Σακχαρώδης διαβήτης: Κριτήρια διάγνωσης

Οι δοκιμασίες και τα κριτήρια για τη διάγνωση του σακχαρώδους διαβήτη συνοψίζονται ως εξής:

  • Γλυκόζη πλάσματος νηστείας ≥126 mg/dL1. Αυτή η δοκιμή απαιτεί νηστεία κατά τη διάρκεια της νύχτας για τουλάχιστον οκτώ έως δέκα ώρες. Το αίμα λαμβάνεται νωρίς την επόμενη μέρα, πριν φάτε ή πιείτε οτιδήποτε. Αυτή είναι μια δοκιμασία για το πόσο αποτελεσματικά μπορείτε να εκκαθαρίζεται η γλυκόζη από το αίμα σας μετά από αρκετές ώρες ολονύκτιας νηστείας. Η φυσιολογική τιμή της γλυκόζης πλάσματος είναι μικρότερη από 100 mg/dl. Μια τιμή από 100 έως 125 mg/dl θεωρείται προδιαβήτης. Ένα επίπεδο νηστείας γλυκόζης πάνω από 126 mg/dl θεωρείται διαβήτης.
  • Γλυκόζη πλάσματος 2 ωρών (κατά τη δοκιμασία φόρτισης με γλυκόζη 75 γραμμάρια) ≥200 mg/dL2. Το τεστ αυτό ονομάζεται από το στόμα δοκιμασία ανοχής στη γλυκόζη (Oral Glucose Tolerance Test – OGTT). Χρησιμοποιείται λιγότερο συχνά και απαιτεί επίσης ολονύχτια νηστεία. Η γλυκόζη του αίματός σας ελέγχεται το πρωί αφού πιείτε ένα συμπυκνωμένο διάλυμα γλυκόζης που περιέχει 75 γραμμάρια γλυκόζης. Στη συνέχεια, η γλυκόζη αίματος ελέγχεται δύο ώρες αργότερα. Αυτή είναι μια δοκιμή για το πόσο καλά το σώμα σας είναι σε θέση να ανταποκριθεί σε μια μεγάλη δόση γλυκόζης μετά από μια ολονύκτια νηστεία. Για μερικούς ανθρώπους, η κατανάλωση αυτής της ποσότητας γλυκόζης δεν εκκαθαρίζεται εύκολα από το αίμα. Για την ερμηνεία των αποτελεσμάτων της OGTT, μια φυσιολογική τιμή γλυκόζη αίματος είναι 140 mg/dl δύο ώρες μετά την κατανάλωση του ποτού. Ένα αποτέλεσμα των 140 έως 199 mg dl δύο ώρες μετά το ποτό θεωρείται προδιαβήτης. Ίση ή μεγαλύτερη τιμή από 200 mg/dl θεωρείται διαβήτης.
  • Τυχαία μέτρηση γλυκόζης πλάσματος ≥200 mg/dL σε ασθενή με τυπικά συμπτώματα υπεργλυκαιμίας3 ή υπεργλυκαιμική κρίση.

1Γλυκόζη πλάσματος νηστείας (Νηστεία: μη λήψη τροφής για τουλάχιστον 8 ώρες). 2Η δοκιμασία φόρτισης με γλυκόζη πρέπει να διενεργηθεί σύμφωνα με τις οδηγίες του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ), χρησιμοποιώντας διάλυμα άνυδρης γλυκόζης 75 γραμμαρίων διαλυμένο σε νερό. 3Ως συμπτώματα υπεργλυκαιμίας θεωρούνται η πολυουρία, η πολυδιψία, η πολυφαγία και η ανεξήγητη απώλεια βάρους.

