Έρπης σε χείλη, στόμα και ούλα

Η λοίμωξη με HSV (Herpes Simplex Virus) είναι μια από τις πιο συνηθισμένες λοιμώξεις σε όλο τον κόσμο. Στην πραγματικότητα δεν είναι ένας ιός αλλά μια ομάδα ιών με πάνω από 150 στελέχη.

Η λοίμωξη με HSV-1, η αιτία των περισσότερων περιπτώσεων του επιχείλιου έρπη (herpes labialis)  ο οποίος συμβαίνει στα χείλη, στο στόμα και στα ούλα, είναι πιο κοινή από αυτή της λοίμωξης με HSV-2, ο οποίος αποτελεί αιτία των περισσότερων περιπτώσεων έρπητα των γεννητικών οργάνων.

Τα οροθετικά άτομα για τον ιό του HSV-1 κυμαίνονται μεταξύ του 30% με 95% των ενηλίκων (ανάλογα με τη χώρα και την εξεταζόμενη πληθυσμιακή ομάδα). Η οροθετικότητα του ιού HSV-2 είναι χαμηλότερη και παρουσιάζεται στην ηλικία έναρξης της σεξουαλικής δραστηριότητας.

Στη Σκανδιναβία, το ποσοστό λοίμωξης από HSV-2 αυξάνεται από 2% σε ηλικία 15 ετών σε 25% σε ηλικίες 30 ετών. Περίπου 2,4% των ενηλίκων μολύνονται κάθε χρόνο με HSV-2 στην τρίτη δεκαετία της ζωής τους. Στις ΗΠΑ περίπου το 25% των ενηλίκων είναι φορείς του HSV-2. Στις σεξουαλικά μεταδιδόμενες ασθένειες το ποσοστό μόλυνσης κυμαίνεται μεταξύ 30% και 50%. Στην Υποσαχάρια Αφρική τα ποσοστά μόλυνσης είναι μεταξύ 60% και 95%. Σε παγκόσμιο επίπεδο, η οροθετικότητα είναι υψηλότερη σε φορείς του ιού της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV). Ορολογικές εξετάσεις έχουν αποδείξει ότι πολλοί περισσότεροι έχουν μολυνθεί από αυτούς που έχουν ήδη ένα περιστατικό κλινικής εκδήλωσης της νόσου στο αναμνηστικό τους.

Για τον ιό HSV-1 περίπου το 50% των μολυσμένων ατόμων περιγράφουν ένα επεισόδιο μόλυνσης στο στόμα ή στα ούλα.

Για τον ιό HSV-2 το 20% των προσβληθέντων ατόμων είναι απολύτως ασυμπτωματικοί (λανθάνουσα μόλυνση), το 20% έχουν επαναλαμβανόμενα επεισόδια με έρπητα των γεννητικών οργάνων και το 60% έχουν κλινικές βλάβες τις οποίες δεν αναγνωρίζουν ως έρπητας των γεννητικών οργάνων (υποκλινική ή αδιάγνωστη λοίμωξη). Τα περισσότερα άτομα με HSV-2 λοίμωξη είναι συμπτωματικά, αλλά η πλειοψηφία δεν αναγνωρίζουν ότι τα συμπτώματα τους προκαλούνται από τον ιό HSV.

Όλα τα άτομα που έχουν προσβληθεί από HSV τύπου-1 και τύπου-2 λοίμωξη είναι δυνητικά μολυσματικά.

Οι μολύνσεις με HSV ταξινομούνται είτε ως “πρώτο επεισόδιο”, είτε ως “υποτροπές”. Οι περισσότεροι ασθενείς δεν έχουν βλάβες ή κλινικά συμπτώματα στα πρώτα στάδια της μόλυνσης με HSV. Όταν ο ασθενής παρουσιάσει την πρώτη του κλινική βλάβη, τότε αυτή είναι συνήθως υποτροπιάζουσα. Τα άτομα με χρόνια ή οξεία ανοσοκαταστολή ενδέχεται να έχουν παρατεταμένα και άτυπα κλινικά συμπτώματα.

