Ο διαβήτης εμφανίζεται όταν το πάγκρεας δεν παράγει αρκετή ινσουλίνη ή όταν τα κύτταρα στους μυς, στο συκώτι και στο λιπώδη ιστό δεν ανταποκρίνονται σωστά στην ινσουλίνη. Η συνέπεια είναι να αυξάνεται η γλυκόζη στο αίμα και τα κύτταρα να μη λαμβάνουν την απαραίτητη ενέργεια.
Ο διαβήτης μπορεί να έχει οξείες επιπλοκές όπως είναι η υπογλυκαιμία και η κετοοξέωση, αλλά και χρόνιες επιπλοκές που αναπτύσσονται αργά.
Ως χρόνιες επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη χαρακτηρίζονται:
- H μικροαγγειοπάθεια, στην οποία περιλαμβάνονται η αμφιβληστροειδοπάθεια, η νεφροπάθεια και η νευροπάθεια.
- H μακροαγγειοπάθεια, στην οποία περιλαμβάνονται η αθηροθρόμβωση των στεφανιαίων και εγκεφαλικών αρτηριών, των καρωτίδων, της αορτής, και των περιφερικών αρτηριών, που αναφέρονται και με το γενικό όρο καρδιοαγγειακή νόσος (ΚΑΝ).
Η συσχέτιση της συχνότητος των επιπλοκών της μικροαγγειοπάθειας και της μακροαγγειοπάθειας με το βαθμό της γλυκαιμίας έχει δειχθεί σε επιδημιολογικές μελέτες.
Η συσχέτιση της συχνότητος της μικροαγγειοπάθειας με το βαθμό της γλυκαιμίας, κυρίως όπως αυτή εκφράζεται με τις τιμές της HbA1c, παρουσιάζεται όχι ως γραμμική, αλλά ως καμπύλη με τη μορφή υπερβολής. Περιπτώσεις μικροαγγειοπάθειας εμφανίζονται ήδη επί μικρών αυξήσεων της HbA1c άνω του φυσιολογικού, ενώ με περαιτέρω αύξηση της HbA1c, ιδιαίτερα δε άνω του 7%, η επίπτωση της μικροαγγειοπάθειας αυξάνεται εκθετικά.
Η συσχέτιση της συχνότητος της μακροαγγειοπάθειας και τιμών HbA1c παρατηρείται ήδη με την εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου στις υψηλές, αλλά εντός των φυσιολογικών ορίων, τιμές HbA1c.
Η συχνότητα εμφάνισης της καρδιαγγειακής νόσου αυξάνει όταν υπάρχει IFG (Impaired fasting glucose: Διαταραγμένη Γλυκόζη Νηστείας) και ακόμα περισσότερο όταν υπάρχει IGT (Impaired Glucose Tolerance: Διαταραγμένη Ανοχή στη Γλυκόζη) και καθίσταται εξαιρετικά υψηλή στα πλαίσια τιμών γλυκαιμίας ή HbA1c που παρουσιάζονται επί σακχαρώδη διαβήτη, με το μέγιστο ρυθμό αύξησης να εμφανίζεται μεταξύ των τιμών HbA1c 6.5-8.5%.
Σημειώνεται πως IFG υπάρχει όταν η γλυκόζη νηστείας, δηλαδή τουλάχιστον οκτώ ώρες μετά το φαγητό, είναι μεταξύ 110-125 mg/dL ενώ IGT υπάρχει όταν η γλυκόζη πλάσματος 2 ωρών (κατά τη δοκιμασία φόρτισης με γλυκόζη 75 γραμμαρίων) είναι μεταξύ 140-199 mg/dL. Οι δύο αυτές καταστάσεις αναφέρονται μερικές φορές ως προδιαβήτης.
