Θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης: Οφέλη και παρενέργειες

Η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης (ΘΟΥ) σημαίνει ακριβώς αυ­τό που λέει το όνομα της. Πρόκειται για την αντικατάσταση των ωο­θηκικών ορμονών, των οιστρογόνων και της προγεστερόνης, μετά την παύση της παραγωγής τους από τις ωοθήκες, δηλαδή μετά την εμμηνόπαυση.

Η θεραπεία αυτή είναι η πιο αποτελεσματική στην αντιμετώπι­ση των συμπτωμάτων της εμμηνόπαυσης που προέρχονται από την έλλειψη των οιστρογόνων. Το 80% των γυναικών έχει συμπτώματα μετά την εμμηνόπαυση και τα πιο κοινά είναι οι εξάψεις και νυχτερινοί ιδρώτες, αλλά πολλές γυναίκες υποφέρουν επίσης από κολπική ξηρότητα, συχνουρία, ακράτεια και μειωμένη ερωτική διάθεση.

Η ορμονική θεραπεία χορηγείται συνήθως με τη μορφή χαπιών που περιέχουν οιστρογόνα και προγεστερόνη (αλλά υπάρχουν πολλοί τύποι, πάνω από 50). Η συνηθισμένη δόση είναι 1 χάπι την ημέρα. Για γυναίκες που έχουν υποστεί υστερεκτομή (αφαίρεση μήτρας), δεν χρειάζεται προγεστερόνη, οπότε συστήνεται ΘΟΥ μόνο με οιστρογόνα.

Η ΘΟΥ μπορεί να είναι αποτελεσματική για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της εμμηνόπαυσης αλλά φαίνεται πως παρουσιάζει ορισμένους κινδύνους και παρενέργειες. Γίνονται συνεχώς μελέτες για τις ενδεχόμενες παρενέργειες και αυτό που είναι γνωστό μέχρι σήμερα είναι ότι αυξάνει τον κίνδυνο εκδήλωσης καρκίνου του μαστού. Η ΘΟΥ προστατεύει από την οστεοπόρωση, καθώς περιορίζει την οστική απώλεια, όμως για την οστεοπόρωση συνιστάται άλλη αντιμετώπιση και όχι η ΘΟΥ.

Σήμερα, η ορμονική θεραπεία δεν συνιστάται πλέον για την πρόληψη των ασθενειών, όπως οι καρδιακές παθήσεις ή απώλεια μνήμης. Ωστόσο, υπάρχουν και οι γυναίκες οι οποίες έχουν πρόωρη εμμηνόπαυση, και σ’ αυτές τις περιπτώσεις, συνήθως κρίνεται απαραίτητη η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης.

Η ιστορία

Η πρώτη συνταγογράφηση ορμονικής θεραπείας που έχει καταγραφεί είναι ενός Γερμανού γυναικολόγου, ο οποίος χορήγησε ωοθηκική θεραπεία σε μια 23χρονη κοπέλα στην οποία είχαν αφαιρεθεί οι ωοθήκες το 1896.

Εντούτοις, οι πρώτες θεραπείες δεν είχαν ικανοποιητικά αποτελέσματα αφού τα φυσικά οιστρογόνα απορροφώνται σε πολύ μικρό βαθμό όταν χορηγούνται από το στόμα. Η μεγάλη ανακάλυψη έγινε το 1930 όταν η προσπάθεια δη­μιουργίας συνθετικών οιστρογόνων ήταν επιτυχής. Ταυτό­χρονα η χορήγηση συζευγμένων οιστρογόνων από άλογα, τα οποία είχαν απομονωθεί από τα ούρα των εγκύων φορά­δων, αποδείχθηκε αποτελεσματική από το στόμα. Έτσι γεν­νήθηκε η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης και σύντομα έγινε διαθέσιμη στο εμπόριο.