Διάγνωση

Οι λοιμώξεις με HSV-1 ή -2 διαγιγνώσκονται με ειδικές και μη ειδικές μεθόδους. Η πιο κοινή διαδικασία που χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη του εξωτερικού ιατρείου είναι το επίχρισμα Tzanck. Είναι μη ειδική μέθοδος, αφού οι λοιμώξεις τόσο με τον ιό του HSV, όσο και με τον ιό του VZV έχουν ως αποτέλεσμα το σχηματισμό των γιγαντιαίων πολυπύρηνων κερατινοκυττάρων. Οι στικτοί πολλαπλοί πυρήνες ταιριάζουν μεταξύ τους σαν τα κομμάτια ενός παζλ. Παρά το ότι η τεχνική είναι γρήγορη, η επιτυχία της εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την ικανότητα του εξεταστή. Το ποσοστό ακρίβειας κυμαίνεται μεταξύ 60% και 90%, με το ψευδώς θετικό ποσοστό να είναι φθάνει το 3% έως 13%.

Το τεστ άμεσου φθορισμού των αντισωμάτων (DFA) είναι πιο ακριβής μέθοδος, θα εντοπίσει το τύπο του ιού και τα αποτελέσματα μπορεί να είναι διαθέσιμα μέσα σε ώρες εάν υπάρχει κοντινό ιολογικό εργαστήριο. Η καλλιέργεια του ιού είναι πολύ ακριβής και ταχεία, δεδομένου ότι ο ιός του HSV είναι σταθερός κατά τη μεταφορά και αναπτύσσεται εύκολα και γρήγορα σε υλικό καλλιέργειας. Τα αποτελέσματα είναι συνήθως διαθέσιμα εντός 48-72 ωρών.

Έρπης στα χείλη, στο στόμα και στα ούλα – Συμπτώματα

erphs stomatosΟ επιχείλιος έρπης οφείλεται σχεδόν εξ ολοκλήρου στον τύπο HSV-1. Στο 1% ή λιγότερο των νεομολυνθέντων ατόμων αναπτύσσεται ερπητική ουλοστοματίτιδα, κυρίως σε παιδιά και τους νέους ενήλικες (διπλανή φωτογραφία).

Η έναρξη συνήθως συνοδεύεται από υψηλό πυρετό, περιοχική λεμφαδενοπάθεια και κακουχία. Οι ερπητικές βλάβες στο στόμα είναι συνήθως ραγείσες φυσαλίδες, οι οποίες εμφανίζονται ως διαβρώσεις ή έλκη, καλυπτόμενα από μια λευκή μεμβράνη. Οι διαβρώσεις μπορεί να εξαπλωθούν στο στοματικό βλεννογόνο, τη γλώσσα και τις αμυγδαλές και να προκαλέσουν πόνο, δυσχέρεια αναπνοής και δυσφαγία. Σε μικρά παιδιά, η αφυδάτωση δεν αποκλείεται. Μπορεί να προκαλέσει φαρυγγίτιδα με ελκωτικές ή εξιδρωματικές βλάβες στον οπίσθιο φάρυγγα. Η διάρκεια της νόσου χωρίς θεραπεία κυμαίνεται από 1-2 εβδομάδες.

erpis matiaΤο πιο συχνό σύμπτωμα στο στόμα ή στα ούλα είναι “το έλκος του κρυολογήματος” ή “η φουσκάλα του πυρετού”. Η υποτροπιάζουσα λοίμωξη με HSV-1 είναι η αιτία του 95% ή περισσότερο των περιστατικών και τυπικά παρουσιάζεται με ομαδοποιημένες φυσαλίδες σε ερυθηματώδη βάση. Τα χείλη κοντά στο χειλικό περίγραμμα προσβάλλονται συχνότερα. Οι βλάβες ωστόσο εμφανίζονται οπουδήποτε ο ιός έχει ενοφθαλμισθεί ή πολλαπλασιαστεί κατά τη διάρκεια του αρχικού επεισοδίου (φωτογραφία).

Υποτροπές μπορεί να εμφανισθούν στα μάγουλα, στα βλέφαρα και τους λοβούς των αυτιών. Οι υποτροπές ποικίλουν ως προς την ένταση των συμπτωμάτων και μερικώς σχετίζονται με το εκλυτικό αίτιο της υποτροπής.

erphs xeilh ypotrophΚάποιες από τις υποτροπές είναι μικρής διάρκειας και θεραπεύονται γρήγορα, ενώ άλλες μπορεί να είναι πιο σοβαρές και να προσβάλλουν τόσο το άνω όσο και το κάτω χείλος (η διπλανή εικόνα δείχνει μια σοβαρή υποτροπή).

