Voltaren – οδηγίες: Χρήση, δοσολογία και ενδείξεις

1.  ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΙΟΝΤΟΣ:

Voltaren®

2.  ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ σε δραστικά συστατικά:

  • Δισκία εντεροδιαλυτά επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο (ή γαστροανθεκτικά) που περιέχουν 25 mg ή 50 mg νατριούχου δικλοφαινάκης
  • Δισκία επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο βραδείας αποδέσμευσης (Retard) που περιέχουν 75 mg ή 100 mg νατριούχου δικλοφαινάκης
  • Υπόθετα που περιέχουν 50 mg ή 100 mg νατριούχου δικλοφαινάκης
  • Δισκία για διασπορά που περιέχουν 50 mg νατριούχου δικλοφαινάκης
  • Ενέσιμο διάλυμα που περιέχει 75 mg νατριούχου δικλοφαινάκης σε 3 ml φύσιγγας

Το δραστικό συστατικό των ως άνω μορφών του Voltaren είναι sodium-[o[(2.6-dichlorophenyl)-amino]-phenyl]-acetate (=diclofenac sodium).

Για τη δραστική ουσία δικλοφαινάκη μπορείτε να δείτε εδώ.

Για τα έκδοχα βλ. παράγραφο 6.1 Λίστα των εκδόχων.

3.           ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ :

  • Χάπια εντεροδιαλυτά επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο ή γαστροανθεκτικά.
  • Χάπια επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο βραδείας αποδέσμευσης (Retard)
  • Υπόθετα
  • Χάπια για διασπορά
  • Ενέσιμο διάλυμα

4.           ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ:

4.1.        Θεραπευτικές Ενδείξεις

  • Χρόνιες φλεγμονώδεις αρθροπάθειες (ρευματοειδής αρθρίτις, αγκυλωτική σπονδυλαρθρίτις, ψωριασική αρθρίτις κλπ)
  • Εκφυλιστικές αρθροπάθειες των περιφερικών αρθρώσεων και της σπονδυλικής στήλης
  • Αρθρίτιδες εξ εναποθέσεως κρυστάλλων (ουρικού μονονατρίου, πυροφωσφορικού ασβεστίου, φωσφορικού ασβεστίου, οξαλικού ασβεστίου)
  • Επώδυνα εξωαρθρικά μυοσκελετικά σύνδρομα (περιαρθρίτις, τενοντίτις, τραυματικές κακώσεις)
  • Πρωτοπαθής δυσμηνόρροια
  • Κρίσεις ημικρανίας
  • Κολικός ουρητήρων
  • Μετεγχειρητικός πόνος (ενδονοσοκομειακή χορήγηση)

4.2. Δοσολογία και τρόπος χορήγησης

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες μπορούν να ελαχιστοποιηθούν χρησιμοποιώντας την κατώτατη αποτελεσματική δόση για την πλέον μικρή διάρκεια θεραπείας που απαιτείται για τον έλεγχο των συμπτωμάτων (βλέπε παράγραφο 4.4)

Τα εντεροδιαλυτά επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία (ή γαστροανθεκτικά) πρέπει να καταπίνονται ολόκληρα με λίγο υγρό κατά προτίμηση πριν τα γεύματα και δεν πρέπει να τεμαχίζονται ή να μασώνται.

Η δοσολογία εξατομικεύεται και εξαρτάται από την πάθηση, την κατάσταση και την ανταπόκριση του ασθενούς. Η συνήθης δόση έναρξης της θεραπείας είναι 75 έως 150mg ημερησίως σε διαιρεμένες δόσεις. Η χρόνια χορήγηση συντηρήσεως είναι 50 έως 100mg ημερησίως σε διαιρεμένες δόσεις και η διάρκεια της καθορίζεται από τον θεράποντα ιατρό κατά την ανταπόκριση του ασθενούς. Για την αντιμετώπιση οξειών καταστάσεων, που απαιτούν βραχυχρόνια θεραπεία προτιμώνται φαρμακοτεχνικές μορφές ταχείας απορρόφησης.

Για την αντιμετώπιση των κρίσεων ημικρανίας χορηγούνται υπόθετα με δόση 100 mg με τα πρώτα σημεία μιας επερχόμενης κρίσης. Επιπρόσθετα μπορούν να δοθούν άλλα 50 mg την ίδια ημέρα εάν χρειασθεί. Να μην γίνεται υπέρβαση της μέγιστης συνολικής ημερήσιας δόσης των 150 mg.

Για σοβαρές κρίσεις ημικρανίας χορηγείται η ενέσιμη μορφή ενδομυϊκά με αρχική χορήγηση 75 mg χορηγούμενα το συντομότερο δυνατό, ακολουθούμενα από υπόθετα την ίδια μέρα αν χρειασθεί. Να μην γίνεται υπέρβαση της μέγιστης συνολικής ημερήσιας δόσης των 150 mg.

Για τον κολικό του ουρητήρα συνιστάται η χρήση των ενεσίμων μορφών ενδομυϊκά σε δόσεις έως 150 mg. Η διάρκεια χρήσεως των ενέσεων δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 2 ημέρες.

Ειδικά για το μετεγχειρητικό πόνο χορηγείται η ενέσιμη μορφή με ενδοφλέβια στάγδην έγχυση σε δόση 75 mg (αραιωμένη σύμφωνα με τις οδηγίες που ακολουθούν) σε διάρκεια 1-2 ωρών μόνον ενδονοσοκομειακά. Να μην γίνεται υπέρβαση της μέγιστης συνολικής ημερήσιας δόσης των 150 mg και της μέγιστης διάρκειας χορήγησης των 2 ημερών. Σε αυτή την περίπτωση δεν πρέπει να χορηγείται ως ταχεία ενδοφλέβια χορήγηση (bolus injection).

Στους ηλικιωμένους, τους νεφροπαθείς, τους καρδιοπαθείς και τους ηπατοπαθείς συνιστάται η έναρξη της θεραπείας με τις μικρότερες δόσεις και η συνέχιση με την μικρότερη αποτελεσματική δόση.

Δεν συνιστάται η χρήση του Voltaren σε παιδιά.

Οδηγίες αραίωσης ενεσίμου για ενδοφλέβια στάγδην έγχυση

Αμέσως πριν από την έναρξη της ενδοφλέβιας έγχυσης μία φύσιγγα πρέπει να αραιωθεί σε 100-250ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9% ή διαλύματος γλυκόζης 5%-και τα δύο διαλύματα πρέπει να ρυθμισθούν με διάλυμα διττανθρακικού νατρίου (0,5 ml 8,4% ή 1 ml 4,2%) λαμβανομένου από περιέκτη που ανοίχθηκε πρόσφατα. Μόνο διαυγή διαλύματα πρέπει να χρησιμοποιούνται.

4.3.        Αντενδείξεις

  • Γνωστή υπερευαισθησία στη δικλοφαινάκη, το sodium metabisulfite (μόνο για το ενέσιμο διάλυμα) ή σε οποιοδήποτε από τα έκδοχα
  • Ενεργό γαστρικό ή εντερικό έλκος, αιμορραγία ή διάτρηση
  • Ιστορικό γαστρεντερικής αιμορραγίας ή διάτρησης, που σχετίζεται με προηγούμενη θεραπεία με ΜΣΑΦ. Ενεργό γαστρικό έλκος ή ιστορικό υποτροπιάζοντος γαστρικού έλκους/αιμορραγίας (δύο ή περισσότερα διακριτά επεισόδια αποδεδειγμένου έλκους ή αιμορραγίας)
  • Τελευταίο τρίμηνο της εγκυμοσύνης (βλ 4.6)
  • Σοβαρή νεφρική, ηπατική ή καρδιακή ανεπάρκεια (βλ. 4.4 )
  • Όπως και με άλλα μη στεροειδή αντι-φλεγμονώδη φάρμακα, το Voltaren αντενδείκνυται σε ασθενείς στους οποίους οι κρίσεις άσθματος, αγγειοοιδήματος, κνίδωσης ή οξείας ρινίτιδας επάγονται από την ιβουπροφαίνη, το ακετυλοσαλυκιλικό οξύ ή άλλα ΜΣΑΦ.
  • Για τα υπόθετα μόνο :πρωκτίτιδα

Αντενδείξεις ειδικά για τη χορήγηση με ενδοφλέβια στάγδην

– Υπερευαισθησία στο sodium metabisulfite

-Σε ασθενείς με ιστορικό άσθματος

-Σύγχρονη χορήγηση με αντιπηκτικά (συμπεριλαμβανομένης της χαμηλής δόσης ηπαρίνης)

-Σε ασθενείς με αγγειακή εγκεφαλική αιμορραγία

-Μέτρια έως σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (κάθαρση κρεατινίνης  ≥ 50 ml/min)

-Υποογκαιμία ή αφυδάτωση οποιασδήποτε αιτιολογίας

4.4.        Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις & προφυλάξεις κατά τη χρήση :

Γενικά

Οι παρενέργειες μπορούν να ελαχιστοποιηθούν χρησιμοποιώντας την κατώτατη αποτελεσματική δόση για την πλέον μικρή  διάρκεια θεραπείας  την αναγκαία για τον έλεγχο των συμπτωμάτων (βλ.4.2, και κινδύνους από το γαστρεντερικό  και το  καρδιαγγειακό πιο κάτω)

Τα εντεροδιαλυτά επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία (ή γαστροανθεκτικά) Voltaren περιέχουν λακτόζη και για αυτό το λόγο δεν συνιστώνται σε ασθενείς με σπάνια κληρονομικά προβλήματα δυσανεξίας στη γαλακτόζη, σοβαρή ανεπάρκεια λακτάσης ή δυσαπορρόφησης της γλυκόζης/γαλακτόζης.