Με την πάροδο των χρόνων έγινε δυνατή η απομόνωση ανθρώπινων οιστρογόνων. Οι περισσότερες μορφές οιστρογονικής θεραπείας στην Ευρώπη σήμερα, περιλαμβάνουν οιστρογόνα τα οποία δομι­κά είναι πανομοιότυπα με εκείνα που παράγονται από τις γυναικείες ωοθήκες.

Το 1960 αποτέλεσε την έναρξη μιας εποχής που χαρακτηρί­στηκε από τη ραγδαία αύξηση της θεραπείας ορμονικής υπο­κατάστασης. Τη χρονιά εκείνη δημοσιεύτηκε το βιβλίο του Ro­bert Wilson “Θηλυκότητα για πάντα“, το οποίο ήρθε πρώτο σε πωλήσεις. Αυτό οδήγησε στο μύθο ότι τα οι­στρογόνα μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως πανάκεια για όλες τις επιπλοκές του γήρατος.

Στα μέσα του 1970 οι γιατροί παρατήρησαν μια μεγάλη αύξη­ση στην επίπτωση του καρκίνου του βλεννογόνου της μήτρας, δηλαδή, του ενδομητρίου σε γυναίκες που έκαναν θεραπεία με οιστρογόνα. Ο μηχανισμός της αύξησης της επίπτωσης περιλαμβάνει τη διέγερση της ανάπτυξης καινούριων κυττά­ρων ενδομητρίου με αυξημένη πιθανότητα να είναι καρκινικά. Ευτυχώς σύντομα ανακαλύφθηκε ένα απλό μέσο προστασίας του ενδομητρίου. Αυτό ήταν η προγεσταγόνη (συνθετική προ­γεστερόνη) η οποία συνδυάζεται με τα οιστρογόνα. Η προγεσταγόνη αντιτίθεται στην επίδραση των οιστρογόνων επάνω στα κύτταρα του ενδομητρίου προλαμβάνοντας τις καρκινικές μεταβολές τους. Για τον λόγο αυτό ο συνδυασμός των οι­στρογόνων με την προγεσταγόνη συστήνεται σε γυναίκες οι οποίες διατηρούν τη μήτρα τους ενώ οι γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε υστερεκτομή παίρνουν μόνο οιστρογόνα.

Μελέτες που ακολούθησαν απέδειξαν ότι η θερα­πεία ορμονικής υποκατάστασης δεν προλαμβάνει απλώς τα συμπτώματα της εμμηνόπαυσης αλλά και εμποδίζει και τα μακροχρόνια αποτελέσματα, όπως η οστεοπόρωση, η καρδιακή προσβολή και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Η συνταγογράφηση θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης συνέχισε να αυξάνεται, αλλά δεν είχαν πειστεί όλοι για τα οφέλη της θεραπείας.

Οι μελέτες προσπάθησαν να συγκρίνουν τα συνολικά οφέλη με τις παρενέργειες των οιστρογόνων. Φάνηκε η χρήση των συνδυασμένων οιστρογόνων με προγεσταγόνη προκαλούν αύξηση της επίπτωσης του καρκίνου του μαστού στις γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε υστερεκτομή. Αντίθετα στις γυναίκες στις οποίες είχαν υποβληθεί σε υστερεκτομή και ακολουθούσαν μόνο οιστρογονική θεραπεία δεν βρέθηκε αύξηση της επίπτωσης του καρκίνου του μαστού. Ένα άλλο εύρημα ήταν η απουσία οφέλους από τη θεραπεία ορ­μονικής υποκατάστασης στην εμφάνιση της καρδιακής νόσου και των εγκεφαλικών επεισοδίων.