Σε σοβαρές υποτροπές παρατηρείται πρήξιμο των χειλιών. Τα κλινικά συμπτώματα του ασθενούς ποικίλλουν. Μπορεί να παρατηρηθεί ένα πρόδρομο στάδιο με 24 ώρες πριν μυρμηκίασης, καύσου ή φαγούρας. Τοπική δυσφορία όπως και πονοκέφαλος, ρινική συμφόρηση ή ήπια συμπτώματα γρίπη πιθανό να εμφανισθούν. Η έκθεση σε υπεριώδη ακτινοβολία, ιδίως UVB, είναι συχνός εκλυτικός παράγοντας της υποτροπιάζουσας ερπητικής λοίμωξης στο στόμα  και η σοβαρότητα αυτής σχετίζεται με την ένταση της ηλιακής έκθεσης.

Ο HSV μπορεί να υποτροπιάσει ενδοστοματικά, συνήθως στο σταθερό, κερατινοποιημένο βλεννογόνο των ούλων ή της σκληρής υπερώας. Στους περισσότερους ασθενείς με υποτροπιάζοντα ουλοστοματικό έρπη, αυτός αποτελεί περισσότερο μια ενόχληση παρά μια ασθένεια. Επειδή η UVB ακτινοβολία είναι συχνός εκλυτικός παράγοντας, η χρήση αντηλιακών καθημερινά στα χείλη και το δέρμα του προσώπου μπορεί να μειώσει τις υποτροπές.

Θεραπεία

Όλες οι θεραπείες οξείας φάσης του υποτροπιάζοντα επιχείλιου έρπη έχουν περιορισμένη αποτελεσματικότητα, μειώνουν τη διάρκεια της νόσου και τον πόνο κατά μία μέρα ή λιγότερο.

Τα τοπικά σκευάσματα ακυκλοβίρης ή ντοκοσανόλης παρέχουν ελάχιστη ως καμία βελτίωση του χρόνου ανάρρωσης και της δυσανεξίας. Η διαλείπουσα θεραπεία με βαλακυκλοβίρη 2 g δύο φορές την ημέρα για μία ημέρα, ξεκινώντας στην έναρξη των πρόδρομων συμπτωμάτων είναι μια απλή και αποτελεσματική από το στόμα θεραπεία.

Καθώς η φλεγμονώδης αντίδραση του οργανισμού απέναντι στον ιό συνεισφέρει αισθητά στη σοβαρότητα των βλαβών του ουλοστοματικού έρπητα, τοπική θεραπεία με υψηλής δραστικότητας τοπικά στεροειδή (γέλη 0,05% φλουοκινονίδης 3 φορές την ημέρα) σε συνδυασμό με ένα από του στόματος αντιικό φάρμακο (φαμσυκλοβίρη 500 mg 3 φορές την ημέρα) έχει μελετηθεί. Η συνδυαστική θεραπεία αποδείχθηκε ανώτερη στη μείωση του πόνου, στην αντιμετώπιση βλαβών μεγάλης επιφανείας και το χρόνο της επούλωσης.

Παρόλο που οι περισσότεροι ασθενείς με έρπη στο στόμα, στα ούλα και στα χείλη δεν χρειάζονται θεραπεία, κάποιες ιατρικές και οδοντιατρικές επεμβάσεις μπορεί να εκλύσουν ερπητικά επεισόδια. Στην περίπτωση που η επιδερμίδα έχει υποστεί βλάβη από τη χειρουργική πράξη (όπως σε δερμοαπόξεση, χημικό πίλινγκ ή αναδόμηση της δερματικής επιφάνειας με λέιζερ), η περιοχή της επέμβασης μπορεί να επιμολυνθεί από τον ιό και αυτό να οδηγήσει σε παράταση της επούλωσης και ουλοποίηση.

