Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο: Διάγνωση και αντιμετώπιση

Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (ΑΦΣ) είναι μια επίκτητη μορφή θρομβοφιλίας, δηλαδή δεν είναι κάτι κληρονομικό αλλά αναπτύσσεται στη διάρκεια της ζωής. Περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Graham Hughes στο Hammersmith Hospital, τo 1983.

Πρόκειται για ένα αυτοάνοσο νόσημα άγνωστης αιτίας. Το ανοσοποιητικό σύστημα αναπτύσσει αντισώματα σε πρωτεΐνες που συνδέονται με φωσφολιπίδια. Τα φωσφολιπίδια βρίσκονται στις μεμβράνες που σχηματίζουν την επιφάνεια των κυττάρων, συμπεριλαμβανομένων των κυττάρων του αίματος και των ενδοθηλιακών κυττάρων που επικαλύπτουν τις αρτηρίες. Η παρουσία  των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων (aPL) αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης θρόμβων αίματος στις φλέβες ή στις αρτηρίες και μπορεί επίσης να προκαλέσει αυξημένο κίνδυνο αποβολής ή θνησιγένεια μεταξύ των εγκύων γυναικών.

Κλινικά, το σύνδρομο χαρακτηρίζεται βασικά από την τριάδα: αποβολή κατά την εγκυμοσύνη, θρομβοεμβολική νόσο (αρτηριακή ή φλεβική) και/ή θρομβοπενία ανοσολογικού τύπου.

Άτομα κάθε ηλικίας μπορεί να προσβληθούν, η πλειοψηφία όμως των ασθενών είναι μεταξύ 20-50 ετών. Υπολογίζεται ότι το 1-5% των υγιών ατόμων μπορεί να έχουν αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα αλλά ένα μικρό μέρος παρουσιάζει συμπτώματα. Το ποσοστό είναι αρκετά μεγαλύτερο όταν υπάρχουν ορισμένα αυτοάνοσα νοσήματα όπως είναι ο Λύκος και το σύνδρομο Sjögren.

Κατά μία εκτίμηση, το αντιφωσφολιπιδικό  σύνδρομο είναι η αιτία για το 14% όλων των εγκεφαλικών επεισοδίων, το 11% των εμφραγμάτων του μυοκαρδίου, το 10% των τω βάθει φλεβικών θρομβώσεων και το 9% των απωλειών εγκυμοσύνης.

aimopetalia

Συγκόλληση αιμοπεταλίων.

Κλινικά συμπτώματα και χαρακτηριστικά

Στην περίπτωση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου, το σώμα παράγει αντισώματα που οδηγούν στην παραγωγή προθρομβωτικών ουσιών. Πρόκειται για τα αντισώματα αντικαρδιολιπίνης και το αντιπηκτικό του λύκου. Είναι μια μη φλεγμονώδης αυτοάνοση πάθηση που χαρακτηρίζεται από:

