαρμόζονται σε στεγνό δέρμα αντί για μετά το λουτρό.

Σαλικυλικό οξύ

Το σαλικυλικό οξύ χρησιμοποιείται ως κερατολυτικός παράγοντας που περιέχεται σε σαμπουάν, κρέμες και πηκτές. Μπορεί να ενισχύσει την απορρόφηση άλλων τοπικών παραγόντων. Η εκτεταμένη εφαρμογή είναι δυνατόν να οδηγήσει σε τοξικότητα από σαλικυλικά που εκδηλώνεται με εμβοές, οξεία σύγχυση και επίμονη υπογλυκαιμία, ειδικά σε ασθενείς με διαβήτη και σε άτομα με διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας.

Υπεριώδης ακιινοβολία

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων το ηλιακό φως βελτιώνει την ψωρίαση. Ωστόσο, το έγκαυμα που υφίσταται το δέρμα μπορεί να προκαλέσει φαινόμενο Koebner και έξαρση της νόσου. Η τεχνητή ακτινοβολία UVB παράγεται από λάμπες φθορισμού σε φάσματα ευρείας ή στενής δέσμης. Το βέλτιστο αποτέλεσμα επιτυγχάνεται με τις ελάχιστες ερυθηματογόνες δόσεις (MED). Αν και οι υποερυθηματογόνες δόσεις μπορεί να είναι αποτελεσματικές, η ανταπόκριση είναι περισσότερο βραδεία σε σχέση με τα ερυθηματογόνα σχήματα.

Καθώς δεν είναι εύκολο να προβλεφθεί η αντίδραση του δέρματος στην ΜΕD,θα ήταν χρήσιμες οι δοκιμαστικές εκθέσεις, έτσι ώστε να καθοριστεί η κατάλληλη δοσολογία. Η θεραπεία οδηγεί σε μια αντίδραση υπέρχρωσης και η δόση θα πρέπει να αυξάνεται για να διατηρείται η αποτελεσματικότητα. Η UVB φωτοθεραπεία που διενεργείται ως συντήρηση μετά από την αποδρομή των βλαβών, βοηθά στο να επέλθει ύφεση μακράς διάρκειας και δικαιολογείται για πολλούς ασθενείς.

Κατά τη χρήση λάμπας μονοχρωματικού φωτός έχει αποδειχτεί ότι μήκη κύματος 254, 280 και 290 nm δεν είναι αποτελεσματικά. Η ίαση επέρχεται σε μήκη κύματος 296, 300, 304 και 313 nm. Έχει διαπιστωθεί, ότι η UVB στενής δέσμης (αιχμή εκπομπής γύρω στα 311 nm) είναι δραστικό¬τερη όσον αφορά στην αντιμετώπιση της ψωρίασης από ότι η UVB ευρείας δέσμης. Δεν απαιτούνται ερυθηματογόνες δόσεις για να επιτευχθεί ανταπόκριση. Τα ποσοστά ανταπόκρισης είναι μεγαλύτερα από 70% και πλησιάζουν εκείνα που επιτυγχάνονται με τη θεραπεία PUVA.

Τεχνική Goeckerman

Η τεχνική Goeekerman παραμένει μια αποτελεσματική και οικονομική θεραπευτική μέθοδος. Στην πιο σύγχρονη μορφή της εφαρμόζεται στο δέρμα παρασκεύασμα πίσσας 2% έως 5% και γίνεται λουτρό πίσσας τουλάχιστον μια φορά την ημέρα. Η περίσσεια της πίσσας αφαιρείται με ορυκτέλαιο ή φυτικό έλαιο και ο ασθενής υποβάλλεται σε UV φωτοθεραπεία. Στα κέντρα ημερήσιας φροντίδας των ασθενών με ψωρίαση, οι βλάβες αποδράμουν σε 18 ημέρες κατά μέσο όρο και το 75% των ατόμων παραμένει ελεύθερο νόσου για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η προσθήκη ενός τοπικού κορτικοστεροειδούς στο σχήμα Goeckerman οδηγεί σε βράχυνση του χρόνου που απαιτείται για να επέλθει η ίαση. Είναι δυνατόν να αναπτυχθούν φωτοτοξικές αντιδράσεις ως αποτέλεσμα της παραγώμενης UVA από τις λάμπες που εκπέμπουν κυρίως UVB.

