Το μυ­κοβακτηρίδιο της φυματίωσης

Το μυ­κοβακτηρίδιο της φυματίωσης (Mycobacterium tuberculosis) προκαλεί τη φυματίωση μια αρρώστια που υπάρχει από την αρχαιότητα. Το βακτήριο είναι ανθεκτικό στα συνήθη αντιβιοτικά. Για τη θεραπεία χρησιμοποιούνται ειδικά αντιφυματικά φάρμακα και για μεγάλη χρονική περίοδο. Για την πρόληψη υπάρχει εμβόλιο αλλά είναι επίσης απαραίτητη η καλή διατροφή, η καλή σωματική και ψυχική υγεία, και διαμονή σε χώρους καλά αεριζόμενους και με ήλιο.

Ιδιότητες του βακτηρίου

Το βακτήριο έχει παγκόσμια κατανομή και σημειώνονται 3 εκατομμύρια θάνατοι το χρόνο εξαιτίας του παγκοσμίως. Μολύνει μόνο τον άνθρωπο. Είναι ανθεκτικό σε ήπια απολυμαντικά και επιβιώνει στην ξηρασία για με­ρικές εβδομάδες. Βρίσκεται στη σκόνη που δημιουργείται από ξερά πτύελα φυματικών, στο έδαφος, στο πάτωμα του δωματίου ή στα οικιακά σκεύη (πιρούνια, κουτάλια, πιάτα). Επιβιώνει στα σταγονί­δια, που εκπέμπονται από τα άτομα που πάσχουν από φυματίωση, για μερικές ημέρες.

Το βακτήριο χρωματίζεται ασθενώς θετικό με τη χρώση Gram. Έχει πολλά σύμπλοκα λίπη στο κυτταρικό τοίχωμα και λόγω αυτής της ιδιαίτερης σύστασης σε αντίθεση με άλλα βακτήρια, είναι ανθεκτικό στα οξέα και την αλκοόλη. Αυτή η ιδιότητα χρησιμοποιείται για μια ειδική μέθοδο χρωματισμού, την χρώση κατά Ziehl-Neelsen, για τη μικροσκοπική του ανίχνευση. Πολλές φορές οι γιατροί παραγγέλ­λουν την εξέταση «μικροσκοπική εξέταση πτυέλων για μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης» ως «εξέταση πτυέλων κατά Ziehl-Neelsen».

Το βακτήριο έχει και ένα άλλο χαρακτηριστικό: διαιρείται πολύ αργά (κάθε ι6-20 ώρες) σε αντίθεση με άλλα που διαιρούνται πολύ γρή­γορα (συνήθως κάθε 20-30 λεπτά). Αυτή η ιδιότητα εξηγεί γιατί η κλασική καλλιέργεια για τη διάγνωση παρατείνεται μέχρι 4 εβδομάδες προτού δοθεί αρνητικό αποτέλεσμα.

Οι συνήθεις τύποι του μυκοβακτηριδίου φυματίωσης είναι ο ανθρώπινος και ο βόειος. Ο βόειος τύπος του μυκοβακτηριδίου της φυμα­τίωσης βρίσκεται στο κρέας και κυρίως στο γάλα των μολυσμένων αγελάδων που δεν έχει παστεριωθεί ή δεν έχει βραστεί. Η μετάδοση του μυκοβακτηριδίου από το γάλα της αγελάδας, σήμερα δε γίνεται πλέον, λόγω της παστερίωσης που εφαρμόζεται.

Μετάδοση

Η φυματίωση μεταδίδεται με την εισπνοή σταγονιδίων που περι­έχουν μυκοβακτηρίδια. Τα άτομα με πνευμονική φυματίωση απο­βάλλουν πολύ μικρά τέτοια σταγονίδια (διαμέτρου 0,5-5 pm) με το βήχα, το φτάρνισμα, τη δυνατή ομιλία καθώς επίσης με το γέλιο ή το τραγούδι. Με ένα φτάρνισμα αποβάλλονται περίπου 40.000 μικρά στα­γονίδια.