Τα επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο βραδείας αποδέσμευσης δισκία περιέχουν σουκρόζη και γι’ αυτόν τον λόγο δεν συνιστώνται σε ασθενείς με σπάνια κληρονομικά προβλήματα δυσανεξίας στη φρουκτόζη ή σε ασθενείς με ανεπάρκεια σουκράσης/ισομαλτάσης.

Γαστρεντερικές επιδράσεις

Γαστρεντερική αιμορραγία, εξέλκωση ή διάτρηση, που μπορεί να είναι θανατηφόρα έχει αναφερθεί με όλα τα ΜΣΑΦ, περιλαμβανομένης της δικλοφαινάκης και μπορεί να εμφανισθούν σε οποιαδήποτε στιγμή της θεραπείας με ή χωρίς προειδοποιητικά συμπτώματα ή προηγούμενο ιστορικό σοβαρών γαστρεντερικών συμβαμάτων. Γενικά έχουν σοβαρότερες επιπτώσεις στους ηλικιωμένους.  Αν εμφανισθεί γαστρεντερική αιμορραγία ή εξέλκωση σε ασθενείς που λαμβάνουν δικλοφαινάκη, η χορήγηση του φαρμακευτικού προϊόντος θα πρέπει να διακόπτεται

Όπως με όλα  τα ΜΣΑΦ, περιλαμβανομένης της δικλοφαινάκης στενή ιατρική παρακολούθηση  και ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται όταν συνταγογραφείται το Voltaren σε ασθενείς με συμπτώματα γαστρεντερικών διαταραχών ή με ιστορικό που υποδηλώνει γαστρικό ή εντερικό έλκος, αιμορραγία ή διάτρηση (βλ. 4.8 ). Ο κίνδυνος γαστρεντερικής αιμορραγίας είναι υψηλότερος με τις αυξημένες δόσεις ΜΣΑΦ και σε ασθενείς με ιστορικό έλκους, ειδικά εάν υπήρξε επιπλοκή με  αιμορραγία ή διάτρηση. Οι ηλικιωμένοι έχουν αυξημένη συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών από τα ΜΣΑΦ ιδιαίτερα γαστρεντερική αιμορραγία και διάτρηση που μπορεί να είναι θανατηφόρες.

Για να μειωθεί ο κίνδυνος της τοξικότητας από το γαστρεντερικό σε ασθενείς  με ιστορικό έλκους, ειδικά εάν εμπλέκεται αιμορραγία ή διάτρηση και σε ηλικιωμένους η θεραπεία πρέπει να ξεκινά και να διατηρείται στη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση.

Θεραπεία συνδυασμού με προστατευτικούς παράγοντες (π.χ. αναστολείς της αντλίας πρωτονίων ή μισοπροστόλη) θα πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν σε αυτούς τους ασθενείς και επίσης για τους ασθενείς στους οποίους απαιτείται ταυτόχρονη χρήση φαρμακευτικών προϊόντων που περιέχουν χαμηλή δόση ακετυλοσαλικυλικού οξέος/ασπιρίνης ή άλλων προϊόντων που πιθανόν να αυξάνουν το κίνδυνο από το γαστρεντερικό.

Οι ασθενείς με ιστορικό τοξικότητας από το γαστρεντερικό, ειδικά οι ηλικιωμένοι πρέπει να αναφέρουν οποιαδήποτε ασυνήθιστα συμπτώματα στο υπογάστριο (ειδικά αιμορραγία από το γαστρεντερικό). Προσοχή απαιτείται σε ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα φάρμακα που μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο εξέλκωσης ή αιμορραγίας όπως τα συστηματικά κορτικοστεροειδή, τα αντιθρομβωτικά, οι αντιαιμοπεταλικοί παράγοντες ή  οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (βλ. 4.5).

Στενή παρακολούθηση και προσοχή απαιτείται σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα ή νόσο του Crohn, λόγω του ότι η κατάσταση τους μπορεί να παροξυνθεί.

Προ-υπάρχον άσθμα

Σε ασθενείς με άσθμα, εποχιακή αλλεργική ρινίτιδα, οίδημα του ρινικού βλεννογόνου (π.χ. ρινικοί πολύποδες), χρόνιες αναστρέψιμες πνευμονοπάθειες ή χρόνιες λοιμώξεις του αναπνευστικού οδού (ειδικά εάν σχετίζονται με συμπτώματα αλλεργικής ρινίτιδας), οι αντιδράσεις σε ΜΣΑΦ όπως παροξύνσεις του άσθματος (δυσανεξία στα αναλγητικά/ άσθμα προκαλούμενο στα αναλγητικά), οίδημα Quincke ή κνίδωση είναι πιο συχνές από ότι σε άλλους ασθενείς. Για αυτόν τον λόγο απαιτείται ειδική προφύλαξη  σε αυτούς τους ασθενείς. Αυτό πρέπει να εφαρμόζεται επίσης και σε ασθενείς που είναι αλλεργικοί σε άλλες ουσίες π.χ. δερματικές αντιδράσεις, κνησμός και κνίδωση.

Όπως συμβαίνει και με άλλα φάρμακα τα οποία αναστέλλουν την ενεργότητα της συνθετάσης της προσταγλανδίνης η νατριούχος δικλοφαινάκη  και άλλα ΜΣΑΦ μπορεί να προκαλέσουν βρογχόσπασμο όταν χορηγηθούν σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα ή ιστορικό βρογχικού άσθματος.

Δικλοφαινάκη ενέσιμο διάλυμα

Συνιστάται ιδιαίτερη προσοχή όταν η δικλοφαινάκη χορηγείται παρεντερικά σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα διότι τα συμπτώματα μπορεί να επιδεινωθούν. 

Δερματικές αντιδράσεις

Σοβαρές δερματικές αντιδράσεις (κάποιες από τις οποίες μπορεί να είναι θανατηφόρες) που περιλαμβάνουν την αποφολιδωτική δερματίτιδα, το σύνδρομο Stevens-Johnson και την τοξική επιδερμική νεκρόλυση έχουν πολύ σπάνια αναφερθεί με τη χρήση ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένου του Voltaren (βλ. 4.8). Οι ασθενείς φαίνεται να είναι σε μεγαλύτερο κίνδυνο στην αρχή της αγωγής και η έναρξη της αντίδρασης εμφανίζεται στη πλειονότητα των περιπτώσεων κατά τον πρώτο μήνα της αγωγής. Το Voltaren πρέπει να διακόπτεται με την πρώτη εμφάνιση δερματικού εξανθήματος, αλλοιώσεων του ρινικού βλεννογόνου ή άλλων σημείων υπερευαισθησίας.

Όπως και με άλλα ΜΣΑΦ αλλεργικές αντιδράσεις, περιλαμβανομένων των αναφυλακτικών /αναφυλακτοειδών αντιδράσεων μπορεί επίσης να εμφανισθούν σε σπάνιες περιπτώσεις με τη δικλοφαινάκη χωρίς προηγούμενη έκθεση στο φάρμακο.

Ηπατικές επιδράσεις

Στενή ιατρική παρακολούθηση απαιτείται όταν συνταγογραφείται Voltaren σε ασθενείς με επιβαρημένη ηπατική λειτουργία, λόγω του ότι η κατάσταση τους μπορεί να επιδεινωθεί.

