Έρπης ζωστήρας: Συμπτώματα και θεραπεία

Ο έρπης ζωστήρας προκαλείται από επαναδραστηριοποίηση του VZV (Varicella Zoster Virus) που υπάρχει ήδη στο σώμα. Πρόκειται για τον ιό ανεμοβλογιάς-ζωστήρα ο οποίος προκαλεί δύο διαφορετικές παθήσεις: την ανεμοβλογιά και τον έρπητα ζωστήρα.

Ακολούθως μετά την πρωτογενή λοίμωξη ή τον εμβολιασμό, ο ιός VZV παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση στα κύτταρα του γαγγλίου της αισθητικής ραχιαίας ρίζας. Ο ιός αρχίζει να αναπαράγεται σε κάποια μεταγενέστερη στιγμή, ταξιδεύοντας με τις αισθητικές νευρικές ίνες στο δέρμα. Εκτός από την ανοσοκαταστολή και την ηλικία, δεν είναι άλλοι παράγοντες γνωστοί που εμπλέκονται στην επαναδραστηριοποίηση του ιού.

Η συχνότητα εμφάνισης του έρπητα ζωστήρα αυξάνεται με την ηλικία. Κάτω από την ηλικία των 45, η ετήσια συχνότητα εμφάνισης είναι μικρότερη από 1 στα 1000 άτομα. Μεταξύ των ασθενών ηλικίας άνω των 75 ετών, το ποσοστό είναι περισσότερο από τετραπλάσιο. Για άτομα της λευκής φυλής άνω των 80 ετών, ο διά βίου κίνδυνος ανάπτυξης ζωστήρα είναι 10% με 30%. Για άγνωστους λόγους σε μη λευκούς μειώνεται ο κίνδυνος εκδήλωσης έρπητα ζωστήρα, με τους Αφροαμερικανούς να έχουν τέσσερις φορές λιγότερη πιθανότητα να αναπτύξουν ζωστήρα. Οι γυναίκες μπορεί να διατρέχουν έναν ελαφρά μεγαλύτερο κίνδυνο εκδήλωσης έρπητα ζωστήρα σε σύγκριση με τους άνδρες. Η ανοσοκαταστολή, ιδίως η σχετιζόμενη με αιματολογικές κακοήθειες και ΗIV λοίμωξη, αυξάνει δραματικά τον κίνδυνο για ζωστήρα.

Συμπτώματα

Ο έρπης ζωστήρας εμφανίζεται κλασικά μονόπλευρα στο πεδίο της διανομής των αισθητικών ινών ενός κρανιακού ή νωτιαίου νεύρου. Το δερματικό εξάνθημα αναπτύσσεται συχνά μετά από μία ή περισσότερες ημέρες πόνου στην προσβληθείσα περιοχή, αν και ο πόνος μπορεί να εμφανιστεί ταυτόχρονα ή μετά την κλινική εκδήλωση του εξανθήματος, ή το εξάνθημα μπορεί να είναι ανώδυνο.

erpis zosthrΤο εξάνθημα αρχικά εκδηλώνεται με βλατίδες και ερυθηματώδεις πλάκες. Μέσα σε ώρες στις πλάκες αναπτύσσονται φυσαλίδες (φωτογραφίες). Νέες βλάβες συνεχίζουν να αναπτύσσονται για αρκετές ημέρες. Το εξάνθημα μπορεί να κυμαίνεται από λίγες ή πολλές βλάβες.

Οι βλάβες μπορεί να γίνουν αιμορραγικές, νεκρωτικές ή πομφολυγώδεις. Σπάνια, ο ασθενής μπορεί να έχει πόνο χωρίς δερματικές βλάβες (ζωστήρας χωρίς έρπητα). Υπάρχει ένας συσχετισμός με την οξύτητα του πόνου και την έκταση των βλαβών του δέρματος, ενώ οι ηλικιωμένοι τείνουν να έχουν πιο έντονο πόνο. Σε ασθενείς κάτω των 30 ετών, ο πόνος μπορεί να είναι ελάχιστος.

erpis zosthrasΔεν είναι ασύνηθες να υπάρχουν διάσπαρτες βλάβες. Στις τυπικές περιπτώσεις, νέες φυσαλίδες εμφανίζονται για 1 έως 5 ημέρες, μετατρέπονται σε φλύκταινες και εφελκιδοποιούνται πριν επουλωθούν.

Η συνολική διάρκεια του εξανθήματος εξαρτάται από τρεις παράγοντες: την ηλικία του ασθενούς, τη σοβαρότητα του εξανθήματος και την παρουσία υποκείμενης ανοσοκαταστολής.

Σε νεότερους ασθενείς, η συνολική διάρκεια είναι 2 έως 3 εβδομάδες, ενώ σε ηλικιωμένους ασθενείς οι δερματικές βλάβες του έρπητα ζωστήρα μπορεί να απαιτήσουν 6 εβδομάδες ή και περισσότερο για να επουλωθούν. Οι ουλές είναι πιο συχνές σε ηλικιωμένους και σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς.

Οι ουλές σχετίζεται επίσης με τη σοβαρότητα του αρχικού εξανθήματος. Βλάβες του έρπητα ζωστήρα μπορεί να αναπτυχθούν στους βλεννογόνους του στόματος και σε πρόσφατες χειρουργικές ουλές.

