Ραγάδα πρωκτού: Συμπτώματα και θεραπεία

Με τον όρο ραγάδα πρωκτού ή ραγάδα δακτυλίου εννοείται μια σχισμή (πληγή) του δέρματος του πρωκτού στην περιοχή του σφιγκτήρα. Εμφανίζεται πιο συχνά σε άτομα που πάσχουν από επίμονη δυσκοιλιότητα, στα οποία τα σκληρά κόπρανα δημιουργούν μια πληγή στην περιοχή. Όταν αυτή είναι η αιτία, ο στόχος της θεραπείας είναι να μειωθεί η πίεση στον πρωκτικό σωλήνα.

Αν και ακριβή επιδημιολογικά δεδομένα για τη συχνότητα αυτής της πάθησης δεν υπάρχουν, υπολογίζεται ότι διεθνώς την εκδηλώνει περίπου ένας στους 350 ενήλικες, με ίση συχνότητα εμφάνισης στα δύο φύλα και συνηθέστερη ηλικία τα 15-40 έτη (τα στοιχεία αυτά  δημοσιεύθηκαν το 2012 στο περιοδικό British Medical Journal). Σύμφωνα με έναν άλλο υπολογισμό, ένα στα πέντε άτομα εμφανίζει σε κάποια στιγμή της ζωής του ραγάδα που όμως επουλώνεται χωρίς ιατρική παρέμβαση.

Εκτός από τη δυσκοιλιότητα, η αιτία για τις ραγάδες πρωκτού μπορεί να είναι η παρατεταμένη διάρροια (πολλές κενώσεις), η μειωμένη ροή αίματος προς την περιοχή (όπως παρατηρείται περιστασιακά σε ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας), ο τοκετός και οι φλεγμονώδεις διαταραχές του εντέρου, όπως η νόσος του Crohn. Μπορεί επίσης να είναι ένα σύμπτωμα καρκίνου και ορισμένων άλλων παθήσεων π.χ. AIDS, φυματίωσης, σύφιλης.

Στην εγκυμοσύνη, έως και το ένα τρίτο των γυναικών αναπτύσσουν πρωκτικές ραγάδες, καθώς και εξωτερικές αιμορροΐδες, με τη δυσκοιλιότητα και τη δυσχεσία (συσσώρευση και διατήρηση των κοπράνων στο ορθό) να αποτελούν τους κύριους παράγοντες κινδύνου για την εμφάνισή τους.

Η ραγάδα διακρίνεται σε οξεία και χρόνια. Η διάκριση δεν γίνεται με χρονικά δεδομένα, αλλά από την μακροσκοπική εικόνα της αλλοίωσης. Η οξεία ραγάδα αιμορραγεί εύκολα κατά την ψηλάφηση. Εφόσον η ραγάδα δεν επουλώνεται, τότε αρχίζει η ίνωση και πάχυνση αυτής και του πυθμένα της που αποτελείται από τις ίνες του έσω σφιγκτήρα.

ragada proktou 6

Συμπτώματα και διάγνωση

Τα συμπτώματα των ραγάδων είναι τα ίδια στην οξεία και την χρόνια φάση τους και περιλαμβάνουν πόνο που επιδεινώνεται με την αφόδευση και αιμορραγία. Ο πόνος συνήθως είναι πιο έντονος κατά την οξεία φάση τους.

Ο ασθενής το πρωί δεν παρουσιάζει συμπτώματα αλλά μόλις αρχίσει η κένωση αναφέρει πόνο στον πρωκτό. Ο πόνος περνάει τα επόμενα λεπτά, αλλά προτού περάσει τελείως ξαναρχίζει, αυξανόμενος βαθμιαία, διαρκώντας συνήθως 3 με 4 ώρες. Μετά το χρονικό αυτό διάστημα, ο ασθενής ηρεμεί μέχρι την επόμενη κένωση του, οπότε και επαναλαμβάνεται ο κύκλος.

Μπορεί επίσης να νοιώθει αίσθημα καύσου και φαγούρας στον πρωκτό, να υπάρχουν δυσώδεις κενώσεις και συμπτώματα και κατά την ούρηση, όπως δυσφορία, συχνουρία ή αδυναμία ούρησης.

Μερικές φορές τα συμπτώματα υποχωρούν αυτόματα αλλά σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να παραμείνουν για μήνες και η ραγάδα γίνεται χρόνια. Στο 40% των περιπτώσεων, οι ραγάδες επιμένουν για μήνες ή χρόνια.

Η διάγνωση γίνεται με βάση τα συμπτώματα και με την κλινική εξέταση από το γιατρό. Ο διαξιφιστικός πόνος (μοιάζει με μαχαιριά) είναι τόσο χαρακτηριστικός που επιτρέπει στο γιατρό να κάνει την διάγνωση μόνο από το ιστορικό. Η πρωκτοσκόπηση είναι σχεδόν αδύνατη στην οξεία φάση λόγω του πόνου. Για να είναι η διάγνωση απόλυτα βέβαιη, και η εξέταση ολοκληρωμένη, θα πρέπει ο ασθενής να υποβληθεί σε σύντομη αναισθησία και να εξετασθεί στο χειρουργείο. Επειδή η εμφάνιση της ραγάδας πρωκτού μπορεί να σχετίζεται με άλλη σοβαρή νόσο η διάγνωση τίθεται πάντα με την κλινική εξέταση του ασθενή από ειδικό χειρουργό, ώστε να αποκλειστεί η ύπαρξη συνοδού νοσήματος.