Όπως και με άλλα ΜΣΑΦ, περιλαμβανομένης της δικλοφαινάκη, οι τιμές ενός ή περισσοτέρων ηπατικών ενζύμων μπορεί να αυξηθούν. Κατά τη διάρκεια παρατεταμένης θεραπείας με Voltaren, (π.χ. με δισκία ή υπόθετα) τακτική παρακολούθηση της ηπατικής λειτουργίας ενδείκνυται ως μέτρο προφύλαξης. Εάν οι δοκιμασίες της μη φυσιολογικής ηπατικής λειτουργίας εμμένουν ή επιδεινωθούν, εάν ηπατικά σημεία ή συμπτώματα σχετικά με την ηπατική νόσο αναπτυχθούν ή άλλες εκδηλώσεις εμφανισθούν (π.χ. εωσηνοφιλία, εξάνθημα) το Voltaren πρέπει να διακοπεί. Ηπατίτιδα μπορεί να εμφανισθεί με τη χρήση της δικλοφαινάκης χωρίς πρόδρομα συμπτώματα.

Χρειάζεται προσοχή όταν χρησιμοποιείται δικλοφαινάκη σε ασθενείς με ηπατική πορφυρία, καθώς μπορεί να προκαλέσει κρίση.

Επιδράσεις στους νεφρούς

Λόγω του ότι  έχει αναφερθεί κατακράτηση υγρών και οίδημα  που σχετίζεται με θεραπεία με ΜΣΑΦ, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς με επιβάρυνση της καρδιακής ή νεφρικής λειτουργίας, ιστορικό υπέρτασης, ηλικιωμένους, ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα θεραπεία με διουρητικά ή φαρμακευτικά προϊόντα που σημαντικά επηρεάζουν την νεφρική λειτουργία και σε εκείνους τους ασθενείς που έχουν σοβαρά μειωμένο εξωκυτταρικό όγκο από οποιαδήποτε αιτία π.χ. πριν ή μετά από ένα μείζον χειρουργείο (βλ. 4.3). Ο έλεγχος της νεφρικής λειτουργίας συνιστάται ως μέτρο προφύλαξης όταν χρησιμοποιείται η δικλοφαινάκη  σε αυτές τις περιπτώσεις. Η διακοπή της θεραπείας συνήθως ακολουθείται από ανάνηψη στο στάδιο πριν την θεραπευτική αγωγή.

Καρδιαγγειακές και αγγειοεγκεφαλικές επιδράσεις

Απαιτείται η σωστή  παρακολούθηση και η παροχή συμβουλών  σε ασθενείς με ιστορικό υπέρτασης και /ή με ελαφρά έως μέτρια συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια καθώς έχει αναφερθεί κατακράτηση υγρών  και οίδημα σε συνδυασμό με θεραπεία με ΜΣΑΦ .

Δεδομένα από κλινικές δοκιμές και επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι η χρήση δικλοφαινάκης,  ιδιαίτερα σε υψηλές δόσεις (150 mg) και σε μακροχρόνια θεραπεία,  μπορεί  να συσχετίζεται  με μια μικρή αύξηση του  κινδύνου για  εμφάνιση  θρομβωτικών αρτηριακών συμβάντων  (για παράδειγμα έμφραγμα του μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό επεισόδιο).

Ασθενείς με μη ρυθμισμένη υπέρταση , συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια , εγκατεστημένη ισχαιμική καρδιοπάθεια , περιφερική αρτηριακή νόσο, και/ή αγγειοεγκεφαλική νόσο πρέπει να υποβάλλονται σε θεραπεία με δικλοφαινάκη μετά από προσεκτική θεώρηση του θέματος. Παρόμοια θεώρηση πρέπει να γίνεται πριν την έναρξη πιο μακρόχρονης  θεραπείας σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου (π.χ υπέρταση, υπερλιπιδαιμία , σακχαρώδης διαβήτης, κάπνισμα ) για εμφάνιση καρδιοαγγειακής νόσου. 

Αιματολογικές επιδράσεις

Κατά τη διάρκεια παρατεταμένης αγωγής με το δικλοφαινάκη, όπως και με άλλα ΜΣΑΦ συνιστάται τακτικός αιματολογικός έλεγχος.

Όπως και άλλα ΜΣΑΦ, το Voltaren μπορεί προσωρινά να αναστείλει τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων. Ασθενείς με προβλήματα στην αιμόσταση πρέπει να παρακολουθούνται στενά.

Ηλικιωμένοι

Ιδιαίτερη προσοχή συνιστάται για τους ηλικιωμένους ασθενείς. Ιδιαίτερα συνιστάται η χρήση της κατώτατης αποτελεσματικής δόσης σε ηλικιωμένους που είναι εξασθενημένοι ή χαμηλού σωματικού βάρους

 Αλληλεπιδράσεις με άλλα  ΜΣΑΦ

Η ταυτόχρονη χρήση του δικλοφαινάκης με συστηματικά ΜΣΑΦ συμπεριλαμβανομένων των εκλεκτικών αναστολέων της κυκλοοξυγενάσης-2 θα πρέπει να αποφεύγεται λόγω συνέργιας και του ενδεχόμενου επιπρόσθετων ανεπιθύμητων ενεργειών 

Ιδιαίτερα έκδοχα: Ενέσιμο διάλυμα

Το sodium metabisulfite που περιέχεται στο ενέσιμο διάλυμα μπορεί επίσης να οδηγήσει σε μεμονωμένες σοβαρές αντιδράσεις υπερευαισθησίας και βρογχόσπασμο. 

Κάλυψη συμπτωμάτων λοίμωξης

Εξ αιτίας των φαρμακοδυναμικών της ιδιοτήτων το Voltaren μπορεί να καλύψει τα σημεία και τα συμπτώματα λοιμώξεων.

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (SLE),  και νόσος του συνδετικού ιστού

Σε ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (SLE) και μικτή νόσος του συνδετικού ιστού είναι δυνατό να αυξηθεί ο κίνδυνος άσηπτης μηνιγγίτιδας (βλέπε 4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες).

Επιδράσεις στην γονιμότητα

Η χρήση του VOLTAREN μπορεί να επηρεάσει την γονιμότητα στις γυναίκες και δεν συνιστάται η χρήση του σε γυναίκες που προσπαθούν να συλλάβουν. Θα πρέπει να εξετάζεται η διακοπή του VOLTAREN σε γυναίκες που δυσκολεύονται να συλλάβουν ή βρίσκονται υπό διερεύνηση στειρότητας.

4.5.        Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης

Οι ακόλουθες αλληλεπιδράσεις περιλαμβάνουν αυτές που παρατηρήθηκαν με το ενέσιμο διάλυμα, τα γαστροανθεκτικά δισκία, τα δισκία παρατεταμένης αποδέσμευσης, τα υπόθετα και/ή άλλες φαρμακοτεχνικές μορφές της δικλοφαινάκης.

Ισχυροί αναστολείς του CYP2C9: Συνιστάται προσοχή  όταν συνταγογραφούνται ταυτόχρονα ή δικλοφαινάκη με ισχυρούς CYP2C9 αναστολείς (όπως η σουλφινοπυραζονη και βoρικοναζόλη). Αυτό θα μπορούσε να έχει ως αποτέλεσμα μια σημαντική αύξηση στις μέγιστες συγκεντρώσεις πλάσματος και την έκθεση στη δικλοφαινάκη εξαιτίας της παρεμπόδισης του μεταβολισμού της.

Λίθιο: Εάν χρησιμοποιείται ταυτόχρονα, η δικλοφαινάκη μπορεί να αυξήσει τις συγκεντρώσεις του λιθίου στο πλάσμα. Συνιστάται παρακολούθηση των επιπέδων λίθου στον ορό.

Διγοξίνη: Εάν χρησιμοποιείται ταυτόχρονα η δικλοφαινάκη μπορεί να αυξήσει τις συγκεντρώσεις της διγοξίνης στο πλάσμα του αίματος. Συνιστάται παρακολούθηση των επιπέδων διγοξίνης στον ορό.

Διουρητικά και αντιυπερτασικοί παράγοντες: Όπως και άλλα ΜΣΑΦ, η ταυτόχρονη χρήση της δικλοφαινάκης με διουρητικά ή αντιυπερτασικούς παράγοντες (π.χ. β-αναστολείς, αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτασίνης (ΑΜΕΑ)) μπορεί να προκαλέσουν μια μείωση στην αντιυπερτασική τους δράση. Γι’αυτόν τον λόγο ο συνδυασμός πρέπει να χορηγείται με προσοχή και οι ασθενείς, ειδικά οι ηλικιωμένοι, πρέπει να ελέγχουν τακτικά την αρτηριακή τους πίεση. Οι ασθενείς θα πρέπει να είναι επαρκώς ενυδατωμένοι και προσοχή θα πρέπει να δίδεται στην παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας μετά την έναρξη της συγχορηγούμενης αγωγής και περιοδικά κατόπιν ειδικά για τα διουρητικά και τους  α-ΜΕΑ λόγω του αυξημένου κινδύνου νεφροτοξικότητας.