  • Αρτηριακές ή/και φλεβικές θρομβώσεις. Τα θρομβωτικά επεισόδια είναι κατά 70% φλεβικά (κυρίως εν τω βάθει φλεβοθρομβώσεις) και κατά 30% αρτηριακά (κυρίως εγκεφαλικά). Οι θρομβώσεις μπορεί να συμβούν σε αγγεία κάθε μεγέθους και να υποτροπιάζουν έχοντας την ίδια εντόπιση με το αρχικό επεισόδιο. Όταν τα αγγεία του εγκεφάλου προσβληθούν μπορεί να εκδηλωθεί πονοκέφαλος ή ημικρανία, διαταραχές της ομιλίας ή της όρασης, απώλεια μνήμης και επιληπτικές κρίσεις. Όταν τα εγκεφαλικά είναι σιωπηρά, μετά από πολλά επεισόδια, οι πρώτες εκδηλώσεις μπορεί να είναι μειωμένη μνήμη ή άνοια.
  • Διαδοχικές αποβολές πριν από τη 10η εβδομάδα της κύησης ή ανεξήγητο θάνατο εμβρύου μετά από την 10η εβδομάδα της κύησης ή πρόωρο τοκετό κατά ή πριν από την 34η εβδομάδα της κύησης. Εκτός από τις αποβολές μπορεί να προκληθεί πρόωρος τοκετός ή σοβαρή προεκλαμψία.
  • Παρουσία στο αίμα αντικαρδιολιπινικών αντισωμάτων ή αντιπηκτικού του λύκου ή αντισωμάτων β2-γλυκοπρωτεΐνης 1. Οι καρδιολιπίνες (CL) είναι μόρια λιπιδίων τα οποία βρίσκονται στις κυτταρικές μεμβράνες και στα αιμοπετάλια παίζοντας σημαντικό ρόλο στη διαδικασία πήξης του αίματος. Όταν δημιουργούνται αντισώματα έναντι των καρδιολιπινών, αυξάνεται ο κίνδυνος να εμφανιστούν κατ’ επανάληψη θρόμβοι αίματος στις αρτηρίες και στις φλέβες. Υπάρχουν τρεις τύποι αντικαρδιολιπινικών αντισωμάτων: IgG, IgM και lgA. Τα αντισώματα καρδιολιπίνης συναντώνται συχνά στα αυτοάνοσα νοσήματα. Επίσης, μπορούν να βρεθούν σε ασθενείς με οξείες λοιμώξεις, HIV/AIDS, ορισμένους καρκίνους ή φάρμακα αλλά και χωρίς συμπτώματα στην τρίτη ηλικία.

Επιπλέον καταστάσεις οι οποίες σχετίζονται με το ΑΦΣ είναι η δικτυωτή πελίωση, η πνευμονική υπέρταση, η νεφροπάθεια, η απώλεια της ακοής και ποικίλες νευρολογικές εκδηλώσεις όπως χορεία, ημικρανία, σύνδρομο προσομοιάζον με σκλήρυνση κατά πλάκας κ.α. Η καρδιά και οι βαλβίδες της ή τα στεφανιαία αγγεία μπορεί επίσης να προσβληθούν. Όταν επηρεαστούν τα νεφρά μπορεί να εμφανιστεί υπέρταση. Μπορούν ακόμη να εμφανιστούν διάφορες δερματικές βλάβες και βλάβες στα μάτια.

gaggraina

Γάγγραινα στο καταστροφικό ΑΦΣ.

Υπάρχει και το λεγόμενο καταστροφικό αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, μια σπάνια μορφή που συναντάται σε λιγότερο από το 1% των ασθενών με ΑΦΣ, το οποίο χαρακτηρίζεται από δραματική κλινική εικόνα με πολλά και βαριά θρομβωτικά επεισόδια, υψηλό κατά κανόνα τίτλο αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων και μεγάλη θνητότητα, η οποία υπερβαίνει το 50% παρά την εξειδικευμένη αντιμετώπιση.

Διάγνωση

Η διάγνωση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου τίθεται, όταν υφίσταται τουλάχιστον μια κλινική εκδήλωση, και ένα εργαστηριακό εύρημα που υποδεικνύει την παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων σε μέτριο ή υψηλό τίτλο.

Η εξέταση συμπεριλαμβάνει την ανίχνευση:

  • αντισωμάτων IgG και IgM αντικαρδιολιπίνης.
  • αντισωμάτων IgG και  IgM για την β2-γλυκοπρωτεΐνη 1 (anti β2-GP1). Η β2-γλυκοπρωτεΐνη 1 είναι μια μία υψηλά γλυκοζυλιωμένη πρωτεΐνη με κανονικά ήπιες αντιπηκτικές ιδιότητες. Oνομάζεται επίσης απολιποπρωτεΐνη H και είναι ένα πολυπεπτίδιο 326 αμινοξέων που συντίθεται από ηπατοκύτταρα, ενδοθηλιακά κύτταρα και τα κύτταρα της τροφοβλάστης. Στο αίμα φυσιολογικών ατόμων υπάρχουν χαμηλές συγκεντρώσεις αυτοαντισωμάτων έναντι της β2-GP1.
  • αντιπηκτικού του λύκου (lupus anticoagulant, LA).

