Δοθιήνωση: Αιτία και θεραπεία

aposthma thylakitidaΟ δοθιήνας (καλόγερος) αντιπροσωπεύει μία εν τω βάθει αναπτυσσόμενη θυλακίτιδα. Εμφανίζεται ως ένα σκληρό, ερυθρό και επώδυνο οζίδιο, το οποίο σταδιακά μεγαλώνει, αποκτά χαρακτηριστικά φλύκταινας στην κορυφή και τελικά ρήγνυται, οπότε εξέρχεται πύο μαζί με το νεκρωτικό πυρήνα. Τότε τα συμπτώματα υποχωρούν και συχνά αφήνουν ουλή.

Ο δοθιήνας είναι ένα οξέως εμφανιζόμενο, ευαίσθητο, περιγεγραμμένο περιθυλακικό σταφυλοκοκκικό απόστημα στρογγυλού σχήματος, το οποίο υφίσταται τελικά κεντρική διαπύηση (φωτογραφία).

Από την άλλη μεριά, ο ψευδάνθρακας συνίσταται σε δύο κυρίως ή περισσότερους δοθιήνες, με ξεχωριστές οροφές.

Οι βλάβες εμφανίζονται αρχικά στους τριχικούς θύλακες και συχνά εξακολουθούν να παρουσιάζονται για ένα μεγάλο χρονικό διάστημα μέσω αυτοενοφθαλμισμού.

Mερικές βλάβες εξαφανίζονται προτού ραγούν αλλά η πλειονότητα αυτών υφίσταται κεντρική νέκρωση και ρήγνυται δια μέσου του δέρματος, απελευθερώνοντας πυώδες νεκρωτικό υλικό. 0 αυχένας, η μασχαλιαία χώρα και οι γλουτοί αποτελούν εκλεκτικές θέσεις εντόπισης αλλά οι δοθιήνες είναι δυνατόν να εμφανιστούν οπουδήποτε.

Η ακεραιότητα της επιφάνειας του δέρματος μπορεί να διαταραχθεί από ερεθισμό, πίεση, τριβή, υπεριδρωσία, δερματίτιδα, δερματοφυτία, ή ξύρισμα μεταξύ άλλων παραγόντων.

Η τοπική βλάβη του φραγμού προδιαθέτει στην ανάπτυξη λοίμωξης παρέχοντας μια πύλη εισόδου για τον πανταχού παρόντα χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο.

Η κεντρική αιτία είναι είτε η μόλυνση, είτε ο αυτοενοφθαλμισμός από μια περιοχή αποικισμού, που βρίσκεται συνήθως στη ρίνα ή τη βουβωνική χώρα.

Συμπτώματα

Ο δοθιήνας αρχικά εμφανίζεται σαν μια σκληρή, μαλακή κατά την υφή ερυθρή μάζα γύρω από τον τριχικό θύλακα σε έντριχο δέρμα, που μεγεθύνεται και μετατρέπεται σε επώδυνη – κλυδάζουσα μάζα (συλλογή πύου) σε μερικές ημέρες.

Η ρήξη του δοθιήνα και η αποβολή πύου, οδηγεί σε σημαντική μείωση του άλγους. Ακολουθεί νέκρωση και απο  βολή ενός νεκρωτικού πυρήνα, εγκαταλείποντας μία μελαγχρωματική κηλίδα καθώς επουλώνεται, οδηγώντας τελικά σε μόνιμη ουλή.

Η διάρκεια αυτής της διαδικασίας ποικίλλει, και η νέκρωση μπορεί να εμφανιστεί σε 2 ημέρες, ή μετά από 2-3 εβδομάδες. Οι πιο μεγάλες και οξέως εμφανιζόμενες βλάβες είναι πιο επίμονες. Συνήθως δεν εμφανίζεται μόνο μία βλάβη, ενώ η εμφάνιση πολλαπλών βλαβών για μεγάλο χρονικό διάστημα αποτελεί το κύριο πρόβλημα.

Πιθανόν να συνυπάρχει πυρετός και γενική συμπτωματολογία. Η σηψαιμία είναι συχνή σε άτομα με πολύ κακή θρέψη. Οι πιο συνηθισμένες εντοπίσεις των δοθιήνων είναι το πρόσωπο, ο τράχηλος, η μασχάλη, οι γλουτοί, οι μηροί και το περίνεο. Βλάβες στη μύτη ή τον έξω ακουστικό πόρο είναι πολύ επώδυνες.

Συγκεκριμένες συστηματικές διαταραχές είναι δυνατόν να προδιαθέσουν στην ανάπτυξη δοθιήνωσης: ο αλκοολισμός, η πλημμελής θρέψη, οι δυσκρασίες του αίματος, οι διαταραχές της λειτουργίας των ουδετεροφίλων, η ιατρογενής ή άλλου είδους ανοσοκαταστολή, στην οποία συμπεριλαμβάνεται και το AIDS, και ο σακχαρώδης διαβήτης.