Κυκλοσπορίνη: Η δικλοφαινάκη όπως και άλλα ΜΣΑΦ μπορεί να αυξήσουν τη νεφροτοξικότητα της κυκλοσπορίνης λόγω της δράσης στις προσταγλαδίνες των νεφρών. Γι αυτόν το λόγο πρέπει να χορηγείται σε δόσεις χαμηλότερες από αυτές που θα χρησιμοποιούνταν σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν κυκλοσπορίνη.

Tacrolimus

Η δικλοφαινάκη όπως και άλλα ΜΣΑΦ μπορεί να αυξήσει τη νεφροτοξικότητα του  Tacrolimus λόγω των δράσεων των ΜΣΑΦ και του αναστολέα καλσινευρίνης στις προσταγλαδίνες των νεφρών.

Φάρμακα που είναι γνωστό ότι προκαλούν υπερκαλιαιμία: Η ταυτόχρονη θεραπεία δικλοφαινάκης με καλιοσυντηρητικά διουρητικά , κυκλοσπορίνη, τακρόλιμους ή τριμεθοπρίμη μπορεί να σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα καλίου, τα οποία θα πρέπει να ελέγχονται τακτικά

Αντιβακτηριδιακά τύπου κινολόνης: Υπήρξαν μεμονωμένες αναφορές σπασμών που μπορεί να οφείλονται σε ταυτόχρονη χρήση κινολόνων και ΜΣΑΦ

Άλλα ΜΣΑΦ και κορτικοστεροειδή : Ταυτόχρονη χορήγηση της δικλοφαινάκης με άλλα συστηματικά ΜΣΑΦ ή κορτικοστεροειδή μπορεί να αυξήσουν την συχνότητα γαστρεντερικών ανεπιθύμητων ενεργειών (βλ. 4.4 ).

Αντιθρομβωτικά και αντιαιμοπεταλικοί παράγοντες:

Προσοχή συνιστάται επειδή η ταυτόχρονη χορήγηση μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αιμορραγίας (βλ. 4.4). Αν και από κλινικές έρευνες δεν τεκμηριώνεται ότι η δικλοφαινάκη επηρεάζει τη δράση των αντιθρομβωτικών υπάρχουν μεμονωμένες αναφορές αυξημένου κινδύνου αιμορραγίας σε ασθενείς που λαμβάνουν δικλοφαινάκη και αντιθρομβωτικά ταυτόχρονα. Γι’ αυτόν το λόγο συνιστάται στενή παρακολούθηση των ασθενών αυτών. Όπως και με τα άλλα ΜΣΑΦ φάρμακα η δικλοφαινάκη σε υψηλή δόση μπορεί να αναστείλει με αντιστρεπτό τρόπο την συσσώρευση αιμοπεταλίων. 

Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης: Ταυτόχρονη χορήγηση συστηματικών ΜΣΑΦ και εκλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αιμορραγίας από το γαστρεντερικό (βλ. 4.4).

Αντιδιαβητικά: Κλινικές μελέτες έδειξαν ότι η δικλοφαινάκη μπορεί να χορηγηθεί μαζί με από του στόματος αντιδιαβητικούς παράγοντες χωρίς να επηρεάζει τα κλινικά αποτελέσματα τους. Εντούτοις υπάρχουν μεμονωμένες αναφορές τόσο υπογλυκαιμικών όσο και υπεργλυκαιμικών επιδράσεων που κατέστησαν αναγκαίες αλλαγές στη δοσολογία των αντιδιαβητικών παραγόντων κατά τη διάρκεια αγωγής με δικλοφαινάκη. Για αυτόν το λόγο συνιστάται έλεγχος των επιπέδων της γλυκόζης στο αίμα ως μέτρο προφύλαξης κατά τη διάρκεια της συγχορηγούμενης αγωγής.

Μεθοτρεξάτη: Η δικλοφαινάκη μπορεί να παρεμποδίσει τη σωληναριακή κάθαρση της μεθοτρεξάτης αυξάνοντας με αυτό τον τρόπο τα επίπεδά της. Συνιστάται προσοχή όταν τα ΜΣΑΦ, περιλαμβανομένης της δικλοφαινάκης,  χορηγούνται σε χρονικό διάστημα μικρότερο των 24 ωρών πριν ή μετά την αγωγή με μεθοτρεξάτη επειδή οι συγκεντρώσεις της μεθοτρεξάτης στο αίμα μπορεί να αυξηθούν και να αυξηθεί η τοξικότητα της ουσίας.

Η εν λόγω αλληλεπίδραση προκύπτει κατά την συσσώρευση μεθοτρεξάτης ως αποτέλεσμα της διαταραγμένης  νεφρικής λειτουργίας παρουσία των ΜΣΑΦ.

Φαινυτοϊνη: Συνιστάται η παρακολούθηση των συγκεντρώσεων της φαινυτοϊνης στο πλάσμα, όταν η φαινυτοϊνη χρησιμοποιείται ταυτόχρονα με τη δικλοφαινάκη λόγω μιας αναμενόμενης αύξησης της έκθεσης στη φαινυτοϊνη.

Χολεστιπόλη και χολεστυραμίνη: Οι παράγοντες αυτοί μπορεί να προκαλέσουν καθυστέρηση ή μείωση στην απορρόφηση της δικλοφαινάκης. Για το λόγο αυτό συνιστάται η χορήγηση δικλοφαινάκης το λιγότερο μια ώρα πριν ή 4 ως 6 ώρες μετά τη χορήγηση χολεστυπόλης ή χολεστυραμίνης

Καρδιακές Γλυκοσίδες

Συγχορήγηση καρδιακών γλυκοσιδών και ΜΣΑΦ είναι δυνατόν να επιδεινώσει προϋπάρχουσα καρδιακή ανεπάρκεια, να μειώσει τον ρυθμό σπειραματικής διήθησης και να αυξήσει τα επίπεδα των γλυκοσιδών στο πλάσμα.

Μιφεπριστόνη

Τα ΜΣΑΦ δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για χρονικό διάστημα 8-12 ημερών μετά την χορήγηση μιφεπριστόνης καθώς είναι δυνατό να μειώσουν την δράση της.

4.6.        Γονιμότητα κύηση και γαλουχία 

Εγκυμοσύνη: Η αναστολή της σύνθεσης προσταγλαδινών μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την εγκυμοσύνη  και/η την εμβρυϊκή ανάπτυξη. Δεδομένα από επιδημιολογικές μελέτες καταδεικνύουν  αυξημένο κίνδυνο αποβολής, καρδιακών δυσπλασιών και γαστροσχιστίας μετά τη χρήση αναστολέα της σύνθεσης προσταγλαδινών στην αρχή της εγκυμοσύνης. Ο απόλυτος κίνδυνος καρδιακών δυσπλασιών αυξήθηκε από λιγότερο από 1% , σε περίπου 1,5% .

Ο κίνδυνος πιστεύεται ότι αυξάνει με τη δόση και τη διάρκεια της θεραπείας .

Σε ζώα, η χορήγηση αναστολέα της σύνθεσης προσταγλαδινών έχει ως αποτέλεσμα την προ και μεταεμφυτευτική απώλεια και τον εμβρυϊκό θάνατο.

Επιπρόσθετα αυξημένη επίπτωση διαφόρων δυσπλασιών, περιλαμβανομένων των καρδιαγγειακών, έχει αναφερθεί σε ζώα στα οποία χορηγήθηκε αναστολέας της σύνθεσης προσταγλαδινών κατά την οργανογενετική περίοδο. Κατά το πρώτο και δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, η δικλοφαινάκη δεν πρέπει να χορηγείται εκτός εάν είναι απολύτως απαραίτητο. Αν η δικλοφαινάκη χρησιμοποιείται από γυναίκα που προσπαθεί να συλλάβει, ή κατά το πρώτο και δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, η δόση πρέπει να διατηρείται όσο χαμηλή και η διάρκεια της θεραπείας όσο σύντομη είναι δυνατόν.

Κατά το τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης , όλοι οι αναστολείς της σύνθεσης προσταγλαδινών  μπορεί να προκαλέσουν στο έμβρυο:

καρδιοπνευμονική τοξικότητα ( με πρόωρη σύγκλιση του αρτηριακού πόρου και πνευμονική υπέρταση νευρική δυσλειτουργία, η οποία μπορεί να εξελιχθεί σε νεφρική ανεπάρκεια με ολιγοϋδράμνιο τη μητέρα και το νεογνό κατά το τέλος της εγκυμοσύνης σε:

πιθανή επιμήκυνση του χρόνου ροής μιας αντιπηκτικής δράσης που μπορεί να παρατηρηθεί ακόμα και σε πολύ μικρές δόσεις παρεμπόδιση των συσπάσεων της μήτρας με αποτέλεσμα τον καθυστερημένο ή παρατεταμένο τοκετό.