Τα αντισώματα αυτά θα πρέπει να είναι θετικά σε δύο τουλάχιστον μετρήσεις οι οποίες απέχουν μεταξύ τους τουλάχιστον 12 εβδομάδες. Όμως δεν υπάρχει ομοφωνία για τα όρια πάνω από τα οποία μια μέτρηση των αντισωμάτων είναι θετική.

Οι τιμές αναφοράς για τα αντισώματα καρδιολιπίνης είναι σε MPL (IgM Μονάδες Φωσφολιπιδίων) και από ορισμένα εργαστήρια δίνονται ως εξής:

  • Αρνητικό: κάτω από 12 MPL (ορισμένα εργαστήρια αναφέρουν κάτω από 10 MPL).
  • Οριακό: 12-19 MPL (ορισμένα εργαστήρια αναφέρουν ως όριο το 10 και άλλα το 15).
  • Θετικό: 20-79 MPL.
  • Εντόνως Θετικό: πάνω από 80 MPL.

Πρέπει να σημειωθεί ότι νεότερα κριτήρια που καθιερώθηκαν το 2006 αναφέρουν ότι το όριο για θετικότητα είναι τα 40 MPL ή πάνω από το 99ό εκατοστημόριο των μετρήσεων στον υγιή πληθυσμό. Αυτό υπονοεί ότι τo 40 αντιστοιχεί το 90ό εκατοστημόριο αλλά στην πράξη δεν φαίνεται να ισχύει κάτι τέτοιο. Έτσι μπορεί κάποιος να θεωρηθεί θετικός ακόμα και όταν έχει μετρηθεί να έχει πάνω από 16 MPL.

Ένας θετικός τίτλος μπορεί να είναι πρόσκαιρος και να οφείλεται σε λοίμωξης ή σε φάρμακο. Μέτρια ή υψηλά επίπεδα ενός ή περισσοτέρων αντισωμάτων καρδιολιπίνης τα οποία επιμένουν όταν επαναληφθεί η εξέταση μετά από 12 εβδομάδες υποδεικνύουν συνεχιζόμενη παρουσία του συγκεκριμένου αντισώματος.

Τα υψηλά επίπεδα IgG αντικαρδιολιπινικών αντισωμάτων είναι πιο διαδεδομένα και με μεγαλύτερη κλινική σημασία απ’ ότι τα IgM.

Περίπου ένα ποσοστό 3-10% των ασθενών διαγιγνώσκονται θετικοί μόνο για τα αντι-β2GP1 αντισώματα τα οποία όμως θεωρούνται λιγότερο ευαίσθητα για τη διάγνωση του αντιφωσφολιπιδαιμικού συνδρόμου. Οι τιμές αναφοράς των αντισωμάτων αυτών, σύμφωνα με τα κριτήρια που καθιερώθηκαν το 2006, είναι:

  • Αρνητικό: κάτω από το 99ό εκατοστημόριο των μετρήσεων για τους υγιείς ανθρώπους.
  • Θετικό: πάνω από το 99ό εκατοστημόριο των μετρήσεων για τους υγιείς ανθρώπους.

Για ορισμένα εργαστήρια το όριο είναι τα 20 GPL ή MPL units.

Αξίζει να σημειωθεί ότι τουλάχιστον δύο μέλη της επιτροπής που όρισαν τα διαγνωστικά κριτήρια ψήφισαν κατά της ένταξης των αντισωμάτων β2-GP1 διότι θεωρούσαν ότι τα υπάρχοντα στοιχεία ήταν αδύναμα. Όπως και στην περίπτωση της καρδιολιπίνης, τα αντισώματα IgM έχουν μικρότερη σημασία. Έχουν δημοσιευτεί ορισμένες μελέτες σύμφωνα με τις οποίες τα αντισώματα της κλάσης IgM δεν συνδέονται με θρόμβωση και νοσηρότητα κατά την εγκυμοσύνη αλλά μπορεί να έχουν αξία σε ειδικές περιπτώσεις. Έτσι θεωρείται από ορισμένους ατυχές ότι δεν γίνεται διαχωρισμός μεταξύ των κλάσεων αντισωμάτων.