Το μυκοβακτηρίδιο είναι πολύ μεταδοτικό. Υπολογίζεται ότι ένα άτομο με ενεργό φυματίωση που δεν παίρνει θεραπεία μολύνει περίπου 10-15 άτομα το χρόνο.

Η μετάδοση γίνεται σε άτομα που έρχονται σε συχνή, στενή και πα­ρατεταμένη επαφή με άτομα που πάσχουν από φυματίωση. Οι περισσότεροι από αυτούς (περίπου το 95%) που μολύνονται δεν θα πάθουν λοίμωξη. Τα άτομα που παθαίνουν λοίμωξη συνήθως δεν κάνουν σωστή διατροφή και οι συνθήκες διαβίω­σης τους δεν είναι καλές. Για τους παραπάνω λόγους η φυματίωση χαρακτηρίζεται ως κοινωνική αρρώστια.

Τα άτομα με λανθάνουσα (χωρίς συμπτώματα) φυ­ματίωση και όχι ενεργό φυματίωση δεν μεταδίδουν τη νόσο. Με­τάδοση γίνεται μόνο όταν τα άτομα έχουν ενεργό φυματίωση και δεν λαμβάνουν θεραπεία. Άτομα με ενεργό φυματίωση τα οποία έχουν πάρει θεραπεία για 3 εβδομάδες δεν μεταδίδουν τη νόσο.

Εκτός από τα σταγονίδια, ως πηγή μόλυνσης μπορεί να είναι και τα διάφορα αντικείμενα που χρησιμοποιούν οι ασθενείς (π.χ. οικι­ακά σκεύη), καθώς και οι χώροι που διαμένουν.

Ο χρόνος επώασης του βακτηρίου είναι 4-12 εβδομάδες.

Συμπτώματα και λοιμώξεις που προκαλεί

Το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης προκαλεί τη φυματίωση, μια χρόνια λοίμωξη που, χωρίς θεραπεία, καταστρέφει σιγά σιγά τον οργανισμό και γι’ αυτό είχε ονομαστεί και «φθίση» (από το ρήμα «φθίνω» που σημαίνει ελαττώνομαι σταδιακά). Ο όρος υπήρχε μέχρι προ ολίγων δεκαετιών όταν υπήρχαν πολλά κρούσματα στην Ελλάδα.

Η φυματίωση μπορεί να αφορά οποιοδήποτε όργανο, αλλά επειδή η μόλυνση γίνεται σχεδόν πάντοτε από το αναπνευστικό σύστημα, γι’ αυτό και η συνηθέστερη μορφή είναι η πνευμονική.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η αρχική πνευμονική φυματίωση δεν παρουσιάζει έντονα συμπτώματα, καθ’ όσον με τον πολλαπλα­σιασμό του μικροβίου στους πνεύμονες ενεργοποιείται η κυτταρική ανοσία και μετά από 3-6 εβδομάδες διακόπτεται η λοίμωξη. Μόνο στο 5% περίπου των ατόμων (εξαρτάται από τη γενετική προδιάθεση, φυσική κατάσταση, διατροφή), η μόλυνση εξελίσσεται σε λοίμωξη.

Η εξέλιξη της λοίμωξης παίρνει δύο μορφές:

α) Πρωτοπαθές σύμπλεγμα. Αφορά κυρίως παιδιά και εφήβους. Η λοίμωξη εκδηλώνεται με ήπια συμπτώματα, όπως χαμηλό πυ­ρετό (δέκατα) ανορεξία, εύκολη κόπωση, διέγερση του νευρικού συστήματος (αϋπνία). Παρατηρείται διόγκωση των τραχηλικών και ενδοθωρακικών λεμφαδένων ενώ η πρωταρχική πνευμονική εστία αποτιτανώνεται. Η κατάσταση τις περισσότερες φορές δεν εξελίσσεται. Όταν όμως ελατ­τωθεί η άμυνα του οργανισμού (διαβήτης, χρόνια νεφρική ανε­πάρκεια, κακοήθειες του αίματος, θεραπεία με κορτιζόνη ή άλλα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, χημειοθεραπεία) μπορεί να γίνει αναζωπύρωση και να εκδηλωθούν τα τυπικά συμπτώματα της φυματίωσης.