Κι άλλες πληροφορίες άρχισαν να έρχονται για τη θεραπεία ορμονικής υποκατάστα­σης. Αξίζει να παρατηρηθεί ότι οι περισσότερες πληροφορίες περιλαμβάνουν παρενέργειες παρά καινούρια οφέλη. Μια από τις μεγαλύτερες μελέτες που έλαβαν χώρα είχε τίτλο “Θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης με συνδυασμό οιστρογό­νων και προγεσταγόνων και η επίδραση της στην καρδιά” (HERS) ενώ μια άλλη είχε τίτλο “Πρωτοβουλία για την υγεία της γυναίκας”. Και οι δύο έρευνες πραγματοποιήθηκαν στις ΗΠΑ. Στις μισές από τις γυναίκες που πήραν μέρος σε κάθε μελέτη χορηγήθηκε οιστρογονική θεραπεία, ενώ οι υπόλοιπες πήραν εικονικό φάρ­μακο.

Τόσο οι ασθενείς όσο και οι ερευνητές δεν γνώριζαν ποιες γυναίκες είχαν πάρει το φάρμακο και ποιες όχι. Οι ιατρικές έρευ­νες που στηρίζονται σε αυτή τη μέθοδο ονομάζονται τυχαιοποι­ημένες, ελεγχόμενες (από τα εικονικά φάρμακα), διπλής από­κρυψης. Οι μελέτες αυτές θεωρούνται το “χρυσό σημείο ανα­φοράς” για τον καθορισμό του αιτίου και του αποτελέσματος σε μια ασθένεια και στη θεραπεία της. Αντίθετα, οι μελέτες που βασίζονται στην παρατήρηση μπορεί να οδηγήσουν σε λανθασμένα συμπεράσματα. Ένα παράδειγμα είναι μια μελέτη που έγινε στο Ηνωμένο βασίλειο με ένα εκατομμύριο γυναίκες και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η θεραπεία ορμονικής υποκατάστα­σης διπλασιάζει την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του μαστού. Τα αποτελέσματα αυτά έρχονται σε αντίθεση με εκείνα της ελεγχόμενης από τα εικονικά φάρμακα μελέτης.

Η μελέτη HERS

Η μελέτη αυτή σχεδιάστηκε με σκοπό να καθορίσει τα αποτε­λέσματα της θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης στην επα­νεμφάνιση των καρδιακών προβλημάτων σε γυναίκες που έχουν ήδη καρδιακή νόσο. Συμμετείχαν 2.763 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μέσης ηλικίας περίπου 67 χρόνων. Καμία από τις γυναίκες αυτές δεν είχε υποστεί υστερεκτομή, οι μισές από αυτές τις γυναίκες πήραν συνδυασμό οιστρογόνων και προγε­σταγόνων και οι υπόλοιπες ένα εικονικό φάρμακο.

Η μελέτη συμπέρανε ότι η λήψη του συνδυασμού του οιστρογόνου με το προγεσταγόνο για τέσσερα χρόνια δεν εμπόδισε την επίπτωση των καρδιακών προσβολών ή των θανάτων από καρδιακή νό­σο παρά τη θετική τους επίδραση στα επίπεδα της χοληστερό­λης.

Στη διάρκεια του πρώτου χρόνου της μελέτης υπήρξε αυ­ξημένος αριθμός γυναικών με καρδιακά προβλήματα μεταξύ αυτών που ακολούθησαν τη θεραπεία ορμονικής υποκατάστα­σης σε σχέση με τις γυναίκες που πήραν το εικονικό φάρμα­κο. Ωστόσο, μετά από δύο χρόνια η ομάδα που ακολούθησε τη θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης είχε λιγότερα καρδια­κά προβλήματα. Αυτό οδήγησε τους ερευνητές στο συμπέρα­σμα ότι οι γυναίκες δεν πρέπει να αρχίζουν θεραπεία ορμονι­κής υποκατάστασης για την πρόληψη καρδιακών προβλημά­των.

