Αντιβιοτικά και μικροβιακή αντοχή

Υπάρχουν σήμερα πολλά αντιβιοτικά και καθένα δρα σε ένα ή περισσότερα βακτήρια. Δεν υπάρχει αντιβιοτικό που να έχει δράση σε όλα τα βακτήρια. Ορισμένα είναι περιορισμένου (στενού) φάσματος και δρουν σε περιορισμένο αριθμό ειδών βακτηρίων και άλλα ευρέος φάσματος και δρουν σε πολλά είδη βακτηρίων (π.χ. Gram-Θετικά και Gram-αρνητικά, αερόβια και αναερόβια).

Οι όροι «περιορισμένου» και «ευρέος» φάσματος δεν πρέπει να συγχέονται με την αποτελεσματικότητα των αντιβιοτικών όσον αφορά την επιτυ­χή θεραπευτική αντιμετώπιση των λοιμώξεων. Ένα αντιβιοτικό ευ­ρέος φάσματος δεν σημαίνει ότι είναι αποτελεσματικότερο ή «ισχυ­ρότερο» από ένα περιορισμένου φάσματος. Το πόσο αποτελεσματικά δρα ένα αντιβιοτικό σχετίζεται μεταξύ άλλων σε μεγάλο βαθμό με την εμφάνιση ή όχι αντοχής των διαφόρων βακτηρίων σε αυτό.

Τρόποι και μηχανισμός δράσης

Πολλά αντιβιοτικά προκαλούν το θάνατο των βακτηρίων και ονομά­ζονται βακτηριοκτόνα, ενώ άλλα αναστέλλουν μόνο τον πολλαπλασι­ασμό τους χωρίς να τα καταστρέφουν και ονομάζονται βακτηριοστατικά. Και στις δύο περιπτώσεις, κυρίως όμως με τα βακτηριοστατικά, προκειμένου να επιτευχθεί το αποτέλεσμα είναι απαραίτητη η καλή λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος, με την οποία απομακρύνο­νται τα νεκρά ή στάσιμα βακτήρια. Γι’ αυτό το λόγο τα βακτηριοκτό­να χορηγούνται συνήθως σε βαριές λοιμώξεις (π.χ. ενδοκαρδίτιδα) σε λοιμώξεις ασθενών με μειωμένη άμυνα (κακοήθεις νόσοι, λήψη ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων). Αντίθετα τα βακτηριοστατικά χορηγούνται συνήθως σε άτομα με καλή γενική κατάσταση και σε ελαφρότερες λοιμώξεις, ώστε να μπορεί το ανοσοποιητικό σύστημα να απομακρύνει τα στάσιμα βακτήρια.

Οι κύριοι μηχανισμοί δράσης των αντιβιοτικών – αντιβακτηριακών είναι τέσσερις:

  1. Αναστολή της σύνθεσης του κυτταρικού τοιχώ­ματος,
  2. Αναστολή της σύνθεσης των λειτουργικών και δομικών πρωτεϊνών του κυττάρου,
  3. Αναστολή της σύνθεσης των νουκλεϊκών οξέων (dna, rna) και
  4. Διαταραχή της δομής της κυτταρικής μεμβράνης του βακτηρίου.

Αντοχή στα αντιβιοτικά

Η χρήση των αντιβιοτικών, παράλληλα με τη θεαματική βελτίωση στην θεραπευτική των λοιμώξεων, είχε ως συνέπεια να εμφανισθεί αντοχή σε πολλά βακτηριακά είδη και αυτό αποτελεί ένα από τα σο­βαρότερα προβλήματα της αντιμικροβιακής χημειοθεραπείας σε επίπεδο δημόσιας υγείας παγκοσμίως.