Πρέπει να αναφερθεί ότι τα αντισώματα της κλάσης IgA, τόσο έναντι της καρδιολιπίνης όσο και έναντι της β2-GP1, δεν αποτελούν σημαντικό μέρος των εργαστηριακών κριτηρίων διότι έχουν μικρή σχέση με το σύνδρομο.

Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο είναι συχνή κατάσταση σε ασθενείς με Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο (ΣΕΛ) και άλλα αυτοάνοσα νοσήματα, ωστόσο μπορεί να υπάρχει και χωρίς άλλη συνοδό αυτοάνοση κατάσταση, γεγονός που οδήγησε στην ονομασία Πρωτοπαθές Αντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο. Το Δευτεροπαθές σχετίζεται με αυτοάνοσα νοσήματα και συχνότερα με το ΣΕΛ. Ένας στους τρεις ασθενείς με ΣΕΛ έχει αντισώματα που στρέφονται κατά των φωσφολιπιδίων και από αυτούς το 30% θα εμφανίσει κλινικές εκδηλώσεις του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου.

Στο 30% περίπου των περιπτώσεων οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν θρομβοπενία, η οποία κατά κανόνα είναι ήπια. Ο αριθμός των αιμοπεταλίων σπάνια πέφτει κάτω από τις 50.000 και ως εκ τούτου οι πάσχοντες δεν εμφανίζουν αιμορραγικές εκδηλώσεις.

Οι μισοί περίπου από τους ασθενείς είναι δυνατόν να εμφανίσουν ψευδώς θετικές τις διαγνωστικές δοκιμασίες για σύφιλη.

Γι να γίνει η διάγνωση θα πρέπει προηγουμένως να αποκλεισθούν ορισμένες παθήσεις, όπως: καρκίνος, νεφρωσικό σύνδρομο, σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet, πολυκυθαιμία, θρομβοκυττάρωση, έλλειψη αντιθρομβίνης III, έλλειψη πρωτεΐνης C, έλλειψη πρωτεΐνης S, παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία, ομοκυστινουρία. Αιτία των διαγνωστικών ευρημάτων μπορεί επίσης να είναι η λήψη αντισυλληπτικών.

Αιτία

Η αιτία του συνδρόμου είναι άγνωστή ωστόσο μια μελέτη υπέδειξε ότι μπορεί να εμπλέκονται βακτήρια του εντέρου. Η ιδέα είναι ότι κάποια βακτήρια που έχουν αποικήσει το έντερο μπορεί να παράγουν καρδιολιπίνη την οποία αναγνωρίζει το ανοσοποιητικό σύστημα και της επιτίθεται.

Θεραπεία

Ειδική θεραπεία για την αντιμετώπιση του ΑΦΣ δεν υπάρχει. Για την πρόληψη των θρομβωτικών επεισοδίων χορηγείται αντιπηκτική αγωγή φροντίζοντας να διατηρείται το INR κοντά στο 3. Παρ’όλο που η χαμηλής έντασης αντιπηκτική αγωγή (ΙΝΡ=2,5) είναι ασφαλέστερη διότι μειώνεται ο κίνδυνος αιμορραγίας, φαίνεται ότι δεν προφυλάσσει πλήρως από τις υποτροπές.

Στις περιπτώσεις του δευτεροπαθούς συνδρόμου, η καταπολέμηση της υποκείμενης αιτίας είναι καθοριστικής σημασίας για την αντιμετώπισή του.

Στο καταστροφικό ΑΦΣ εκτός από αντιπηκτικά χορηγούνται και κορτικοστεροειδή, ανοσοσφαιρίνες, ανοσοκατασταλτικά, εφαρμόζεται δε ακόμα και πλασμαφαίρεση.

Έγκυες γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο θα πρέπει να λαμβάνουν μικρού μοριακού βάρους ηπαρίνη σε συνδυασμό με ασπιρίνη 80 mg. Οι γυναίκες πρέπει να αποφεύγουν τη λήψη οιστρογόνων.

Επιβάλλεται η αποφυγή  του καπνίσματος καθώς η συνήθεια αυτή επιτείνει τη θρόμβωση.

Share on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn

Δείτε επίσης