Η ADA (Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία) προτείνει ως μέθοδο διάγνωσης την τιμή της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c) που είναι πάνω από 6.5% (βλέπε παρακάτω). Η μέτρησή της πρέπει να διενεργηθεί σε εργαστήριο πιστοποιημένο για έλεγχο ποιότητας και η μέθοδος που χρησιμοποιείται για τη μέτρησή της θα πρέπει να είναι προτυποποιημένη σύμφωνα με τα διεθνώς αποδεκτά κριτήρια (π.χ. του Εθνικού Προγράμματος Προτυποποίησης της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης των ΗΠΑ [National Glycohemoglobin Standardization Program – NGSP]). Επιπρόσθετα, δεν θα πρέπει να υπάρχουν καταστάσεις που καθιστούν τη μέτρηση της HbA1c αναξιόπιστη (π.χ. αιμοσφαιρινοπάθειες, νεφρική ανεπάρκεια, αιμολυτική αναιμία, κ.λπ.). Τιμές HbA1c <6.5% δεν αποκλείουν την ύπαρξη σακχαρώδη διαβήτη. Το ζήτημα αυτό εξακολουθεί να βρίσκεται υπό διερεύνηση.

Να σημειωθεί ότι ο διαβήτης είναι μια κατάσταση που επιδεινώνεται με το πέρασμα του χρόνο όπως δείχνει το παρακάτω διάγραμμα.

Το πάνω μέρος του διαγράμματος δείχνει ότι μετά από 30 χρόνια, αν ο διαβήτης μείνει αθεράπευτος, τα επίπεδα νηστείας της γλυκόζης (fasting glucose) μπορούν από τα 126 mg/dl να ξεπεράσουν τα 250  mg/dl.

Επί αμφιβολίας για τη διάγνωση τελικό κριτήριο είναι η Δοκιμασία Ανοχής στη Γλυκόζη

Η διάγνωση μπορεί να τεθεί με τρεις διαφορετικούς τρόπους, αλλά το θετικό διαγνωστικό αποτέλεσμα πρέπει να επιβεβαιωθεί και μια άλλη ημέρα (κατά προτίμηση με την ίδια εξέταση), εκτός αν συνυπάρχει κλινική συμπτωματολογία υπεργλυκαιμίας. Αν δεν επιβεβαιωθεί με τη δεύτερη εξέταση, ο ασθενής επανεκτιμάται σε 3 μήνες.

Επειδή κάθε μια από τις δοκιμασίες αυτές αντιπροσωπεύει διαφορετικά φυσιολογικά φαινόμενα, η κάθε εξέταση αναγνωρίζει διαφορετικό ποσοστό του πληθυσμού με σακχαρώδη διαβήτη.

Συγκεκριμένα:

  • η αυξημένη γλυκόζη νηστείας αντιπροσωπεύει κυρίως αντίσταση στην ινσουλίνη στο επίπεδο του ήπατος.
  • η αυξημένη γλυκόζη στις 2 ώρες μετά από φόρτιση με γλυκόζη αντιπροσωπεύει κυρίως ύπαρξη αντίστασης στην ινσουλίνη στο επίπεδο του λιπώδους και μυϊκού ιστού.
  • η αυξημένη HbA1c αντικατοπτρίζει τη μέση γλυκαιμία των προηγούμενων 2-3 μηνών.

Με τα προαναφερόμενα διαχωριστικά όρια, η από του στόματος Δοκιμασία Ανοχής στη Γλυκόζη αναγνωρίζει πολύ περισσότερα άτομα ως άτομα με διαβήτη, ενώ η HbA1c τα λιγότερα.

Περισσότερα για τη δοκιμασία OGTT

H από του στόματος Δοκιμασία Ανοχής στη Γλυκόζη (Oral Glucose Tolerance Test – OGTT) είναι χρήσιμη για διαγνωστική διευκρίνιση σε άτομα στα οποία, ενώ υπάρχει ισχυρή υποψία διαβήτη, έχουν φυσιολογική ή διαταραγμένη γλυκόζη νηστείας, ή σε άτομα που παρουσιάζουν γλυκόζη νηστείας φυσιολογική, αλλά μεταγευματικά αυξημένη (>140 mg/dL).