Οι ασθενείς με αρκετές από αυτές τις παθήσεις, καθώς επίσης και εκείνοι, οι οποίοι υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση ή βρίσκονται υπό θεραπεία με ισοτρετινοΐνη ή ετρετινάτη είναι συχνά ρινικοί φορείς του S. aureus.

Επιπλέον, η ατοπική δερματίτιδα προδιαθέτει στην ανάπτυξη κατάστασης αποικισμού από τον S. aureus. Το γεγονός αυτό βοηθά στην ερμηνεία των παρατηρούμενων αυξήσεων της επίπτωσης των λοιμώξεων στην περίπτωση των παθήσεων αυτών.

aposthma stafylokokosΕνδονοσοκομειακή Δοθιήνωση

Επιδημίες σταφυλοκοκκικών λοιμώξεων παρουσιάζονται στα νοσοκομεία (στη διπλανή φωτογραφία φαίνονται σταφυλοκοκκικά αποστήματα)

Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρείται συχνά ισχυρή αντοχή στους αντιμικροβιακούς παράγοντες.

Οι προσπάθειες να τεθούν υπό έλεγχο οι επιδημίες αυτές επικεντρώνονται στο σχολαστικό πλύσιμο των άκρων χειρών. Στους βρεφικούς θαλάμους, μπορεί να επιτευχθεί μείωση του νεογνικού εποικισμού και των λοιμώξεων με S. aureus και στρεπτόκοκκους που δεν ανήκουν στην ομάδα Α χρησιμοποιώντας διάλυμα χλωρεξιδίνης 4% για την περιποίηση του δέρματος και του ομφάλιου λώρου.

Ιστοπαθολογικά ανευρίσκονται εν τω βάθει αποστήματα τόσο με λεμφοκύτταρα, όσο και με ουδετερόφιλα και σε μακροχρόνιες περιπτώσεις, πλασματοκύτταρα, καθώς επίσης και γιγαντοκύτταρα τύπου ξένου σώματος.

Θεραπεία

Η εφαρμογή θερμών επιθεμάτων και η συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών μπορεί να αναστείλει την εξέλιξη την αρχόμενων δοθιήνων.

Θα πρέπει να λαμβάνονται από το στόμα μια πενικιλλίνη ανθεκτική στην πενικιλλινάση ή μια κεφαλοσπορίνη πρώτης γενιάς σε δόση 1 έως 2 g την ημέρα ανάλογα με τη σοβαρότητα της κατάστασης. Μερικές νεώτερες κεφαλοσπορίνες ευρύτερου φάσματος επιτυγχάνουν επίσης άριστη σταφυλοκοκκική κάλυψη.

Υπάρχουν, όπως προαναφέρθηκε, στελέχη ανθεκτικά στη μεθισιλλίνη, ακόμη και στη βανκομυκίνη. Στις περιπτώσεις σταφυλοκοκκικών λοιμώξεων, οι οποίες δεν ανταποκρίνονται στα συνήθη θεραπευτικά μέτρα, θα πρέπει να θεωρείται πιθανή η παρου¬σία ανθεκτικών στα αντιβιοτικά στελεχών και να γίνεται προσδιορισμός της ευαισθησίας τους. Η καθημερινή εφαρμογή Bactroban στους πρόσθιους ρώθωνες επί 5 ημέρες είναι δυνατόν να βοηθήσει στην πρόληψη των υποτροπών.

Στις αρχόμενες βλάβες που χαρακτηρίζονται από οξεία φλεγμονή, θα πρέπει να αποφεύγεται αυστηρά η διάνοιξη και να εφαρμόζονται ζεστά υγρά επιθέματα.

Όταν ο δοθιήνας καταστεί εντοπισμένος και εμφανίσει σαφή κλυδασμό, ενδείκνυται η διάνοιξη και η παροχέτευση του. Στο εσωτερικό της κοιλότητας που προκύπτει θα πρέπει να τοποθετείται βαζελινούχος γάζα ή γάζα εμποτισμένη με ιωδοφόρμιο.

Στους δοθιήνες που εντοπίζονται στον έξω ακουστικό πόρο, το άνω χείλος και τη ρίνα η διάνοιξη και η παροχέτευση πραγματοποιούνται γενικά μόνο όταν αποτύχει η αντιβιοτική αγωγή. Στις τελευταίες αυτές περιπτώσεις, συνιστάται η εφαρμογή αντιβιοτικής αλοιφής (Bactroban) και η συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών. Επιτρέπεται ελεύθερα η εφαρ¬μογή θερμών κομπρέσων με φυσιολογικό ορό.