Η αντοχή στα αντιβιοτικά είναι ένα φυσιολογικό βιολογικό φαινό­μενο, ένας μηχανισμός προσαρμογής των βακτηρίων που τους επι­τρέπει να επιβιώσουν στην παρουσία των αντιβιοτικών. Η αντοχή των βακτηρίων στα αντιβιοτικά και γενικότερα όλων των μικροβίων (ιών, μυκήτων, παρασίτων) στα αντίστοιχα ειδικά φάρμακα, είναι ένα κλασσικό παράδειγμα βιολογικής εξέλιξης. Τα αντιβιοτικά, όπως και τα άλλα αντιμικροβιακά φάρμακα, προκαλούν το θάνατο των ευαίσθητων μικροβίων και αφήνουν να επιβιώσουν τα μικρόβια εκείνα (στελέχη) που διαθέτουν αυτές τις μεταβολές. Η ευρεία και πολλές φορές άσκοπη χρήση των αντιβιοτικών έχει ως αποτέλεσμα να κυριαρχούν ανθε­κτικά βακτήρια, ένα φαινόμενο που καθιστά δύσκολη τη θεραπεία των λοιμώξεων.

Το φαινόμενο της αντοχής το είχε παρατηρήσει ο ίδιος ο Fleming που ανακάλυψε την πενικιλλίνη. Στο βιβλίο τοσ για την κλινική χρήση (χρήση σε ασθενείς) της πενικιλλίνης έγραφε: «πρέπει να εξασφαλίσουμε ότι ο μικροοργανισμός πρέπει να είναι ευαί­σθητος, καθόσον ορισμένοι σταφυλόκοκκοι είναι ανθεκτικοί στην πενικιλλίνη».

Σήμερα η αντοχή των βακτηρίων στα αντιβιοτικά είναι πολύ διαδε­δομένη παγκοσμίως, περιλαμβανομένων των αναπτυγμένων χωρών. Είναι επίσης θλιβερό το γεγονός, ότι ενώ τα βακτήρια προ της δεκα­ετίας του 1990 ήταν ανθεκτικά σε ένα μόνο αντιβιοτικό (μονοαντοχή), τις τελευταίες δεκαετίες είναι ανθεκτικά σε πολλά (πολυαντοχή) και ορισμένα από αυτά σε όλα τα αντιβιοτικά που υπάρχουν σήμερα (καθολική αντοχή). Η αντοχή των βακτηρίων στα αντιβιοτικά είναι καταστροφική διό­τι αφήνει άοπλους τους κλινικούς γιατρούς στην καταπολέμηση των λοιμώξεων.

Εκτός από την αλόγιστη χρήση των αντιβιοτικών στην ιατρική και κτηνιατρική, ένας άλλος σημαντικός παράγοντας για την εμφάνιση της αντοχής είναι και η ευρεία διασπορά αντιβιοτικών στο περι­βάλλον από διάφορες πηγές, που έχει ως αποτέλεσμα την επιλογή και τον πολλαπλασιασμό ανθεκτικών μικροβίων, παθογόνων και μη παθογόνων. Υπολογίζεται ότι κάθε εβδομάδα περισσότερο από 500 τόνοι αντιβιοτικών διασπείρονται και προστίθενται στο περιβάλλον σε όλον τον πλανήτη.

Πηγές διασποράς αντιβιοτικών στο περιβάλ­λον είναι:

  1. Οι αποχετεύσεις, με τις οποίες αποβάλλονται τα αντιβιοτικά ή οι με­ταβολίτες τους (που έχουν επίσης αντιμικροβιακή δράση) που απεκ­κρίνονται από τον άνθρωπο και τα ζώα με τα ούρα και τα κόπρανα.
  2. Τα ιατρικά απόβλητα από νοσοκομειακές μονάδες.
  3. Τα απόβλητα από την βιομηχανία παραγωγής αντιβιοτικών, που περιέχουν υπολείμματα με αντιμικροβιακή δράση.
  4. Τα απόβλητα από ουσίες που βρίσκονται σε προϊόντα οικιακής χρήσης και περιέχουν αντιμικροβιακές ουσίες, όπως οδοντόπαστες, χρώματα, πλαστικά σκεύη, συνθετικά ρούχα κ.α.
  5. Το ράντισμα με αντιβιοτικά των καλλιεργειών, κυρίως των οπω­ροφόρων δέντρων.
  6. Η χρήση των αντιβιοτικών στην εκτροφή των ζώων (βοοειδών, αιγοπροβάτων, πουλερικών) για την προαγωγή της ανάπτυξης τους. Περίπου 12.000 τόνοι αντιβιοτικών χρησιμο­ποιούνται κάθε χρόνο σαν συστατικά των ζωοτροφών, και ένα μεγάλο μέρος από αυτά αποβάλλεται στο περιβάλλον είτε με τα αχρησιμοποίητα υπολείμματα των ζωοτροφών, είτε με τα κόπρα­να και τα ούρα των ζώων. Σημαντική ποσότητα αντιβιοτικών χρησιμοποιείται επίσης στις ιχθυοκαλλιέργειες.