Είναι περισσότερο απαιτητική και χρονοβόρα από τις υπόλοιπες δοκιμασία πρέπει να γίνεται πρωί, μετά από δεκάωρη νηστεία, αφού προηγηθούν τρεις ημέρες ελεύθερης διατροφής, που πρέπει όμως να περιλαμβάνει τουλάχιστον 150 γραμμάρια υδατανθράκων την ημέρα. Η σωματική δραστηριότητα κατ’ αυτό το τριήμερο πρέπει να είναι η συνήθης του υπό εξέταση ατόμου. Κατά το διάστημα της νηστείας, η λήψη νερού επιτρέπεται. Στον ασθενή χορηγούνται 75 γραμμάρια άνυδρης γλυκόζης (στα παιδιά χορηγείται γλυκόζη 1.75 g/kg ιδανικού σωματικού βάρους, χωρίς όμως το μέγιστο ποσό της να υπερβαίνει τα 75 g), διαλυμένα σε 250-350 ml νερού, τα οποία πρέπει να ληφθούν σε χρονικό διάστημα 3-5 λεπτών. Φλεβικό αίμα λαμβάνεται πριν από τη χορήγηση της γλυκόζης και ακριβώς 2 ώρες μετά. Κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας, η μυϊκή άσκηση (περπάτημα) και το κάπνισμα απαγορεύονται. Ο προσδιορισμός της γλυκόζης γίνεται με ενζυμική μέθοδο στο πλάσμα ή στον ορό. Τα δείγματα πρέπει να φυγοκεντρούνται μέσα σε 60 λεπτά, αλλιώς τα σωληνάρια πρέπει να τοποθετούνται σε πάγο. Η δοκιμασία δεν πρέπει να γίνεται όταν υπάρχει ενεργός λοίμωξη, πρόσφατη χειρουργική επέμβαση ή άλλη οξεία κατάσταση (οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου κ.ά.)

Θα πρέπει να τονισθεί ότι για τη διάγνωση του διαβήτη δεν χρειάζεται η μέτρηση της ινσουλίνης και του C-πεπτιδίου.

Κριτήρια για τη διάγνωση διαταραχών του μεταβολισμού των υδατανθράκων

Η γλυκόζη πλάσματος είναι μια συνεχής μεταβλητή, και τα διαχωριστικά όρια για τον ορισμό των παθολογικών τιμών γλυκόζης καθορίζονται με βάση επιδημιολογικά δεδομένα και κλινικές παρατηρήσεις. Μεταξύ των τιμών της γλυκόζης που οριοθετούν τη φυσιολογική ανοχή στη γλυκόζη (Normal Glucose Tolerance – NGT) και το διαβήτη, παραμένει μια περιοχή τιμών γλυκόζης που χαρακτηρίζει ενδιάμεσες καταστάσεις, οι οποίες δεν θεωρούνται μεν «νόσος», συνδυάζονται όμως με αυξημένο κίνδυνο εξέλιξης προς διαβήτη, πιθανόν δε και εμφάνισης καρδιοαγγειακών βλαβών.

Με βάση την τιμή γλυκόζης νηστείας προσδιορίζεται η ενδιάμεση κατάσταση της Διαταραγμένης Γλυκόζης Νηστείας (Impaired Fasting Glucose – IFG). Επίσης με βάση την τιμή γλυκόζης δύο ωρών κατά την OGTT, προσδιορίζεται η ενδιάμεση κατάσταση της Διαταραγμένης Ανοχής στη Γλυκόζη (Impaired Glucose Tolerance – IGT).

Κατηγορίες αυξημένου κινδύνου ανάπτυξης διαβήτη (προδιαβήτης)

  • Γλυκόζη πλάσματος νηστείας 110-125 mg/dL (IFG)1
  • Γλυκόζη πλάσματος 2 ωρών (κατά τη δοκιμασία φόρτισης με γλυκόζη 75 γρ.) 140-199 mg/dL (IGT)2

1IFG: Impaired fasting glucose (Διαταραγμένη Γλυκόζη Νηστείας). 2IGT: Impaired Glucose Tolerance (Διαταραγμένη Ανοχή στη Γλυκόζη).

*Εάν δεν γίνει OGTT δεν μπορεί να αποκλεισθεί η ύπαρξη διαβήτη ή συνύπαρξη της IFG με IGT.