Η υπεργλυκαιμία συνδέεται παθογενετικά με τις επιπλοκές του διαβήτη μέσω διαταραχών των μεταβολικών οδών των πολυολών, της εξοζαμίνης, της αυξημένης παραγωγής και εναπόθεσης προϊόντων προκεχωρημένης γλυκοζυλίωσης (Advanced Glucosylation End products: AGEs), της αυξημένης παραγωγής ελευθέρων ριζών οξυγόνου και της συνεπακόλουθης οξειδωτικής καταπόνησης (οξειδωτικού stress), που έχουν ιδιαίτερα δυσμενή επίδραση στο ενδοθήλιο των αγγείων
Η ρύθμιση και διατήρηση της υπεργλυκαιμίας επί διαβήτη στα επίπεδα HbA1c 7% έχει ως αποτέλεσμα τη στατιστικά σημαντική μείωση της συχνότητας εμφάνισης αλλά και εξέλιξης των μικροαγγειοπαθητικών εκδηλώσεων. Αυτό δείχθηκε σε προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες παρέμβασης (Randomized Control Trials – RCT) διάρκειας σχεδόν 10 ετών, τόσο σε άτομα με διαβήτη τύπου 1 όσο και με διαβήτη τύπου 2. Τα αποτελέσματα των μελετών αυτών τεκμηρίωσαν την καθιέρωση τιμής στόχου HbA1c 7% στη θεραπευτική αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας στο σακχαρώδη διαβήτη.
Η ρύθμιση και διατήρηση της γλυκαιμίας στα επίπεδα HbA1c 7.0% στις ως άνω μελέτες δεν είχε ως αποτέλεσμα τη στατιστικά σημαντική μείωση της συχνότητας εμφάνισης εκδηλώσεων καρδιαγγειακής νόσου στους διαβητικούς τόσο τύπου 1 όσο και τύπου 2.
Μετά τη διακοπή των ως άνω μελετών ακολούθησε 10ετής παρακολούθηση των ατόμων που μετείχαν σε αυτές και:
- Παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική επιβράδυνση στον αυξανόμενο ρυθμό εμφάνισης εκδηλώσεων καρδιαγγειακής νόσου και θανάτων, αλλά και μικροαγγειοπάθειας στην ομάδα των διαβητικών που ήταν σε καλή ρύθμιση τη 10ετία της μελέτης, παρόλο που κατά τη 10ετία της παρακολούθησης παρουσίασαν λιγότερο καλή γλυκαιμική ρύθμιση.
- Αντίθετα στους διαβητικούς της ομάδος μαρτύρων που είχαν όχι καλή ρύθμιση κατά τη 10ετία της μελέτης, κατά τη δεύτερη 10ετία της παρακολούθησης, παρότι βελτίωσαν τη γλυκαιμική τους ρύθμιση, δεν παρατηρήθηκε μείωση της συχνότητας εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου.
Οι παρατηρήσεις αυτές παρέχουν ενδείξεις ότι μια μακρά περίοδος καλής ρύθμισης της γλυκαιμίας προσφέρει ένα βαθμό προστασίας, έστω και αν ακολουθήσει απορρύθμιση. Αντίθετα η μακρά περίοδος απορρύθμισης της γλυκαιμίας έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση της ευνοϊκής επίδρασης που μπορεί να έχει στην επίπτωση των επιπλοκών μια καλύτερη ρύθμιση της γλυκαιμίας στη συνέχεια.
Σε δύο μεγάλες μελέτες θεραπευτικής παρέμβασης (RCT) σε διαβητικούς με αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο τέθηκε ως στόχος τιμή της HbA1c 6.5% με σκοπό τη μείωση της επίπτωσης και ενδεχομένως μείωση της μικροαγγειοπάθειας πέρα της όσης επιτυγχάνεται με τη μείωση της HbA1c στα επίπεδα του 7.0%.
Στη μία εκ των δύο μελετών παρά τη μείωση της HbA1c στο 6.5% δεν επετεύχθη μείωση της καρδιαγγειακής νόσου. Σημειώθηκε όμως μια μικρή αλλά στατιστικά σημαντική μείωση της μικρολευκωματινουρίας, δείκτου νεφροπάθειας
Στην άλλη μελέτη με τη μείωση της HbA1c στο 6.5% εμφανίστηκε μια ανεξήγητη αύξηση της θνητότητας και δεν παρατηρήθηκε επίδραση στη μικροαγγειοπάθεια. Στη μελέτη αυτή οι διαβητικοί ήσαν μεγάλης ηλικίας (άνω των 60 ετών) και είχαν μακρά διάρκεια νόσου (άνω της δεκαετίας). Η εκ των υστέρων ανάλυση υποομάδων αυτής της μελέτης (παρότι οι εκ των υστέρων αναλύσεις δεν παρέχουν ισχυρά τεκμήρια), διεχώρισε υποομάδες, στις οποίες με την αυστηρότερη ρύθμιση (HbA1c < 6.5%), ενδεχομένως θα μπορούσε:
- Να μειωθεί περαιτέρω ο κίνδυνος, όπως σε διαβητικούς με μικρή διάρκεια σακχαρώδη διαβήτη, μικρότερη ηλικία και απουσία επιπλοκών.