β) Τυπική φυματίωση. Η λοίμωξη έχει τα ίδια συμπτώματα όπως παραπάνω, αλλά πιο έντονα και συνοδεύεται από απώλεια βά­ρους. Στην πνευμονική φυματίωση μπορεί να υπάρχει αιμόπτυ­ση, θωρακικός πόνος και βρόγχος φωνής. Στον πνεύμονα δημι­ουργούνται σπήλαια. Αν η λοίμωξη δε θεραπευτεί, μπορεί να γενικευτεί (κεχροειδής φυ­ματίωση) και να έχουμε εντοπισμό της φυματίωσης σε άλλα όργανα ή ιστούς, όπως στους ορογόνους υμένες (πλευρίτιδα, περικαρδίτιδα, περιτονίτιδα), στις μήνιγγες του εγκεφάλου (μηνιγγίτιδα), οστά (συ­νήθως προσβάλλεται η σπονδυλική στήλη), αρθρώσεις (φυματιώδης αρθρίτιδα) και νεφρά.

Τα άτομα που νοσούν ή νόσησαν παρουσιάζουν θετική αντίδραση Mantoux.

Διάγνωση

Για τη διάγνωση χρησιμοποιούνται:

  1. η δερμοαντίδραση Mantoux (μαντού),
  2. η μικροσκοπική εξέταση κατόπιν χρωματισμού παρασκευασμά­των με ειδικές χρωστικές,
  3. η καλλιέργεια,
  4. οι μοριακές μέθοδοι και ε) ο έλεγχος ευαισθητοποίησης των λεμφοκυττάρων.

Δερμοαντίδραση Mantoux. Γίνεται ένεση ενδοδερμικά με πολύ ψιλή βελόνα μικρής ποσότητας φυματίνης (αντιγόνο μυκοβακτη­ριδίου). Το αποτέλεσμα διαβάζεται μετά από 48 ώρες. Εμφάνιση ερυθρότητας (κοκκινίλας) και σκληρίας σημαίνει θετική αντίδρα­ση. Θετικό είναι το αποτέλεσμα της εξέτασης 3 έως 4 εβδομάδες μετά την μόλυνση με το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης. Όμως το θετικό αποτέλεσμα δεν υποδηλώνει οπωσδήποτε ενεργό λοίμωξη, καθόσον μπορεί να πρόκειται για παλαιά λοίμωξη. Επίσης μπορεί να υπάρχει ενεργός φυματίωση και το αποτέλεσμα της Mantoux να είναι αρνητικό, όπως συμβαίνει όταν συνυπάρχει ανοσοκαταστολή (aids, ιλαρά, ανεμοβλογιά, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, λήψη κορτιζόνης ή άλλων ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων). Σημειώνεται ότι θετικό αποτέλεσμα δίνεται σε 3 μέχρι 6 μήνες και μετά το εμβόλιο bcg. Η θετικότητα της Mantoux διατηρείται μέχρι ίο χρόνια μετά τον εμ­βολιασμό.

Μικροσκοπική Εξέταση. Γίνεται μικροσκοπική εξέταση μετά από χρωματισμό με ειδικές χρωστικές (χρώση Ziehl Neelsen) ή κατό­πιν χρωματισμού με φθοριόχρωμα (γίνεται σε μικροσκόπιο φθο­ρισμού). Το θετικό αποτέλεσμα προϋποθέτει μεγάλη συγκέντρωση μυκοβακτηριδίων. Σημειώνεται ότι μετά 3 εβδομάδες θεραπείας σε ενεργό φυματίωση, το αποτέλεσμα της μικροσκοπικής εξέτασης αρνητικοποειίται.