Συνεπώς η δικλοφαινάκη αντενδείκνυται κατά το τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

Γαλουχία: Όπως και άλλα ΜΣΑΦ, η δικλοφαινάκη περνά στο μητρικό γάλα σε μικρές ποσότητες. Για αυτόν τον λόγο η δικλοφαινάκη δεν θα πρέπει να χορηγείται κατά τη διάρκεια της γαλουχίας ώστε να αποφευχθούν οι ανεπιθύμητες δράσεις στο νεογνό.

Γονιμότητα

Όπως και με άλλα ΜΣΑΦ, η χρήση  της δικλοφαινάκης μπορεί να μειώσει  τη  γονιμότητα του θήλεος και δεν συνιστάται σε γυναίκες που προσπαθούν να συλλάβουν. Σε γυναίκες που παρουσιάζουν δυσκολίες σύλληψης ή που ελέγχονται για υπογονιμότητα, η διακοπή της δικλοφαινάκης θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη .

4.7.        Επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων

Οι ασθενείς που παρουσιάζουν διαταραχές της οράσεως, ίλιγγο, ζάλη, υπνηλία  και άλλες διαταραχές από το ΚΝΣ, ενώ λαμβάνουν δικλοφαινάκη δεν θα  πρέπει να οδηγούν ή να χειρίζονται μηχανήματα.

4.8.     Ανεπιθύμητες Ενέργειες (παρενέργειες)

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες από κλινικές μελέτες αυθόρμητες αναφορές ή βιβλιογραφικές αναφορές (Πίνακας 1) κατατάσσονται σύμφωνα με την συνθήκη οργανικού συστήματος  MedDRA. Εντός κάθε κατηγορίας οργανικού συστήματος οι ανεπιθύμητες ενέργειες κατατάσσονται με σειρά συχνότητας με τις συχνότερες   πρώτες. Σε κάθε ομάδα συχνότητας οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρουσιάζονται με σειρά φθίνουσας σοβαρότητας. Επιπρόσθετα η αντίστοιχη κατηγορία για κάθε ανεπιθύμητη αντίδραση βασίζεται στην παρακάτω συνθήκη (CIOMS III): πολύ συχνές:(>1/10), συχνές (≥ 1/100 έως < 1/10), όχι συχνές (≥ 1/1.000 έως < 1/100), σπάνιες (≥ 1/10.000 έως < 1/1,000), πολύ σπάνιες (< 1/10.000), μη γνωστές: (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα)

Οι παρακάτω ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν αυτές που αναφέρθηκαν με Voltaren ενέσιμο διάλυμα / γαστροανθεκτικά δισκία/ δισκία παρατεταμένης αποδέσμευσης/ υπόθετα και/ή άλλες φαρμακοτεχνικές μορφές δικλοφαινάκης,  είτε σε σύντομη είτε σε μακροχρόνια χρήση

Πίνακας 1
Λοιμώξεις και παρασιτώσειςΠολύ σπάνιες:                        Απόστημα στη θέση ένεσης (μόνο για το ενέσιμο διάλυμα)Διαταραχές του αιμοποιητικού και του λεμφικού συστήματος
Πολύ σπάνιες: Θρομβοκυτταροπενία, λευκοπενία, αναιμία (συμπεριλαμβανομένης αιμολυτικής και απλαστικής αναιμίας), Ακοκκιοκυτταραιμία
Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος
Σπάνιες: Υπερευαισθησία, αναφυλακτικές και αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις (συμπεριλαμβανομένης υπότασης και συγκοπής)
Πολύ σπάνιες: Αγγειονευρωτικό οίδημα (συμπεριλαμβανομένου οιδήματος του προσώπου)
Ψυχιατρικές διαταραχές
Πολύ σπάνιες: Αποπροσανατολισμός, κατάθλιψη, αϋπνία,  εφιάλτες, ευερεθιστότητα, ψυχωσική διαταραχή
Διαταραχές του Νευρικού συστήματος
Συχνές: Κεφαλαλγία, ζάλη
Σπάνιες: Υπνηλία, κόπωση
Πολύ σπάνιες: Παραισθησία, επηρεασμένη μνήμη, σπασμοί, ανησυχία, τρόμος, άσηπτη μηνιγγίτιδα, δυσγευσία, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
Μη γνωστές: Σύγχυση, ψευδαισθήσεις, διαταραχές αίσθησης, αίσθημα κακουχίας

 

Οφθαλμικές διαταραχές
Πολύ σπάνιες: Οπτική διαταραχή θολή όραση, διπλωπία
Μη γνωστές :  οπτική νευρίτιδα
Διαταραχές του ωτός και του λαβυρίνθου
Συχνές: Ίλιγγος.
Πολύ σπάνιες: Εμβοές, βλάβη της ακοής
Καρδιακές διαταραχές
Πολύ σπάνιες: Αίσθημα παλμών, πόνος στο στήθος, καρδιακή ανεπάρκεια, έμφραγμα του μυοκαρδίου
Αγγειακές διαταραχές
Πολύ σπάνιες: υπέρταση,υπόταση, αγγειίτιδα
Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωρακίου
Σπάνιες: Άσθμα (συμπεριλαμβανομένης δύσπνοιας)
Πολύ σπάνιες: Πνευμονίτις
Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος
Συχνές: Ναυτία, έμετος, διάρροια, δύσπεψία , κοιλιακό άλγος μετεωρισμός, μειωμένη όρεξη
Σπάνιες: Γαστρίτις, αιμορραγία από το γαστρεντερικό, αιματέμεση, αιμορραγική διάρροια, μέλενα, γαστρεντερικό έλκος (με ή χωρίς αιμορραγία ή διάτρηση). Πρωκτίτις (μόνο για τα υπόθετα)
Πολύ σπάνιες: Κολίτις, (συμπεριλαμβανομένης αιμορραγικής κολίτιδας και παροξυσμός της ελκώδους κολίτιδας ή της νόσου του Crohn), δυσκοιλιότητα, στοματίτις (συμπεριλαμβανομένης ελκώδους στοματίτιδας), γλωσίτις, οισοφαγική διαταραχή,διαφραγματικού τύπου εντερικές στενώσεις, παγκρεατίτις, αιμορροΐδες (μόνο για τα υπόθετα)
Διαταραχές του ήπατος και των χοληφόρων
Συχνές: Αύξηση τρανσαμινασών
Σπάνιες: Ηπατίτιδα, ίκτερος, ηπατική διαταραχή
Πολύ σπάνιες: Κεραυνοβόλος ηπατίτιδα, ηπατική νέκρωση , ηπατική ανεπάρκεια
Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού
Συχνές: Εξάνθημα
Σπάνιες: Κνίδωση
Πολύ σπάνιες: Δερματίτιδα πομφολυγώδης, έκζεμα, ερύθημα, πολύμορφο ερύθημα, σύνδρομο Stevens Johnson, τοξική επιδερμική νεκρόλυση (σύνδρομο Lyell’s), αποφολιδωτική δερματίτιδα, αλωπεκία , αντιδράσεις φωτοευαισθησίας, πορφυρία, πορφυρία Henοch-Schonlein, κνίδωση
Διαταραχές των νεφρών και των ουροφόρων οδών
Πολύ σπάνιες: Οξεία νεφρική ανεπάρκεια, αιματουρία, πρωτεϊνουρία, νεφρωσικό σύνδρομο, διάμεση νεφρίτιδα των ουροφόρων σωληναρίων, νεφρική θυλοειδής νέκρωση.
Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης
Συχνές Αντίδραση στο σημείο της ένεσης, πόνος στο σημείο της ένεσης, σκλήρυνση στο σημείο της ένεσης (για το ενέσιμο διάλυμα μόνο) ερεθισμός του σημείου εφαρμογής (για τα υπόθετα μόνο)
Σπάνιες: ΟίδημαΝέκρωση στο σημείο της ένεσης (για το ενέσιμο διάλυμα μόνο)
Διαταραχές συστήματος αναπαραγωγής και μαστού
Πολύ σπάνιες Στυτική δυσλειτουργία

Δεδομένα από κλινικές δοκιμές και επιδημιολογικές μελέτες υποδεικνύουν ότι η χρήση της diclofenac ιδιαίτερα σε υψηλές δόσεις (150 mg ημερησίως)   και σε μακροχρόνια θεραπεία μπορεί να συσχετίζεται  με μικρή αύξηση  του κίνδύνου για  εμφάνιση  θρομβωτικών αρτηριακών επεισοδίων  (για παράδειγμα έμφραγμα του μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό επεισόδιο) (βλ. 4.4)

4.9.                 Υπεροδοσολογία

Συμπτώματα

Δεν υπάρχει ειδική κλινική εικόνα οφειλόμενη σε υπερβολική λήψη Voltaren. Η υπερδοσολογία μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα όπως κεφαλαλγία, έμετο, αιμορραγία από το γαστρεντερικό, διάρροια, ζάλη, αποπροσανατολισμός,  διέγερση, κώμα, υπνηλία , εμβοές, λιποθυμία,  σπασμοί. Σε περίπτωση σημαντικής δηλητηρίασης από το φάρμακο, οξεία έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας και ηπατική βλάβη είναι πιθανές.