Οι τιμές γλυκόζης νηστείας που έχουν καθοριστεί από την Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία ως διαχωριστικό όριο για την κατηγορία της Διαταραγμένης Γλυκόζης Νηστείας (IFG) είναι 100-125 mg/dL. Ο ΠΟΥ και η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Διαβήτη (EASD) διαφοροποιούνται σε αυτό το σημείο, και δεν θεωρούν ως κατώτερο διαχωριστικό όριο την τιμή των 100 mg/dL, αλλά των 110 mg/dL. Η Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία συντάσσεται με τις Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες.

Οι δύο αυτές κατηγορίες (IFG και IGT) χαρακτηρίζονται, ως «Προδιαβήτης» (καταδεικνύοντας τον αυξημένο κίνδυνο των ατόμων αυτών να αναπτύξουν διαβήτη στο μέλλον) ή ως «Διαταραγμένη Ομοιοστασία της Γλυκόζης» και μπορεί να συνυπάρχουν στο ίδιο άτομο.

Ο όρος «προδιαβήτης» είναι ίσως άστοχος και παραπλανητικός, διότι υπονοεί ότι τα άτομα αυτά βρίσκονται σε ένα πρόδρομο στάδιο πριν από την ανάπτυξη του διαβήτη. Δεν είναι βέβαιο όμως ότι όλα τα άτομα με IFG/IGT θα αναπτύξουν διαβήτη στο μέλλον. Ο κίνδυνος εμφάνισης διαβήτη για τα άτομα αυτά θεωρείται περίπου ισοδύναμος (με μικρή υπεροχή της IGT) και υπολογίζεται περίπου σε 25%-30% στα επόμενα 3-5 έτη. Ο κίνδυνος γι’ αυτούς που έχουν και τις δύο καταστάσεις (τόσο IFG όσο και IGT) θεωρείται περισσότερο αυξημένος (περίπου 50% σε 5 έτη). Τα άτομα με επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη διαβήτη (όπως παχυσαρκία και οικογενειακό ιστορικό) έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο. Γενικά πάντως, όσο μεγαλύτερες είναι οι τιμές σακχάρου προς τα ανώτερα όρια της κλίμακας (δηλαδή όσο πιο κοντά στα 126 mg/dL είναι η τιμή γλυκόζης νηστείας για τους έχοντες IFG και όσο πιο κοντά στα 200 mg/dL στη 2ωρη φόρτιση κατά την OGTT, για τους έχοντες IGT), τόσο μεγαλύτερος ο κίνδυνος ανάπτυξης διαβήτη στο μέλλον.

Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη

Τα τελευταία χρόνια προτάθηκε από την Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία η χρησιμοποίηση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c) για τη διάγνωση του διαβήτη, υπό την προϋπόθεση ότι η μέτρηση γίνεται με μέθοδο αναφοράς αυτή που χρησιμοποιήθηκε στη μελέτη DCCT και είναι πιστοποιημένη από το Εθνικό Πρόγραμμα Τυποποίησης της Γλυκοζυλιωμένης Αιμοσφαιρίνης (National Glycohemoglobin Standardization Program – NGSP), και το εργαστήριο που την εκτελεί είναι επίσης πιστοποιημένο με έλεγχο ποιότητας

  • Ως διαγνωστική τιμή για το διαβήτη καθορίστηκε τιμή HbA1c ≥6.5%
  • Τιμές HbA1c 5.7%-6.4% θεωρείται ότι συνδυάζονται με αυξημένο κίνδυνο εξέλιξης σε διαβήτη (δηλαδή θεωρήθηκαν ισοδύναμες με προδιαβήτη)

Η αξία της HbA1c για τη διάγνωση του διαβήτη και ιδίως του προδιαβήτη δεν έχει καθιερωθεί διεθνώς. Ο ΠΟΥ και η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Διαβήτη δεν έχουν ενστερνιστεί την άποψη για χρήση της HbA1c ως κριτήριο διάγνωσης προδιαβήτη. Αναμένονται περισσότερες μελέτες στο θέμα αυτό.

Η Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία δεν συνιστά τη χρησιμοποίηση της HbA1c ως μέθοδο διάγνωσης του προδιαβήτη προς το παρόν στην Ελλάδα, αλλά εμμένει στη χρήση της τιμής γλυκόζης πλάσματος (νηστείας ή με OGTT) για τον σκοπό αυτό.