Η μελέτη “Πρωτοβουλία για την υγεία της γυναίκας”

Αυτή η μελέτη (Women’s Health Initiative ή WHI) ήταν πολύ σημαντική καθώς άλλαξε την κατανόηση των ειδικών γύρω από τη ΘΟΥ. Περιέλαβε ένα συνδυασμό κλινικών δοκιμών μαζί με έρευνες που βασίζονται στην παρατήρηση και διοργα­νώθηκε από τα Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας (ΝΙΗ) των ΗΠΑ. Η έρευνα  σχεδιάστηκε για να καθορίσει τους κινδύνους και τα οφέλη της θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης της μετεμμηνοπαυσιακής γυναίκας, της ρύθμισης της δίαιτας και της χορήγησης ασβεστίου και βιταμίνης D επάνω στην καρδιακή νόσο, στην επίπτωση του καρκίνου του μαστού και του ορθοκολικού καρκίνου καθώς και των καταγμάτων των οστών. Πε­ρισσότερες από 169.000 γυναίκες ηλικίας 50-79, έλαβαν μέ­ρος στη μελέτη η οποία διήρκησε από το 1993 μέχρι το 1998.

Η ορμονική δοκιμασία είχε δύο σκέλη, την καθημερινή χο­ρήγηση συνδυασμού οιστρογόνου και προγεσταγόνου στις γυναίκες που διατηρούσαν τη μήτρα τους και την καθημερινή χορήγηση μόνο οιστρογόνου στις γυναίκες με υστερεκτομή. Η δοκιμή είχε ως πρωταρχικό στόχο την αξιολόγηση της θε­ραπείας ορμονικής υποκατάστασης στην επίπτωση της καρδιακής νόσου. Ταυτόχρονα η με­λέτη έπρεπε να καθορίσει την πιθανότητα επίπτωσης του καρ­κίνου του μαστού, που πιστεύονταν ότι αυξάνεται εξαιτίας της χορήγησης των ορμονών.

Το σκέλος που περιελάμβανε τη λήψη συνδυασμού οιστρο­γόνου και προγεσταγόνου επρόκειτο να διαρκέσει μέχρι το 2005 αλλά σταμάτησε το 2002 λόγω του πολύ μεγάλου αριθ­μού γυναικών που ανέπτυξαν καρκίνο του μαστού σε σχέση με εκείνες που πήραν το εικονικό φάρμακο. Οι επιστήμονες θεώρησαν ότι οι πιθανοί κίνδυνοι από τη συ­γκεκριμένη μορφή ορμονικής υποκατάστασης ξεπερνούσαν τα πιθανά οφέλη. Τα βασικά ευρήματα, σε χρονικό διάστημα 5,2 χρόνων, περιλάμβαναν την αύξηση των καρδιακών προ­σβολών, των εγκεφαλικών επεισοδίων, της αγγειακής θρόμ­βωσης και του καρκίνου του μαστού σε σχέση με τις γυναί­κες που πήραν εικονικό φάρμακο. Ωστόσο, οι γυναίκες αυτές είχαν λιγότερα κατάγματα οστών και μείωση των επεισοδίων εμφάνισης ορθοκολικού καρκίνου.

Ομοίως, το σκέλος που έπαιρνε μόνο οιστρογόνα σταμάτη­σε το 2004 αφενός διότι το κύριο ερώτημα της δοκιμής είχε ήδη απαντηθεί και αφετέρου διότι οι κίνδυνοι και τα οφέλη δεν θα ήταν δυνατόν να μεταβληθούν ιδιαίτερα. Οπως και στη μελέτη με τη συνδυασμένη θεραπεία οιστρογόνων και προγεσταγόνων έτσι και εδώ με τη θεραπεία μόνο με οι­στρογόνα, σε διάστημα 6,8 χρόνων παρατηρήθηκε αύξηση του αριθμού των εγκεφαλικών επεισοδίων και μείω­ση του αριθμού καταγμάτων. Σε αντίθεση, όμως, με τη συν­δυασμένη θεραπεία ο αριθμός της εμφάνισης του καρκίνου του μαστού μειώθηκε χωρίς ωστόσο να ξεπερνά ιδιαίτερα το ποσοστό επίπτωσης μεταξύ των γυναικών που πήραν εικονικό φάρμακο. Ούτε υπήρχε διαφορά στον αριθμό των ορθοκολικών καρκίνων ή των καρδιακών προσβολών μεταξύ των γυ­ναικών που ακολούθησαν θεραπεία ορμονικής υποκατάστα­σης και εκείνων που πήραν το εικονικό φάρμακο.