Θεραπευτικά μέτρα

Η διαχείριση της οξείας δηλητηρίασης με τα ΜΣΑΦ, αποτελείται κυρίως από υποστηρικτικά μέτρα και συμπτωματική αγωγή που πρέπει να δίδονται σε επιπλοκές όπως η υπόταση, ή έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, σπασμοί, γαστρεντερικές διαταραχές και καταστολή από το αναπνευστικό.

Ειδικά μέτρα όπως η αιμοδιύλιση και η αιμοδιήθηση είναι πιθανόν χωρίς αποτέλεσμα στην απομάκρυνση ΜΣΑΦ λόγω της υψηλής πρωτεϊνικής σύνδεσης και του εκτεταμένου μεταβολισμού. Η χορήγηση ενεργού άνθρακα σε χρονικό διάστημα  μίας ώρα από τη λήψη μπορεί να ληφθεί υπόψη σε περίπτωση κατάποσης μια δυνητικά τοξικής δόσης. Εναλλακτικά σε ενήλικους  η γαστρική κένωση  (π.χ. έμετος ή πλύση στομάχου) μπορεί να ληφθεί υπόψη σε χρονικό διάστημα μίας ώρας από τη λήψη, μετά την κατάποση μιας δυνητικά απειλητικής για τη ζωή δόσης (η πληροφορία αυτή έχει εφαρμογή για τα εντεροδιαλυτά δισκία και τα δισκία ελεγχόμενης αποδέσμευσης).

Οι συχνοί ή παρατεταμένοι σπασμοί πρέπει να αντιμετωπίζονται με ενδοφλέβια χορήγηση διαζεπάμης.

5.           ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ

5.1.        Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες

Φαρμακοθεραπευτική ομάδα: Αντιφλεγμονώδη και αντιρρευματικά προϊόντα, μη στεροειδή, παράγωγα του οξικού οξέως και σχετικών ουσιών (κωδικός ATC: M01AB05)

To Voltaren είναι ΜΣΑΦ, παράγωγο του φαινυλοξεικού  οξέος.

Μηχανισμός Δράσης

Το Voltaren περιέχει νατριούχο δικλοφαινάκη, μία μη στεροειδή δραστική ουσία με έντονες αντιρρευματικές, αντιφλεγμονώδεις, αναλγητικές και αντιπυρετικές ιδιότητες. Η παρεμπόδιση της βιοσύνθεσης των προσταγλανδινών ή οποία έχει επιδειχθεί σε πειράματα θεωρείται θεμελιώδης για το μηχανισμό δράσης της. Οι προσταγλανδίνες παίζουν σημαντικό ρόλο στην πρόκληση φλεγμονής πυρετού και πόνου.

Η νατριούχος δικλοφαινάκη in vitro  δεν καταστέλλει τη βιοσύνθεση πρωτεογλυκάνης  σε συγκεντρώσεις ισοδύναμες με αυτές που επιτυγχάνονται στους ανθρώπους. 

5.2.        Φαρμακοκινητικές ιδιότητες

Απορρόφηση 

Ενέσιμο διάλυμα

Μετά τη χορήγηση 75 mg δικλοφαινάκης με ενδομυϊκή ένεση η απορρόφηση αρχίζει αμέσως και μέσες μέγιστες συγκεντρώσεις στο πλάσμα 2,5 micrograms /mL επιτυγχάνονται μετά από 20 περίπου λεπτά. Όταν 75 mg δικλοφαινάκης χορηγούνται ως ενδοφλέβια έγχυση σε διάστημα 2 ωρών οι μέσες μέγιστες συγκεντρώσεις στο πλάσμα είναι περίπου 1,9 micrograms/mL. Συντομότερες εγχύσεις έχουν ως αποτέλεσμα υψηλότερες μέγιστες συγκεντρώσεις, ενώ πιο αργές εγχύσεις δίνουν σταθερές συγκεντρώσεις ανάλογες με το ρυθμό έγχυσης μετά από 3 έως 4 ώρες. Αντίθετα οι συγκεντρώσεις στο πλάσμα μειώνονται ταχέως μετά την επίτευξη των μέγιστων επιπέδων μετά από ενδομυϊκή ένεση ή χορήγηση γαστροανθεκτικού δισκίου ή υπόθετων.

Η περιοχή κάτω από την καμπύλη (AUC) μετά από ενδομυϊκή ή ενδοφλέβια χορήγηση είναι περίπου διπλάσια σε μέγεθος από αυτή που ακολουθεί από του στόματος ή του ορθού χορήγηση διότι περίπου η μισή δραστική ουσία μεταβολίζεται κατά την πρώτη διέλευση από το ήπαρ (φαινόμενο πρώτης διόδου όταν χορηγείται από το στόμα ή το ορθό). 

Εντεροδιαλυτά χάπια

Η δικλοφαινάκη από τα γαστροανθεκτικά δισκία απορροφάται πλήρως μετά τη διέλευση από το στομάχι. Παρόλο που η απορρόφηση είναι γρήγορη ή έναρξή της μπορεί να καθυστερήσει εξ αίτιάς της γαστροανθεκτικής  επικάλυψης των δισκίων.

Οι μέσες μέγιστες συγκεντρώσεις 1,5 micrograms/mL στο πλάσμα επιτυγχάνονται κατά μέσο όρο σε 2 ώρες μετά την κατάποση ενός δισκίου 50 mg.

H διέλευση ενός δισκίου από το στομάχι είναι πιο αργή όταν αυτό λαμβάνεται μετά από ένα γεύμα από ότι αν ληφθεί πριν αλλά το ποσό της δικλοφαινάκης που απορροφάται παραμένει το ίδιο.

Καθώς η μισή περίπου δικλοφαινάκη μεταβολίζεται κατά την πρώτη διέλευση από το ήπαρ (φαινόμενο πρώτης διόδου), η περιοχή κάτω από την καμπύλη μετά από την από του στόματος ή του ορθού χορήγηση είναι περίπου η μισή από αυτή που επιτυγχάνεται μετά από μια ισοδύναμη παρεντερική δόση.

Δισκία παρατεταμένης αποδέσμευσης

Κρίνοντας από την ανάκτηση από τα ούρα της αμετάβλητης δικλοφαινάκης και των υδροξυλιομένων μεταβολιτών της, η ίδια ποσότητα δικλοφαινάκης απελευθερώνεται και απορροφάται τόσο από τα γαστροανθεκτικά δισκία  όσο και από τα δισκία παρατεταμένης αποδέσμευσης Voltaren. Εν τούτοις η συστηματική διαθεσιμότητα της δικλοφαινάκης από τα δισκία παρατεταμένης αποδέσμευσης είναι περίπου 82% αυτής που επιτυγχάνεται με τα γαστροανθεκτικά δισκία (πιθανώς εξ αιτίας του εξαρτώμενου από το ρυθμό απελευθέρωσης μεταβολισμό πρώτης διόδου) . Ως αποτέλεσμα μιας πιο αργής απελευθέρωσης της δραστικής ουσίας από τα δισκία παρατεταμένης αποδέσμευσης, οι μέγιστες συγκεντρώσεις που επιτυγχάνονται  είναι χαμηλότερες από αυτές που παρατηρούνται μετά από τη χορήγηση γαστροανθεκτικών δισκίων.

Οι μέσες μέγιστες συγκεντρώσεις 0,5 micrοgrams /ml ή 0,4micrograms /mL επιτυγχάνονται κατά μέσο όρο 4 ώρες μετά τη λήψη ενός δισκίου παρατεταμένης αποδέσμευσης 100 mg ή 75 mg.

Η τροφή δεν έχει κλινικά σχετική επίδραση στην απορρόφηση και τη συστηματική διαθεσιμότητα των δισκίων παρατεταμένης αποδέσμευσης.