Στην πλειονότητά τους πάντως οι ραγάδες πρωκτού δεν χρειάζονται περαιτέρω εξετάσεις, εκτός κι αν ο γιατρός υποπτεύεται υποκείμενη φλεγμονώδη διαταραχή του παχέος εντέρου οπότε διενεργεί κολονοσκόπηση ή σιγμοειδοσκόπηση, ή υπάρχει ενδεχόμενο άλλων παθήσεων οπότε κατευθύνει αναλόγως τον ασθενή.

Να σημειωθεί ότι συνήθως η ραγάδα εντοπίζεται  στη οπίσθια μέση γραμμή (6η ώρα), ενώ σπανιότερα και σε γυναίκες μπορεί να εντοπιστεί και στην πρόσθια μέση γραμμή (12η ώρα). Ραγάδες που εμφανίζονται σε άλλες θέσεις, πιθανόν να είναι αποτέλεσμα ασθενειών όπως νόσου Crohn, πυώδους ιδραδενίτιδας ή και σεξουαλικά μεταδιδόμενων νοσημάτων.

Αντιμετώπιση

Η θεραπεία της ραγάδας όταν είναι πρόσφατη γίνεται με συντηρητικά μέτρα, δηλαδή με αλοιφές, και αλλαγή στη διατροφή χωρίς χειρουργική παρέμβαση. Η σχολαστική υγιεινή μετά την αφόδευση είναι καθοριστικός παράγοντας για την αντιμετώπιση των ραγάδων.

Όταν η αιτία είναι η δυσκοιλιότητα, ο πρώτος στόχος της θεραπείας είναι να μειωθεί η πίεση στον πρωκτικό σωλήνα. Συνιστάται η αλλαγή των διατροφικών συνηθειών, με ένταξη περισσότερων φυτικών ινών στο καθημερινό διαιτολόγιο και λήψη συμπληρωμάτων καθώς και αύξηση της καθημερινής κατανάλωσης νερού. Η συστηματική άσκηση επίσης μπορεί να βοηθήσει.

Στα βρέφη, στα οποία επίσης μπορεί να παρουσιαστούν πρωκτικές ραγάδες, η αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας και η συχνή αλλαγή πάνας αποτελούν τις ενδεδειγμένες λύσεις.

Οι γιατροί μπορούν να χορηγήσουν στον ασθενή καταπραϋντικές αλοιφές ή φάρμακα που χαλαρώνουν τους πρωκτικούς μυς, καθώς και ειδικά φαρμακευτικά σκευάσματα.

Οι αλοιφές με τοπικά αναισθητικά ή κορτιζόνη προσφέρουν μικρή και πρόσκαιρη ανακούφιση χωρίς να βοηθούν στην επούλωση της ραγάδας. Η πρώτη γραμμή θεραπείας διεθνώς περιλαμβάνει τη χρήση αλοιφών νιτρογλυκερίνης ή διλτιαζέμης. Η αλοιφή αυτή χαλαρώνει τον έσω σφικτήρα μυ του πρωκτού και διαστέλλει τοπικά τα αγγεία σπάζοντας το φαύλο κύκλο της ραγάδας. Η πίεση του σφικτήρα μειώνεται, επιτυγχάνεται η ανακούφιση από τον πόνο αλλά και δίνεται η ευκαιρία να επουλωθεί η πληγή. Η χρήση της αλοιφής όμως μπορεί να έχει ορισμένες παρενέργειες και να προκαλέσει σοβαρό πονοκέφαλο ή προβλήματα σε ασθενείς με καρδιολογικό ιστορικό.

Η δεύτερη γραμμή θεραπείας περιλαμβάνει την έγχυση της νευροτοξίνης BoTox στον έσω σφικτήρα του δακτυλίου. Το Botox είναι γνωστό από τη χρήση του στην αισθητική ιατρική. Στην περίπτωση της ραγάδας η νευροτοξίνη προκαλεί παροδική χαλάρωση του έσω σφικτήρα. Η ένεση μπορεί να γίνει με τοπική αναισθησία. Υπολογίζεται ότι η ραγάδα επουλώνεται στο 80% των ασθενών μέσα σε 8-10 εβδομάδες. Η παρενέργεια εδώ είναι ότι σε ένα μικρό ποσοστό (κάτω από το 5% των ασθενών) μπορεί να εμφανισθεί παροδική μικρού βαθμού ακράτεια κάτι που υποχωρεί σε περίπου 4-6 μήνες.

Πότε χρειάζεται εγχείρηση. Ακόμα κι όταν έχουν επουλωθεί πλήρως, οι πρωκτικές ραγάδες μπορούν να εμφανιστούν ξανά ύστερα από ένα νέο περιστατικό δυσκοιλιότητας ή ένα νέο τραυματισμό. Έτσι είναι σημαντική μια υγιεινή διατροφή με ικανοποιητική ποσότητα φυτικών ινών ακόμα και μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων.

Όταν καμία συντηρητική μέθοδος δεν αποδίδει, τότε ενδείκνυται η χειρουργική αντιμετώπιση.

Η χρήση Laser ή R-F από εξειδικευμένο χειρουργό επιτρέπει την αναίμακτη αντιμετώπισή τους. Εκτός από τον καθαρισμό της ραγάδας, συχνά γίνεται και μερική πλάγια έσω σφιγκτηροτομή, η οποία καταργεί τον χρόνιο σπασμό και διευκολύνει την ταχεία επούλωση και την αποφυγή υποτροπής. Η επέμβαση διαρκεί 20-30 λεπτά και ο ασθενής επιστρέφει συνήθως στο σπίτι του την ίδια ημέρα.

Σε πολύ μικρό ποσοστό ασθενών, η ραγάδα δεν επουλώνεται παρά την εφαρμογή των παραπάνω βασικών γραμμών θεραπείας.