Τι σημαίνουν τα αποτελέσματα

Είναι πολύ σημαντικό να καταλάβει κανείς ότι τα αποτελέσματα των παραπάνω ερευνών ισχύουν μόνο στο συγκεκριμένο τύπο της ορμονικής υποκατάστασης που χρησιμοποίησαν. Η οδός χορήγησης, η δόση και το είδος του προγεσταγόνου που σε αυτή την περίπτωση είναι δισκία των 0,25 mg συζευγμένων οιστρογόνων αλόγου μαζί με ή χωρίς 2,5 mg οξικής μεδροξυπρογεστερόνης.

Συζευγμένα οιστρογόνα από το στόμα τα οποία έχουν εξα­χθεί από τα ούρα έγκυων φοράδων ενδεχομένως να μην έχουν τα ίδια αποτελέσματα με τα ανθρώπινα οιστρογόνα. Το ίδιο μπορεί να συμβεί εφόσον χρησιμοποιηθούν διαφορετι­κές οδοί χορήγησης, όπως με δερματικά αυτοκόλλητα ή ζελέ.

Παρόλο που οι ορμόνες που χρησιμοποιήθηκαν στις έρευ­νες αυτές ήταν τυπικές για την εποχή εκείνη, πλέον τα πράγ­ματα έχουν διαφοροποιηθεί. Τα δισκία συνδυασμένων ορμο­νών περιέχουν οιστραδιόλη η οποία είναι η ακριβώς όμοια ορμόνη που παράγουν οι ανθρώπινες ωοθήκες. Επιπλέον η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης συστήνεται πλέον σε πολύ χαμηλότερες δόσεις και με διαφορετικού τύ­που προγεσταγόνα.

Μία από τις κριτικές που δέχθηκε η μελέτη «Πρωτοβουλία για την υγεία της γυναίκας» ήταν το γεγονός ότι οι γυναίκες που επιλέχθηκαν για να λάβουν μέρος στη μελέτη ήταν ηλι­κίας 63 ετών κατά μέσον όρο, οι οποίες δεν αποτελούν τον τυπικό χρήστη της θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης αφού οι περισσότερες γυναίκες ξεκινούν τη θεραπεία τους στα 50. Οι γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας έχουν υποστεί τις συνέ­πειες της έλλειψης οιστρογόνων για πολύ περισσότερα χρό­νια σε σχέση με τις γυναίκες που προσεγγίζουν την εμμηνό­παυση. Για τον λόγο αυτό έχουν διαφορετική ανταπόκριση στη λήψη των συγκεκριμένων ουσιών.

Μάλιστα όταν μελετήθηκαν τα αποτελέσματα της ίδιας έρευ­νας σε νεώτερες γυναίκες υπήρξε μια σαφής μείωση του ποσο­στού των καρδιακών επεισοδίων. Επιπλέον, τόσο στη μελέτη αυ­τή όσο και στη HERS τα αποτελέσματα του πρώτου χρόνου της χορήγησης της θεραπείας ήταν απογοητευτικά όσον αφορά την επίπτωση των καρδιακών επεισοδίων αλλά το ποσοστό αυτό μειώθηκε με την πάροδο του χρόνου. Το συμπέρασμα λοιπόν είναι ότι η μακροχρόνια χρήση της θεραπείας ορμονικής υπο­κατάστασης τελικά μειώνει τον κίνδυνο της καρδιακής νόσου.