Μέσες μέγιστες συγκεντρώσεις πλάσματος 13 ng/mLμπορεί να καταγραφούν  σε 24 (16) ώρες από τη χορήγηση δισκίων παρατεταμένης αποδέσμευσης 100 (75) mg.

Καθώς η μισή περίπου δικλοφαινάκη μεταβολίζεται  κατά την πρώτη διέλευση από το ήπαρ (φαινόμενο πρώτης διόδου), η περιοχή κάτω από την καμπύλη μετά από την από του στόματος ή του ορθού χορήγηση είναι περίπου η μισή από αυτή που επιτυγχάνεται μετά από μια ισοδύναμη παρεντερική δόση.

Οι ελάχιστες συγκεντρώσεις είναι περίπου 22 ng/mL ή 25ng/ml κατά τη θεραπεία με Voltaren δισκία παρατεταμένης αποδέσμευσης 100 mg μια φορά την ημέρα ή με Voltaren δισκία παρατεταμένης αποδέσμευσης 75 mg δύο φορές την ημέρα.

Υπόθετα

Η δικλοφαινάκη δείχνει μια ταχεία έναρξη της απορρόφησης από τα υπόθετα, παρόλο που ο ρυθμός της απορρόφησης είναι πιο αργός από ότι με τα γαστροανθεκτικά δισκία που λαμβάνονται από το στόμα. Μετά από τη χορήγηση υπόθετων 50 mg οι μέγιστες συγκεντρώσεις στο πλάσμα επιτυγχάνονται κατά μέσο όρο μέσα σε μία ώρα αλλά οι μέγιστες συγκεντρώσεις ανά δοσολογική μονάδα είναι περίπου τα δύο τρίτα αυτών που επιτυγχάνονται μετά τη χορήγηση γαστροανθεκτικών δισκίων.

Καθώς η μισή περίπου δικλοφαινάκη  μεταβολίζεται κατά την πρώτη διέλευση από το ήπαρ (φαινόμενο πρώτης διόδου), η περιοχή κάτω από την καμπύλη μετά από την από του στόματος ή του ορθού χορήγηση είναι περίπου η μισή από αυτή που επιτυγχάνεται μετά από μια ισοδύναμη παρεντερική δόση.

Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα κινητικής κατά την χορήγηση δικλοφαινάκης μία φορά την ημέρα για 2 εβδομάδες σε 6 παιδιά ηλικίας 6-16 ετών με νεανική χρόνια αρθρίτιδα. Οι κινητικές παράμετροι ήταν παρόμοιες με εκείνες των ενηλίκων μετά από κατάλληλη διόρθωση ως προς το σωματικό βάρος των 75 kg (μόνο για υπόθετα των 12.5 και 25 mg).

Για όλες τις μορφές:

Η φαρμακοκινητική συμπεριφορά δεν μεταβάλλεται μετά από επανειλημμένη χορήγηση. Δεν παρατηρείται συσσώρευση αν τηρηθούν τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των δόσεων.

Κατανομή

Το 99,7% της δικλοφαινάκης δεσμεύεται σε πρωτεΐνες του ορού κυρίως στην λευκωματίνη. Ο φαινόμενος όγκος κατανομής υπολογίζεται σε 0.12 to 0.17 L/kg

Η δικλοφαινάκη εισέρχεται στο αρθρικό υγρό, όπου  οι μέγιστες συγκεντρώσεις μετρώνται 2 έως 4 ώρες αφ’ ότου έχουν επιτευχθεί οι μέγιστες συγκεντρώσεις στο πλάσμα. Ο φαινόμενος χρόνος ημίσειας ζωής για την απέκκριση από το αρθρικό υγρό είναι 3 έως 6 ώρες. Δύο ώρες μετά την επίτευξη μέγιστων συγκεντρώσεων στο πλάσμα οι συγκεντρώσεις της δραστικής ουσίας είναι ήδη υψηλότερες στο αρθρικό υγρά από ότι στο πλάσμα και παραμένουν υψηλότερες για έως 12 ώρες.

Μεταβολισμός

Ο βιομετασχηματισμός της δικλοφαινάκης γίνεται εν μέρει με γλυκουρονιδίωση του ακέραιου μορίου αλλά κυρίως με μονή ή πολλαπλή υδροξυλίωση και μεθοξυλίωση, που έχει ως αποτέλεσμα αρκετούς φαινολικούς μεταβολίτες (3′-hydroxy-, 4′-hydroxy-, 5-hydroxy-, 4′,5-dihydroxy-, and 3′-hydroxy-4′-methoxy-diclofenac), οι περισσότεροι από τους οποίους υπόκεινται σε σύζευξη με γλυκουρονίδια. Δύο από αυτούς τους φαινολικούς μεταβολίτες είναι βιολογικά δραστικοί αλλά σε πολύ μικρότερη έκταση από τη δικλοφαινάκη.

Αποβολή

Η συνολική συστηματική κάθαρση της δικλοφαινάκης από το πλάσμα είναι 263 ± 56 mL/min (μέση τιμή ± SD). Ο τελικός χρόνος ημίσεια ζωής στο πλάσμα είναι 1 έως 2 ώρες. Τέσσερεις από τους μεταβολίτες , περιλαμβανομένων και των δύο ενεργών έχουν επίσης σύντομο χρόνο ημίσειας ζωής στο πλάσμα, από 1 έως 3 ώρες. Ένας μεταβολίτης η 3′-hydroxy-4′-methoxy-diclofenac,έχει πολύ μακρύτερο χρόνο ημίσειας ζωής ,αλλά είναι ανενεργός.

Περίπου το 60% της χορηγούμενης δόσης απεκκρίνεται στα ούρα ως συζευγμένο γλυκουρονίδιο του ακέραιου μορίου και ως μεταβολίτες οι περισσότεροι από τους οποίους μετατρέπονται επίσης σε συζευγμένα γλυκουρονίδια. Λιγότερο από 1% απεκκρίνεται ως αμετάβλητη δραστική ουσία. Το υπόλοιπο της δόσης απεκκρίνεται ως μεταβολίτες μέσω της χολής στα κόπρανα.

Ειδικοί πληθυσμοί

Δεν έχουν παρατηρηθεί εξαρτώμενες από τη ηλικία διαφορές στην απορρόφηση, το μεταβολισμό ή την απέκκριση του φαρμάκου εκτός από το γεγονός ότι σε 5  ηλικιωμένους ασθενείς μία 15λεπτη ενδοφλέβια έγχυση είχε ως αποτέλεσμα 50% υψηλότερες συγκεντρώσεις στο πλάσμα από τις αναμενόμενες από τα δεδομένα σε νέους υγιείς εθελοντές.

Σε ασθενείς που υποφέρουν από νεφρική ανεπάρκεια η εφαρμογή του συνήθους δοσολογικού σχήματος δεν συνεπάγεται συσσώρευση της δραστικής ουσίας. Σε κάθαρση κρεατινίνης ίση ή μικρότερη από 10 mL/min, τα υπολογιζόμενα επίπεδα πλάσματος των υδροξυλιωμένων μεταβολιτών σε σταθεροποιημένη κατάσταση είναι περίπου 4 φορές υψηλότερα από αυτά των υγειών ατόμων.

Οι μεταβολίτες τελικά απεκκρίθηκαν μέσω της χολής.

Σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα ή μη αντιρροπούμενη κίρρωση η κινητική και ο μεταβολισμός της δικλοφαινάκης είναι ο ίδιος με αυτόν των ασθενών χωρίς ηπατική νόσο.

5.3.        Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια (τοξικολογικά στοιχεία)

Προκλινικά δεδομένα από μελέτες οξείας και επαναλαμβανόμενης τοξικότητας, όπως και από μελέτες γονιδιοτοξικότητας, μεταλλαξιογονικότητας και καρκινογονικότητας δεν έδειξαν ιδιαίτερο κίνδυνο για τους ανθρώπους στις προτεινόμενες θεραπευτικές δόσεις. Στις καθιερωμένες προκλινικές μελέτες σε ζώα , δεν υπήρξαν στοιχεία τερατογόνου δυναμικού στον ποντικό τον αρουραίο ή το κουνέλι.

Η δικλοφαινάκη δεν είχε επίδραση στη γονιμότητα των γονέων στον αρουραίο. Εκτός από μικρές επιδράσεις στα έμβρυα σε μητρικά τοξικές δόσεις η προγεννητική περιγεννητική κα μεταγεννητική ανάπτυξη του απογόνου δεν επηρεάστηκε.