Καλλιέργεια. Η κλασική μέθοδος καλλιέργειας γίνεται σε ειδικό στερεό θρεπτικό υλικό. Επειδή ο πολλαπλασιασμός είναι πολύ αργός, το αποτέλεσμα δε δίνεται αν δεν περάσουν 4 εβδομάδες τουλά­χιστον. Όταν όμως η καλλιέργεια γίνει σε υγρά θρεπτικά υλικά, το αποτέλεσμα δίνεται σε 8 ημέρες.

Μοριακές μέθοδοι. Εφαρμόζονται διάφορες μοριακές μέθοδοι για την άμεση ανίχνευση με πολύ καλά αποτελέσματα. Σημειώνεται όμως ότι το θετικό αποτέλεσμα δε σημαίνει ότι το μυκοβακτηρίδιο είναι ζωντανό. Το κλινικό ολικό που εξετάζεται (π.χ. πτύελα, εγκε­φαλονωτιαίο υγρό, πλευριτικό υγρό) εξαρτάται από την εντόπιση της φυματίωσης.

Έλεγχος της ευαισθητοποίησης των λεμφοκυττάρων. Η εξέταση αυτή αναφέρεται ως τεστ Quantiferon. Ελέγχει, όπως και η εξέταση Mantoux, την κυτταρική ανοσία για τη φυματίωση. Είναι όμως πιο ευαίσθητη και πιο ειδική. Προσδιορίζεται η ιντερφερόνη που παράγεται από τα λεμφοκύτταρα του αίματος όταν αυτά επωαστούν με ειδικά αντιγόνα. Η εξέταση στο αίμα που λαμβάνεται με φλεβοκέντηση θα πρέπει να γίνεται μέσα σε 12 ώρες μετά την αιμοληψία.

Στη διάγνωση της φυματίωσης καθοριστική συμβολή έχουν και οι απεικονιστικές μέθοδοι (π.χ. ακτινογραφία θώρακος, αξονική το­μογραφία).

Θεραπεία

Το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης είναι ανθεκτικό σε αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται για τα συνήθη μικρόβια. Χρησιμοποιούνται ειδικά αντιφυματικά φάρμακα τα οποία, επειδή το μυκοβακτηρίδιο σκοτώνεται πολύ αργά, χορηγούνται για μεγάλο χρονικό διάστημα (6 με 12 μήνες) σύμφωνα πάντα με τις ιατρικές οδηγίες.

Τα φάρμακα για τη φυματίωση είναι σχετικά ασφαλή, αλλά μερι­κές φορές μπορεί να προκαλέσουν παρενέργειες.

Εάν παρατηρηθεί μία σοβαρή παρενέργεια από τα φάρμακα, όπως ανορεξία, ναυτία, εμετός, κιτρίνισμα του δέρματος ή των ματιών, πυρετός για περισ­σότερο από 3 ημέρες, κοιλιακός πόνος, δερματικό εξάνθημα, δε στα­ματάει εύκολα η αιμορραγία, διαταραχή της όρασης και βουητό στα αυτιά, πρέπει να γίνει αμέσως ενημέρωση του γιατρού σας.

Άλλες παρενέργειες όπως χρώμα πορτοκαλί στα ούρα, στο σάλιο ή στα δάκρυα, ευαισθησία στον ήλιο είναι ελαφρές και δεν είναι ανάγκη να γίνει διακοπή των φαρμάκων.