Πρέπει να σημειωθεί ότι υπάρχει και γενικευμένος έρπης ζωστήρας. Ως γενικευμένος έρπης ζωστήρας ορίζεται ο έρπητας με περισσότερες από 20 βλάβες. Απαντάται ως επί το πλείστον στους ηλικιωμένους και τα εξασθενημένα άτομα, ιδίως σε ασθενείς με λεμφοδικτυωτή κακοήθεια ή AIDS.

Οφθαλμικός έρπητας. Στον οφθαλμικό έρπητα ζωστήρα (herpes zoster ophthalmicus) προσβάλλεται ο οφθαλμικός κλάδος του 5ου εγκεφαλικού νεύρου. Φυσαλίδες στα όρια του βλεφάρου σχεδόν πάντα σχετίζονται με οφθαλμική προσβολή. Σε κάθε περίπτωση ο ασθενής με έρπητα ζωστήρα θα πρέπει να εξετάζεται από οφθαλμίατρο. Η συστηματική αντιική θεραπεία θα πρέπει να ξεκινήσει αμέσως, εν αναμονή της οφθαλμολογικής αξιολόγησης. Η οφθαλμική συμμετοχή είναι συνήθως με τη μορφή ραγοειδίτιδας (92%) και κερατίτιδας (50%). Λιγότερο συχνές, αλλά πιο σοβαρές επιπλοκές, περιλαμβάνουν το γλαύκωμα, την οπτική νευρίτιδα, την εγκεφαλίτιδα, την ημιπληγία, και την οξεία νέκρωση του αμφιβληστροειδούς.

Αλλες επιπλοκές. Νευροπάθεια του κινητικού νευρώνα εμφανίζεται σε περίπου 3% των ασθενών με έρπητα ζωστήρα και είναι τρεις φορές πιο κοινή εάν ο ζωστήρας σχετίζεται με υποκείμενη κακοήθεια. Το σύνδρομο του Ramsay-Hunt προκύπτει από την προσβολή του προσωπικού και των ακουστικών νεύρων από τον VSV. Η ερπητική φλεγμονή του γονατώδους γαγγλίου πιστεύεται ότι είναι η αιτία αυτού του συνδρόμου. Τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα περιλαμβάνουν ζωστήρα του εξωτερικού αυτιού ή της τυμπανικής μεμβράνης και ωτιαίο έρπητα (herpes auricularis).

Θεραπεία

Οι μεσήλικες και ηλικιωμένοι ασθενείς καλούνται να περιορίσουν τις σωματικές δραστηριότητες ή ακόμη σε κατ’ οίκον παραμονή στο κρεβάτι για μερικές μέρες. Η κλινήρης ανάπαυση μπορεί να είναι κεφαλαιώδους σημασίας για την πρόληψη της νευραλγίας. Οι νεότεροι ασθενείς μπορούν να συνεχίζουν την ενασχόληση με τις συνήθεις δραστηριότητες. Τοπικές εφαρμογές θερμών μέσων, όπως με ηλεκτρικό μαξιλάρι θέρμανσης ή με ένα μπουκάλι ζεστό νερό, συνιστώνται. Απλή τοπική εφαρμογή ελαφριάς πίεσης με το χέρι ή με κοιλιακή περίδεση προσφέρει συχνά μεγάλη ανακούφιση.

Η αντιική θεραπεία είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της αντιμετώπισης του έρπητα ζωστήρα. Το κύριο όφελος της θεραπείας είναι στη μείωση της διάρκειας του έρπητα ζωστήρα που σχετίζεται με τον πόνο. Ως εκ τούτου, η θεραπεία σε ασθενείς με φυσιολογικό ανοσοποιητικό σύστημα περιορίζεται σε αυτούς με το μεγαλύτερο κίνδυνο για επίμονο πόνο – δηλαδή αυτούς άνω των 50 ετών. Εξαιρούνται οι ασθενείς με πολύ επώδυνο ζωστήρα ή σοβαρές επιπλοκές, οφθαλμικό έρπη ζωστήρα, σύνδρομο Ramsay-Hunt, όλοι οι ανοσοκατασταλμένοι, η γενικευμένη δερματική ή σπλαγχνική μορφή και οι ασθενείς με τη συμμετοχή των κινητικών νευρώνων.

Σε ξενιστή με φυσιολογικό ανοσοποιητικό σύστημα θεραπεία διάρκειας 7 ημερών έχει αποδειχθεί να είναι εξίσου αποτελεσματική με 21 ημέρες διάρκεια. Η δόση της βαλακυκλοβίρης (Valacyclovir) και της φαμκυκλοβίρης (famciclovir) πρέπει να προσαρμόζεται σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία.

Σε έναν ηλικιωμένο ασθενή, εάν η νεφρική λειτουργία είναι άγνωστη, τα νεώτερα φάρμακα μπορεί να χορηγηθούν σε δοσολογία δύο φορές την ημέρα (η οποία είναι σχεδόν το ίδιο αποτελεσματική) εν αναμονή της αξιολόγησης της νεφρικής λειτουργίας, ή μπορεί να χρησιμοποιηθεί η ακυκλοβίρη.