Η χορήγηση ΜΣΑΦ (περιλαμβανομένης της δικλοφαινάκης) παρεμπόδισε την ωορρηξία στο κουνέλι και την εμφύτευση και τη δημιουργία του πλακούντα στον αρουραίο και οδήγησε σε πρόωρη σύγκλιση του αρτηριακού πόρου σε κυοφορούντες αρουραίους. Μητρικά τοξικές δόσεις δικλοφαινάκης σχετίστηκαν με δυστοκία, παρατεταμένη κύηση, μειωμένη εμβρυική επιβίωση και καθυστέρηση στην ενδομήτρια ανάπτυξη σε αρουραίους. Οι μικρές επιδράσεις της δικλοφαινάκης στις παραμέτρους της αναπαραγωγής και του τοκετού όπως και η σύγκλιση του αρτηριακού πόρου στη μήτρα είναι φαρμακολογικές συνέπειες της τάξης των αναστολέων της σύνθεσης των προσταγλανδινών.

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

6.1.        Κατάλογος εκδόχων:

  • Χάπια εντεροδιαλυτά επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο 25 mg και 50 mg : Silica aerogel, cellulose microcryst., lactose, magnesium stearate, maize starch, polyvidone, sodium carboxymethyl starch, hypromellose, glyceryl polyoxyethylene glycol oxystearate, yellow iron oxide (E172), talc, titanium dioxide, methacrylic acid copolymer, macrogol 8000, simethicone emulsion.

Tα δισκία των 50 mg περιέχουν επίσης red iron oxide (E172).

  • Χάπια επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο βραδείας αποδέσμευσης (Retard) 75mg και 100mg : Silica aerogel, cetyl alcohol, magnesium stearate, polyvidone, sucrose, hypromellose, polysorbate 80, talc, titanium dioxide, red iron oxide (E172), macrogol 8000
  • Χάπια για διασπορά: cellulose microcryst. (AVICEL PH 101), sodium starch glycollate, croscarmellose sodium, silica aerogel, hydrogenated castor oil, talc
  • Υπόθετα: Hard fat
  • Ενέσιμο διάλυμα 75 mg/3ml:mannitol, sodium metabisulphite (E223), benzyl alcohol, propylena glycol, ύδωρ για ενέσεις.

6.2.        Ασυμβατότητες

Για το ενέσιμο διάλυμα: Κατά κανόνα το ενέσιμο διάλυμα Voltaren  δεν πρέπει να αναμιγνύεται με άλλα ενέσιμα διαλύματα. Διαλύματα για έγχυση χλωριούχου νατρίου 0,9% ή γλυκόζης 5% χωρίς δικαρβονικό νάτριο ως πρόσθετο  ενέχουν τον κίνδυνο υπερκορεσμού που μπορεί να προκαλέσει τη δημιουργία κρυστάλλων ή ιζήματος. Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται  άλλα διαλύματα για έγχυση εκτός από τα συνιστώμενα.

Για τις υπόλοιπες μορφές: Καμιά γνωστή

6.3.        Διάρκεια ζωής

  • Δισκία εντεροδιαλυτά 25 mg και 50 mg : 5 χρόνια
  • Δισκία Retard 75 mg : 3 χρόνια
  • Δισκία Retard 100 mg : 5 χρόνια
  • Δισκία για διασπορά 50 mg : 2 χρόνια
  • Υπόθετα 50 mg και 100 mg: 3 χρόνια
  • Ενέσιμο διάλυμα 75 mg/3 ml: 2 χρόνια

6.4.      Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά την φύλαξη του προϊόντος

  • Δισκία εντεροδιαλυτά 25mg : Προστατέψτε το από ζέστη

(φυλάξτε το σε θερμοκρασία κάτω των 30ο C)

  • Δισκία εντεροδιαλυτά 50 mg : Φυλάξτε το σε θερμοκρασία κάτω των 30οC
  • Δισκία Retard 75 mg : Προστατέψτε το από υγρασία και ζέστη (φυλάξτε το σε θερμοκρασία κάτω των 30 οC)
  • Δισκία Retard 100 mg : Καμιά
  • Υπόθετα 50 mg και 100 mg: Καμιά
  • Ενέσιμο 75 mg/3 ml: Καμιά

Προσοχή ! Επιβάλλεται η φύλαξη όλων των φαρμάκων μακριά από τα παιδιά.

6.5.        Φύση και συστατικά του περιέκτη 

  • Δισκία εντεροδιαλυτά 25mg : Κυκλικά επικαλυμμένα δισκία, χρώματος κίτρινου, διαμέτρου περίπου 7,2 mm,πάχους περίπου 3.3 mm, μέσου βάρους 132-160mg

Κουτί που περιέχει 3 blister από PVC ή PVC/PCTFE ή PVC/PE/PVDC με 10 δισκία το καθένα.

  • Δισκία εντεροδιαλυτά 50mg : Κυκλικά επικαλυμμένα δισκία, χρώματος ανοιχτού καφέ, διαμέτρου περίπου 8,2 mm,πάχους περίπου 3.8 mm, μέσου βάρους 215mg

Κουτί που περιέχει 2 blister από PVC ή PVC/PCTFE ή PVC/PE/PVDC με 10 δισκία το καθένα.

  • Δισκία Retard 75mg : Τριγωνικά, ελαφρώς ροδόχρωμα, επικαλυμμένα δισκία, ύψους περίπου 8,5 mm, πάχους 3,9 mm, μέσου βάρους 218-240 mg

Κουτί που περιέχει 2 blister από PVC/PE/PVDC με 10 δισκία το καθένα.

  • Δισκία για διασπορά 50 mg: Λευκά, επίπεδα, τριγωνικά δισκία, βάρους περίπου 256 mg, μήκους 10 mm, πλάτους περίπου 9 mm, πάχους περίπου 3,9 mm,

Κουτί που περιέχει 2 blister από PVC/PE/PVDC με 10 δισκία το καθένα.

  • Δισκία Retard 100mg : Στρογγυλά, ροδόχρωμα, επικαλυμμένα δισκία, διαμέτρου περίπου 9,1 mm, πάχους 4,4 mm, μέσου βάρους 284-314 mg

Κουτί που περιέχει 1 blister από PVC/PCTFE ή PVC/PE/PVDC με 10 δισκία το καθένα.

  • Υπόθετα 50 mg: Λευκά έως κιτρινωπά, υπόθετα σχήματος τορπίλης

Κουτιά των 10 υπόθετων, σκευαζόμενα σε 2 φύλλα αργιλίου με 5 υπόθετα το καθένα

  • Ενέσιμο 75 mg/3 ml (amp):Άχρωμο έως υποκίτρινο, διαυγές διάλυμα.

Κουτί των 5 φυσίγγων των 75 ml/3ml

6.6.        Οδηγίες χρήσεως / χειρισμού 

  • Δισκία εντεροδιαλυτά 25 mg και 50 mg : Τα εντεροδιαλυτά δισκία πρέπει να παίρνονται ολόκληρα, κατά προτίμηση πριν από τα γεύματα.
  • Δισκία Retard 75 mg και 100 mg : Τα δισκία Retard πρέπει να παίρνονται ολόκληρα, κατά προτίμηση με τα γεύματα.
  • Τα δισκία για διασπορά πρέπει να διαλύονται σε ένα ποτήρι με νερό. Ανακατέψτε το υγρό, όταν το δισκίο έχει διασπαρεί, πιείτε το υγρό. Επειδή ένα μέρος της δραστικής ουσίας μπορεί να μείνει στο ποτήρι, προσθέστε λίγο νερό και πιείτε το πάλι.
  • Τα υπόθετα είναι τυλιγμένα σε φύλλα αλουμινίου. Πριν εισάγετε το υπόθετο βγάλτε ολόκληρο το φύλλο αλουμινίου και υγράνετε το υπόθετο με παγωμένο νερό. Ξαπλώστε στο πλάι και χρησιμοποιώντας το δάκτυλο σας σπρώξτε καλά το υπόθετο στο ορθό. Εάν το υπόθετο είναι πολύ μαλακό για να εισαχθεί, παγώστε το στο ψυγείο ή κρατήστε το κάτω από κρύο νερό πριν βγάλετε το φύλλο αλουμινίου. Τα υπόθετα δεν πρέπει να κόβονται διότι σε περίπτωση μη σωστών συνθηκών φύλαξης δεν θα υπάρχει σωστή κατανομή της δραστικής ουσίας.
  • Ενέσιμο διάλυμα 75 mg/3 ml (AMP): Κάθε φύσιγγα είναι για μια μόνον χρήση. Το ενέσιμο διάλυμα πρέπει να χρησιμοποιείται αμέσως μετά το άνοιγμα της φύσιγγας. Το περιεχόμενο που δεν χρησιμοποιείται θα πρέπει να απορρίπτεται.

6.7.        Κάτοχος Αδείας κυκλοφορίας :

Novartis (Hellas) Α.Β.Ε.Ε. T.Θ. 52002 144 10 Μεταμόρφωση