Νεότερες μελέτες

Μια μελέτη που δημοσιεύθηκε το 2012 έδειξε ότι η ΘΟΥ αυξάνει τον κίνδυνο όλων των μορφών καρκίνου του μαστού ενώ ίδια ήταν τα αποτελέσματα μιας άλλης μελέτης που δημοσιεύθηκε το 2013.

Στη μελέτη του 2013, από το Ινστιτούτο Βιοϊατρικής Έρευνας του Λος Άντζελες, οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που υποβάλλονταν σε ΘΟΥ που περιλάμβανε οιστρογόνα και προγεστερόνη, είχαν σχεδόν διπλάσιο κίνδυνο να εκδηλώσουν καρκίνο του μαστού, κατά τη διάρκεια των 11 ετών της μελέτης, συγκριτικά με γυναίκες που δεν έκαναν ορμονοθεραπεία.

Η έρευνα εστίασε σε πληροφορίες για 41.000 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, 50-79 ετών, όπου οι μισές έπαιρναν ΘΟΥ σε κάποια φάση της έρευνας και οι άλλες μισές όχι. Η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης αύξανε τον κίνδυνο καρκίνων του μαστού με μικρό κίνδυνο επανεμφάνισης, όπως οι καρκίνοι που έχουν θετικούς υποδοχείς οιστρογόνων, καθώς και τον κίνδυνο πιο επιθετικών καρκίνων, όπως ο τριπλά αρνητικός καρκίνος του μαστού (χαρακτηρίζεται από την απουσία οιστρογονικών υποδοχέων, υποδοχέων προγεστερόνης και έκφρασης του HER2/neu).

 

Σήμερα, οι ειδικοί επισημαίνουν ότι αν οι γυναίκες που αποφασίσουν να υποβληθούν σε ΘΟΥ θα πρέπει να λαμβάνουν την ελάχιστη δόση για το συντομότερο χρονικό διάστημα και να υποβάλλονται σε ιατρικό έλεγχο ανά έξι μήνες για την αναγκαιότητα της θεραπείας.

Συμπεράσματα

Σε γενικές γραμμές, η ΘΟΥ δεν συνιστάται σε γυναίκες ηλικίας άνω των 60 ετών.

Για τις γυναίκες με πρόωρη εμμηνόπαυση (ηλικία κάτω των 40 ετών) ή νωρίς (κάτω των 45 ετών) οι τρέχουσες οδηγίες συνιστούν ΘΟΥ μέχρι την ηλικία των 51 ετών για τη θεραπεία των αγγειοκινητικών συμπτωμάτων και για τα οστά και την καρδιαγγειακή προστασία. Αρκετοί ειδικοί συμφωνούν ότι εάν η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης χρησιμοποιείται όχι περισσότερο από πέντε έτη, τα οφέλη υπερτερούν των κινδύνων.

Για να προσδιοριστεί εάν η θεραπεία ορμονών είναι μια καλή επιλογή θεραπείας για εσάς, μιλήστε με το γιατρό σας σχετικά με τα επιμέρους συμπτώματα και τους κινδύνους για την υγεία σας.

Καθώς οι ερευνητές μαθαίνουν περισσότερα σχετικά με ορμονοθεραπεία και άλλες θεραπείες για την εμμηνόπαυση, οι συστάσεις μπορούν να αλλάξουν. Να επανεξετάζετε τις επιλογές θεραπείας με το γιατρό σας σε τακτική βάση καθώς νέες παρενέργειες μπορεί να ανακαλυφθούν.

Σε γυναίκες με προηγούμενο ιστορικό καρκίνου του μαστού, καρκίνο των ωοθηκών, καρκίνο του ενδομητρίου, θρόμβους αίματος στα πόδια ή στους πνεύμονες, ή εγκεφαλικό επεισόδιο δεν συνηθίζεται να συνιστάται ΘΟΥ.

Οι γυναίκες που λαμβάνουν ορμονική θεραπεία δεν πρέπει να καπνίζουν.

Δείτε στα αγγλικά, σε pdf τα τελευταία στοιχεία για τη ΘΟΥ.