Η χημειοπροφύλαξη συνήθως χρησιοποιείται πριν από τέτοιες επεμβάσεις σε ασθενείς με ιστορικό ουλοστοματικού έρπητα. Η φαμσυκλοβίρη 250 mg 2 φορές ημερησίως και η βαλακυκλοβίρη 500 mg 2 φορές ημερησίως αποτελούν προφυλακτικές θεραπευτικές επιλογές. Θα πρέπει να χορηγούνται ένα 24ώρο πριν την επέμβα-ση ή το πρωί πριν την επέμβαση και να συνεχίζονται για 10 με 14 ημέρες.

Η χημειοπροφύλαξη μπορεί να χρειασθεί πριν από διακοπές για σκι και τις καλοκαιρινές διακοπές, καθώς επίσης και σε εκτεταμένες οδοντιατρικές επεμβάσεις στην ίδια δοσολογία. Σε άτομα με συχνές υποτροπές στο στόμα, χρόνια χορήγηση ακυκλοβίρης σε δόση 400 mg 2 φορές την ημέρα στα πλαίσια κατασταλτικής θεραπείας μπορεί να μειώσει τον αριθμό των υποτροπών έως 50%.

Διαφορική διάγνωση

Ο επιχείλιος έρπης πρέπει συχνά να διαφοροδιαγνωσθεί από το μολυσματικό κηρίο. Οι ερπητικές βλάβες αποτελούνται από ομάδες πυκνών, μικρών φυσαλίδων, ενώ στο πομφολυγώδες μολυσματικό κηρίο οι φυσαλίδες είναι μονόχωρες, παρατηρούνται στην περιφέρεια μιας εφελκίδας και είναι χαλαρές. Μια μικτή λοίμωξη, δεν είναι ασυνήθιστο φαινόμενο και πρέπει ιδίως να υποψιάζεται σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς όταν οι βλάβες είναι παρούσες στις τυπικές περιοχές γύρω από το στόμα.

Ο έρπητας ζωστήρας παρουσιάζεται με συγκεντρωμένες βλάβες κατά μήκος ενός δερμοτομίου, αλλά αρχικά, αν ο αριθμός των βλαβών του ζωστήρα είναι περιορισμένος, μπορεί να είναι σχετικά μη διακριτός από τον απλό έρπητα. Σε γενικές γραμμές ο έρπης ζωστήρας θα είναι πιο επώδυνος και μέσα σε 24 ώρες θα εξελιχθεί με την προσβολή μεγαλύτερου τμήματος του δερμοτομίου. To DFA τεστ (δοκιμασία άμεσου ανοσοφθορισμού) μπορεί γρήγορα να κάνει αυτή τη διάκριση.

Μια βλάβη έρπητα των γεννητικών οργάνων, ιδίως όταν αφορά τη βάλανο ή την πόσθη, είναι εύκολο να εκτιμηθεί λάθος ως συφιλιδικό έλκος ή μαλακό έλκος. Η εξέταση σκοτεινού πεδίου, η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης PCR, καθώς και οι καλλιέργειες για τον αιμόφιλο του ducreyi σε επιλεγμένα θρεπτικά μέσα θα συμβάλουν στο να τεθεί η διάγνωση, καθώς και οι διαγνωστικές μέθοδοι για τον HSV (Tzanck, καλλιέργεια ή DFA). Συνδυασμένες λοιμώξεις συμβαίνουν σε ποσοστό έως 20% των περιπτώσεων, έτσι ώστε η εύρεση ενός μόνο παθογόνου παράγοντα δεν μπορεί να ολοκληρώσει την διαγνωστική αξιολόγηση.

Ο επιχείλιος έρπης είναι συχνά δύσκολο να διαφοροδιαγνωσθεί από τις άφθες, τις στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις, τη διφθερίτιδα, τις λοιμώξεις από ιούς coxsackie και από το πολύμορφο ερύθημα του στόματος.

Οι άφθες έχουν μια τάση να εμφανίζονται ως επί το πλείστον στο βλεννογόνο των παρειών και των χειλιών. Αποτελούν συνήθως ρηχές, γκριζωπές διαβρώσεις, γενικά περιβαλλόμενες από ένα διακριτό δακτύλιο υπεραιμίας. Οι άφθες συχνά συμβαίνουν σε μη προσβλημένο στοματικό βλεννογόνο των χειλέων και των παρειών, ενώ ο υποτροπιάζων έρπητας της στοματικής κοιλότητας επηρεάζει κυρίως τα ούλα και την υπερώα.