Πρόληψη – εμβόλιο

Για την πρόληψη από τη φυματίωση πρέπει να λαμβάνονται τα ακόλουθα μέτρα:

Εμβόλιο κατά της φυματίωσης (bcg). Στην Ελλάδα ο αντιφυμα­τικός εμβολιασμός περιλαμβάνεται στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμ­βολιασμών και είναι υποχρεωτικός από την ηλικία 5-6 ετών. Η επιτυχία του εμβολίου ελέγχεται με την θετικοποίηση της δερμοαντίδρασης Mantoux. Όσοι δεν «απάντησαν» στον πρώτο εμβολιασμό και η Mantoux παραμένει αρνητική, επανεμβολιάζονται στην ηλικία των 13-14 ετών, ενώ επανεμβολιασμός συνιστάται και στην ηλικία των 20-25 ετών. Ο εμβολιασμός συνιστάται επίσης σε πρωτοετείς φοιτητές ιατρι­κής και νοσηλευτικής, καθώς και στο ιατρονοσηλευτικό προσωπικό με αρνητική Mantoux. Με απόφαση της Εθνικής Επιτροπής Εμβολιασμών πρέπει να εμβολιάζονται από τη νεογνική ηλικία, τα νεογνά ομάδων υψηλού κινδύνου, κάθε είδους μετανάστες, τσιγγάνοι και νεογνά που ανήκουν σε άτομα με υψηλό κίνδυνο ενδοοικογενειακής μόλυνσης.

Ο εμβολιασμός δεν πρέπει να γίνεται σε άτομα με πρόσφατο έγκαυμα ή φλεγμονές του δέρματος σε άτομα με νόσο του aids, σε άτομα με ανοσοανεπάρκεια (χορήγηση κορτιζόνης ή άλλων ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, σε άτομα με κακοήθειες). Τέ­λος, πρέπει να αποφεύγεται κατά την εγκυμοσύνη.

Στην Ελλά­δα χρησιμοποιείται το εμβόλιο bcg του Ινστιτούτου Pasteur που βρίσκεται σε λυόφιλη μορφή. Το εμβόλιο χορηγείται σε άτομα μεγαλύτερα των 2 ετών και στη μισή δόση για τα μικρότερα παιδιά και τα νεογέννητα. Το εμβόλιο bcg δεν προσφέρει πλήρη προστασία, ιδιαίτερα στους ενήλικες γι’ αυτό γίνονται προσπά­θειες να παρασκευαστεί άλλο εμβόλιο. Το εμβόλιο είναι απαραίτητο, καθ’ όσον κυκλοφορούν μυ­κοβακτηρίδια της φυματίωσης ανθεκτικά στα αντιφυματικά φάρμακα.

Σε ασθενείς με ενεργό φυματίωση λαμβάνονται τα ακόλουθα μέτρα:

  • Πρέπει να παραμένουν σε ιδιαίτερο δωμάτιο και να καλύπτουν το στόμα και τη μύτη τους όταν βήχουν ή φταρνίζονται.
  • Θα πρέπει να εφαρμόζονται μέτρα υγιεινής, όπως πλύσιμο των χεριών, καλός αερισμός και έκθεση στον ήλιο των αντικειμένων του ασθενούς. Ιδιαίτερη απολύμανση δε θεωρείται απαραίτητη και δεν μπαίνουν σε καραντίνα όσοι ήλθαν σε επαφή με τον ασθενή.
  • Τα άτομα που επισκέπτονται το δωμάτιο του ασθενούς θα πρέπει να φορούν μάσκα.
  • Στους ασθενείς με πρωτοπαθή λοίμωξη, αλλά με αρνητική τη μι­κροσκοπική εξέταση και την καλλιέργεια για μυκοβακτηρίδιο, που δεν βήχουν και λαμβάνουν θεραπεία, δεν συνιστάται απομόνω­ση.
  • Πρέπει να εξετάζονται με δερμοαντίδραση Mantoux όλα τα άτομα της οικογένειας και του στενού περιβάλλοντος του ασθενούς. Αν η αντίδραση είναι αρνητική πρέπει να επαναληφθεί σε 3 μήνες. Αν η αντίδραση είναι θετική πρέπει να γίνεται και ακτινογραφία θώρακος.
  • Χημειοπροφύλαξη (χορήγηση αντιφυματικών φαρμάκων) χορη­γείται κατά την κρίση του γιατρού σε άτομα του οικογενειακού περιβάλλοντος ασθενών με φυματίωση.