Τεχνική Ingram

Η Τεχνική Ingram συνίσταται στο καθημερινό λουτρό σε διάλυμα λιθανθρακόπισσας, όπως είναι αυτό που προκύπτει από τη διάλυση 120 ml υγρού καθαριστικού carbonis σε 80 L ζεστού νερού. Ακολουθεί καθημερινή έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία UV που κάθε φορά αυξάνεται σε διάρκεια. Στη συνέχεια κάθε ψωριασική πλάκα επαλείφεται με ένα φύραμα ανθραλίνης, κατόπιν πασπαλίζεται με πούδρα τάλκης και εφαρμόζονται επίδεσμοι από ελαστικό ύφασμα. Στις σύγχρονες παραλλαγές της τεχνικής εφαρμόζεται το SCAT.

Θεραπεία PUVA

Η εκπομπή μακρού μήκους κύματος ακτινοβολίας UV(UVA) υψηλής εντάσεως που διενεργείται 2 ώρες μετά από τη λήψη 8-μεθοξυψωραλενίου (Oxsoralen-Ultra) και γίνεται 2 φορές την εβδομάδα, είναι εξαιρετικά αποτελεσματική, ακόμη και στην περίπτωση σοβαρής ψωρίασης. Οι βλάβες υποχωρούν στην πλειονότητα των ασθενών μετά από 20 έως 25 συνεδρίες αλλά απαιτείται θεραπεία συντήρησης.

Αν και η θεραπεία PUVA είναι εξαιρετικά αποτελεσματική, σε ασθενείς στους οποίους έχει προσβληθεί ποσοστό μικρότερο από 50% της επιφάνειας του δέρματος τους, η UVB μπορεί να είναι εξίσου δραστική. Τα λουτρά PUVA σε φύλλα πολυαιθυλενίου αποτελούν μια άλλη θεραπευτική προσέγγιση αντί για το συνδυασμό ψωραλενίου από το στόμα και UVA. Η ασθενής εμβαπτίζεται σε διάλυμα ψωραλενίου που περιέχεται σε πλαστικά φύλλα, τα οποία προσαρμόζονται στο σώμα του ασθενούς.

Το ψωραλένιο που λαμβάνεται από το στόμα μπορεί να προκαλέσει καταρράκτη γι’ αυτό θα πρέπει να χρησιμοποιούνται προστατευτικά γυαλιά. Η θεραπεία PUVA αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του δέρματος, συμπεριλαμβανομένου του ακανθοκυτταρικού καρκίνου και του μελανώματος. Η έκθεση σε αρσενικό αποτελεί έναν περισσότερο σημαντικό συμπαράγοντα σε σχέση με την προηγούμενη έκθεση στην μεθοτρεξάτη, τη UVB, ή την ταυτόχρονη χρήση τοπικής πίσσας. Οι άντρες που υποβάλλονται σε θεραπεία χωρίς προστασία των γεννητικών τους οργάνων βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης ακανθοκυτταρικού καρκίνου στο πέος και στο όσχεο. Αν και ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου είναι δοσοεξαρτώμενος, δεν υπάρχει απόλυτη κατώτερη δόση αθροιστικής έκθεσης στην PUVA, πάνω από την οποία μπορεί να προβλεφθεί η καρκινογένεση.

Υπερθερμία

Η τοπική υπερθερμία μπορεί να επιφέρει αποδρομή των ψωριασικών πλακών αλλά η υποτροπή είναι συνήθως ταχεία. Η υπερθερμία με μικροκύματα είναι δυνατόν να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές, όπως για παράδειγμα άλγος πάνω από οστικές προεξοχές και ιστική βλάβη.

Θεραπεία με στεγανή περίδεση

Η στεγανή περίδεση με χειρουργική ταινία ή επιθέματα μπορεί να είναι αποτελεσματική ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με τοπικά φάρμακα.