Προσυμπτωματικός έλεγχος για διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων

Προτείνεται ο προσυμπτωματικός έλεγχος (screening), με μέτρηση της γλυκόζης νηστείας, σε άτομα που πληρούν ορισμένες προϋποθέσεις, οι οποίες θεωρείται ότι αυξάνουν τον κίνδυνο για την εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2.

Οι προϋποθέσεις αυτές περιλαμβάνονται στις οδηγίες της Διεθνούς Ομοσπονδίας Διαβήτη (International Diabetes Federation-IDF). Τα κριτήρια για προσυμπτωματικό έλεγχο σακχαρώδους διαβήτης για ηλικίες πάνω από 45 έτη και είναι οι εξής:

  • Περιφέρεια μέσης >102 cm (άνδρες) και >88 cm (γυναίκες)
  • Δείκτης μάζας σώματος >30 kg/m2
  • Οικογενειακό ιστορικό διαβήτη σε γονείς, αδέλφια, παιδιά Ιστορικό υπέρτασης ή καρδιοαγγειακής νόσου
  • Ιστορικό δυσλιπιδαιμίας (υψηλά τριγλυκερίδια, χαμηλή HDL)
  • Ιστορικό διαβήτη κύησης
  • Γέννηση παιδιών με σωματικό βάρος >4 kg
  • Γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών
  • Λήψη φαρμάκων από εκείνα που προδιαθέτουν σε αύξηση της γλυκόζης αίματος (π.χ. κορτικοστεροειδή, αντιψυχωσικά)

Εάν κατά τον έλεγχο η γλυκόζη νηστείας είναι φυσιολογική, συνιστάται επανέλεγχος ανά τριετία. Σε άτομα που πληρούν τα παραπάνω κριτήρια συνιστάται η συμπλήρωση του προσυμπτωματικού ελέγχου με τη διενέργεια OGTT για τη διαπίστωση ύπαρξης τυχόν IGT ή διαβήτη. Οι ενδείξεις για τη διενέργεια OGTT είναι:

  • Γλυκόζη νηστείας φυσιολογική, αλλά με ισχυρή υποψία για ύπαρξη ΣΔ
  • Γλυκόζη νηστείας φυσιολογική αλλά μεταγευματικά αυξημένη (>140 mg/dL)
  • Διαταραγμένη γλυκόζη νηστείας (IFG)

Διάγνωση MODY

O μονογονιδιακός διαβήτης (ΜΟDY ή Maturity Onset Diabetes of the Young) ευθύνεται για το 1-4% των περιπτώσεων σακχαρώδους διαβήτη. Όλοι οι ασθενείς που διαγιγνώσκονται με διαβήτη τους πρώτους 6 μήνες της ζωής θα πρέπει να ελέγχονται γονιδιακά για την περίπτωση του νεογνικού διαβήτη. Ύποπτα για διαβήτη τύπου MODY είναι τα άτομα με διαβήτη που χαρακτηρίζονται από:

  • Διάγνωση συνήθως πριν από την ηλικία των 25 ετών
  • Ήπια υπεργλυκαιμία, χωρίς τάση για κετοξέωση
  • Όχι σημαντική παχυσαρκία ή/και απουσία σημείων αντίστασης στην ινσουλίνη
  • Οικογενειακό ιστορικό διαβήτη τύπου 2, τουλάχιστον σε δύο κάθετες γενεές, με αυτοσωματικό επικρατούντα τρόπο κληρονομικότητας
  • Απουσία αντισωμάτων για διαβήτη τύπου 1
  • Γλυκοζουρία που δεν συμβαδίζει με την ήπια υπεργλυκαιμία
  • Γυναίκες με διαβήτη κύησης, που εμφανίζουν ήπια υπεργλυκαιμία.

Τελική και οριστική διάγνωση γίνεται με μοριακό γενετικό έλεγχο σε ειδικά κέντρα.

Πηγή: Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία, Κατευθυντήριες Οδηγίες 2017.

Share on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn

Δείτε επίσης