Γίνεται αντιληπτό ότι ο άνθρωπος ακόμη και αν δεν χρησιμοποιεί αντιβιοτικά, τα προσλαμβάνει με την τροφή (φρούτα, κρέατα, ψάρια). Αυτό έχει ως αποτέλεσμα πολλά από τα μικρόβια της φυσιολογικής χλωρίδας να γίνονται ανθεκτικά στα αντιβιοτικά. Για την αποφυγή αυτού του φαινομένου και δεδομένου ότι η αντοχή στα αντιβιοτικά τα τελευταία χρόνια έχει λάβει μεγάλες διαστάσεις, έχει απαγορευτεί η χρήση των αντιβιοτικών ως αυξητικών παραγόντων στην κτηνο­τροφία και τις ιχθυοκαλλιέργειες.

Χορήγηση των αντιβιοτικών μονο για βακτηριακές λοιμώξεις.  Πρωταρχικό ρόλο για τον περιορισμό της αντοχής έχει η χορήγη­ση αντιβιοτικών μόνο για τις βακτηριακές λοιμώξεις, η επιλογή των καταλλήλων αντιβιοτικών, η δόση και η διάρκεια χορήγησης τους, οι γενικότερες συνθήκες υγιεινής, καθώς και η εφαρμογή εμ­βολιασμών για την προφύλαξη από τις λοιμώξεις. Μεγάλη σημασία έχει επίσης ο περιορισμός της χρήσης αντιβιοτικών στα ζώα, που­λερικά και ψάρια, ώστε να μην επιλέγονται και διασπείρονται στο περιβάλλον ανθεκτικά μικρόβια.

Δυστυχώς πολλές φορές γίνεται αλόγιστη χρήση των αντιβιοτι­κών και η Ελλάδα πρωτοστατεί σε αυτή την τακτική. Σχετικές μελέ­τες έχουν δείξει ότι το 50% των αντιβιοτικών δεν θα έπρεπε να έχει χορηγηθεί. Η πιο συνηθισμένη κατάχρηση είναι η χορήγηση τους για λοιμώξεις που δεν προκαλούνται από βακτήρια. Τυπικό παρά­δειγμα είναι οι λοιμώξεις του ανωτέρου αναπνευστικού, που οφεί­λονται κατά ποσοστό 70-90%ε ιούς. Σε αυτές τις περιπτώσεις τα αντιβιοτικά δεν έχουν καμία δράση όσον αφορά τη θεραπεία της λοίμωξης.

Μια άλλη περίπτωση κακής χρήσης των αντιβιοτικών είναι η λανθασμένη αντίληψη ότι δρουν σαν αντιπυρετικά, με την έννοια ότι πρέπει να χρησιμοποιούνται κάθε φορά που υπάρχει πυρετός. Σημειώνεται ότι ο πυρετός δεν οφείλεται πάντα στις λοιμώξεις, και οι λοιμώξεις δεν οφείλονται πάντα σε βακτήρια.

Η εμφάνιση αντοχής, όπως προαναφέρθηκε είναι φυσικό φαι­νόμενο και δεν μπορεί να αποφευχθεί. Με βάση όμως την αρχή ότι σχετίζεται άμεσα με την χρήση και ιδίως με την κακή ή άσκοπη χρήση των αντιβιοτικών, η επιστημονική κοινότητα συστήνει ότι το βασικό μέτρο για τον περιορισμό της, είναι η χορήγηση των αντι­βιοτικών να γίνεται μόνο κατόπιν ιατρικής συνταγής.