Χρόνια δοθιήνωση

Παρά τη θεραπεία, μερικοί δοθιήνες αναμένεται να υποτροπιάσουν. Η διάρκεια και ο κύκλος της νόσου διαφέρει. Κάποιοι ασθενείς μπορεί να έχουν την εμπειρία ενός μόνο επεισοδίου σε αντίθεση με άλλους που παρουσιάζουν υποτροπιάζουσα δοθιήνωση για μήνες ή ακόμα και χρόνια. Γενικότερα, υποτροπιάζουσα δοθιήνωση ορίζεται η έως τρεις ή περισσότερες επανεμφανίσεις εντός δωδεκαμήνου.

Συνήθως δεν υπάρχει κάποια υποκείμενη νόσος που να προδιαθέτει στην κατάσταση αυτή. Ο αυτοενοφθαλμισμός μάλλον καθώς και η ενδοοικογενειακή διασπορά μεταξύ των ατόμων που το δέρμα τους αποικίζεται από σταφυλόκοκκο θεωρούνται υπεύθυνα.

Ένας από τους πιο σημαντικούς παράγοντες πρόληψης της κατάστασης αυτής είναι η αποφυγή του αυτοενοφθαλμισμού. Θα πρέπει να δοθεί έμφαση στο γεγονός ότι η κατάσταση αποικισμού της ρινός προδιαθέτει στην ανάπτυξη χρόνιας δοθιήνωσης.

Η επιφάνεια του δέρματος στην πε¬ριοχή εμφάνισης του δοθιήνα μπορεί να αποτελεί πηγή αποικισμού, ειδικά αν υπάρχουν λύσεις της συνέχειας του δέρματος, εκδορές ή εκζεματικές αλλοιώσεις. Επιπλέον, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο κίνδυνος μόλυνσης από την περιπρωκτική και τις παρατριμματικές περιοχές.

Τα συνήθη προληπτικά μέτρα που θα πρέπει να λαμβάνονται στην προσπάθεια να διακοπεί ο κύκλος της υποτροπιάζουσας δοθιήνωσης συνίστανται: στην καθημερινή χρήση χλωρεξιδίνης ως καθαριστικού του δέρματος, ιδιαίτερα στην περιοχή της μασχάλης, της βουβωνικής και της περιπρωκτικής χώρας, στο καθημερινό πλύσιμο των κλινοσκεπασμάτων και των ρούχων αρχικά, καθώς επίσης και στο συχνό πλύσιμο των άκρων χειρών.

Επιπλέον, η εφαρμογή αλοιφής Bactroban δύο φορές ημερησίως στους πρόσθιους ρώθωνες των ασθενών και των μελών της οικογένειας κάθε τέταρτη εβδομάδα, έχει ανευρεθεί ευεργετική. Η χορήγηση ριφαμπικίνης σε δόση 600 mg την ημέρα σε συνδυασμό με δικλοξακιλλίνη για MSSA ή τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη για MRSA επί 10 ημέρες ή χαμηλής δόσης (150 mg την ημέρα) κλινταμυκίνης για διάστημα 3 μηνών αποτελεί μια άλλη θεραπευτική επιλογή, αποτελεσματική στην εξάλειψη του αποικισμού της ρινός.

Η χρήση αλοιφής Bactroban στο εσωτερικό των ρωθώνων δύο φορές ημερησίως κατά τη διάρκεια θεραπείας με ισοτρετινοΐνη αναχαιτίζει ή μειώνει αισθητά τον κίνδυνο αποικισμού της μύτης με S. aureus και κατ’ επέκταση των σταφυλοκοκκικών λοιμώξεων.

Τα αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται στην υποτροπιάζουσα δοθιήνωση είναι:

Α. Από του στόματος θεραπεία

  • 1. Κλινδαμυκίνη: 300-600 mg/6-8 ώρες. ΠΑΙΔΙΑ: 2-8 mg/kg/6-8 ώρες
  • 2. Δοξυκυκλίνη: 100 mg/12 ώρες
  • 3. Μινοκυκλίνη: 100mg/12 ώρες
  • 4. Φουσιδικό οξύ: 500mg 2-3 φορές/ημερησίως (συνήθως με Ριφαμπικίνη: 300mg/12ώρες)

Β. Ενδοφλέβια Θεραπεία

  • 1. Βανκομυκίνη: 2-3 gr/ημερ./6-12 ώρες
  • 2. Λινεζολίδη: 600 mg/12 ώρες (αντίστοιχη per os δόση)
  • 3. Δαπτομυκίνη: 4 mg/kg/24 ώρες