Χορήγηση του κατάλληλου αντιβιοτικού. Προτού χορηγηθεί αντιβιοτικό πρέπει να γίνεται μικροβιολογική δι­άγνωση για την πιστοποίηση των μικροβίων. Ένας πρώτος προσανα­τολισμός για το υπεύθυνο μικρόβιο λαμβάνεται με την μικροσκόπηση του κλινικού βιολογικού δείγματος (ούρα, αίμα, εγκεφαλονωτιαίο υγρό, βρογχικό έκκριμα, πτύελα κ.λ.π.). Στη συνέχεια ακολουθεί καλλιέργεια και εφ’ όσον αναπτυχθεί μικρόβιο που αξιολογείται από τον εργαστηριακό γιατρό σαν αίτιο της λοίμωξης γίνεται έλεγχος της ευαισθησίας του στα αντιβιοτικά (αντιβιόγραμμα ή τεστ ευαι­σθησίας).

Με το αντιβιόγραμμα διαπιστώνεται σε ποια αντιβιοτικά είναι ευ­αίσθητο το μικρόβιο, και συνυπολογίζοντας τα υπόλοιπα στοιχεία του ασθενή ο κλινικός γιατρός επιλέγει από τα αντιβιοτικά αυτό που θα χορηγήσει για τη θεραπεία.

Επειδή η διαδικασία της καλλιέργειας και του αντιβιογράμματος απαιτούν κάποιο χρονικό διάστημα συνήθως 1-3 ημερών ή σε ορισμένες περιπτώσεις και περισσότερο, σε επείγουσες περιπτώ­σεις ο κλινικός γιατρός εκτιμώντας την κατάσταση του ασθενή, το είδος της λοίμωξης, τα κλινικά και επιδημιολογικά δεδομένα σχε­τικά με το πιθανό αίτιο, αρχίζει την αντιμικροβιακή θεραπεία, και μόλις είναι έτοιμο το αντιβιόγραμμα, αν χρειαστεί, την αναπροσαρ­μόζει.

Υπάρχουν και περιπτώσεις μικροβίων όπου δεν χρειάζεται να προηγηθεί ο έλεγχος ευαισθησίας για την χορήγηση αντιβίωσης. Τέτοιες περιπτώσεις είναι π.χ. η οξεία πυώδης αμυγδαλίτιδα η οποία προκαλείται από τον β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο της ομάδος Α, ο οποίος είναι πάντα ευαίσθητος στην πενικιλλίνη, η μηνιγγίτιδα από μηνιγγιτιδόκοκκο, ο οποί­ος είναι ευαίσθητος στην αμπικιλλίνη, τις κεφαλοσπορίνες γ’ γενιάς, την χλωραμφαινικόλη κ.α.

Ειδικότερα η θέση της λοίμωξης έχει πολύ μεγάλη σημασία. Άλλα αντιβιοτικά χορηγούνται σε πνευμονία, άλλα σε μηνιγγίτιδα, άλλα σε ουρολοίμωξη, άλλα σε προστατίτιδα και άλλα σε οδοντική ή οστική λοίμωξη.

Η άμυνα του οργανισμού έχει επίσης τεράστια σημασία. Άλλα αντι­βιοτικά χορηγούνται σε άτομα με καλή φυσική κατάσταση (ανοσοεπαρκή) και άλλα σε άτομα ανοσοκατεσταλμένα. Άλλος καθοριστικός παράγοντας είναι η σοβαρότητα της λοίμωξης.

Όταν χορηγούνται αντιβιοτικά δεν πρέπει να λησμονείται το γεγονός, ότι αλληλεπιδρούν πολλές φορές με άλλα φάρμακα, όπως αντιπηκτικά, καρδιολογικά, αντισυλληπτικά. Για το λόγο αυτό πρέπει πάντα ο ασθενής να αναφέρει στο γιατρό τα φάρμακα τα οποία παίρ­νει για διάφορους λόγους.

Share on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn

Δείτε επίσης