- Να αυξηθεί ο κίνδυνος, όπως σε διαβητικούς με μεγαλύτερη ηλικία, παρουσία επιπλοκών σε προχωρημένο στάδιο, επί σειρά ετών κακή ρύθμιση, μικρό προσδόκιμο επιβίωσης, ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία ή συννοσηρότητες (καρκίνος, καρδιακή ανεπάρκεια κ.ά.). Ως εκ τούτου, σε αυτούς τους διαβητικούς δεν πρέπει να συνιστάται ο στόχος του ≤ 6.5% HbA1c, πιθανότατα δε ούτε του ≤7.0%, αλλά το 7.0 – 7.5%.
Η προσπάθεια μείωσης της HbA1c πολύ κάτω του 7.0%, εγγύς των φυσιολογικών ορίων, δεν φαίνεται να επιφέρει σημαντική περαιτέρω μείωση του κινδύνου μικροαγγειοπάθειας, ενώ ενδεχομένως αυξάνει τον καρδιοαγγειακό κίνδυνο.
Γλυκαιμικοί στόχοι
Επιδιωκόμενος στόχος κατά τη ρύθμιση της γλυκαιμίας στο διαβήτη είναι για τους περισσότερους η επίτευξη και διατήρηση τιμής HbA1c κάτω από 7.0%. Για να επιτυγχάνεται τιμή HbA1c < 7.0% πρέπει η γλυκόζη τριχοειδικού αίματος (όπως μετριέται με τους ειδικούς μετρητές σακχάρου), να είναι προγευματικά <130 mg/dL και μεταγευματικά <180 mg/dL.
Για αυστηρότερους στόχους ρύθμισης του σακχάρου (HbA1c < 6.5%, πιθανώς να χρειάζεται η μεταγευματική γλυκόζη 24ώρου ≤140 mg/dL και νηστείας ≤110 mg/dL με την προϋπόθεση της αποφυγής υπογλυκαιμιών.
Τιμές HbA1c κατά τη διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη εντός φυσιολογικών ορίων, επιδιώκεται να διατηρηθούν σ’ αυτά τα επίπεδα.
Πρέπει να επιδιώκεται η επίτευξη του γλυκαιμικού στόχου ήδη από τη στιγ-μή της διάγνωσης του ΣΔ και η εν συνεχεία διατήρηση της ρύθμισης εντός στόχου για όσο μεγαλύτερο χρονικό διάστημα είναι εφικτό.
Εξατομίκευση στόχων
Για την επιλογή του γλυκαιμικού στόχου και του θεραπευτικού σχήματος που θα απαιτηθεί για την επίτευξή του, σημαντική αξία έχει η εκτίμηση της επιθυμίας, ικανότητας και δυνατότητας του ασθενούς για την εφαρμογή των οδηγιών.
Σε ασθενείς με μικρή διάρκεια σακχαρώδους διαβήτη, μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης, χωρίς σοβαρές συννοσηρότητες και χωρίς εμφανή καρδιοαγγειακή νόσο, μπορεί να τεθεί ως στόχος κατά τη ρύθμιση της γλυκαιμίας τιμή HbA1c <6.5 % (με στόχευση ακόμα και τις φυσιολογικές τιμές) υπό την προϋπόθεση ότι η απαιτούμενη θεραπευτική αγωγή δεν δυσχεραίνει σημαντικά τους ασθενείς και δεν προκαλεί επεισόδια υπογλυκαιμίας .
Όποτε επιτυγχάνεται ρύθμιση της HbA1c σε επίπεδο χαμηλότερο του εξατομικευμένου στόχου για τον συγκεκριμένο ασθενή, επιδιώκεται να διατηρείται το επίπεδο αυτό, εφόσον όμως η εφαρμοζόμενη θεραπευτική αγωγή δεν επιβαρύνει σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών και δεν προκαλεί επεισόδια υπογλυκαιμίας.
Σε ασθενείς προχωρημένης ηλικίας ή με σημαντικού βαθμού επιπλοκές ή που επί σειρά ετών ήταν σε κακή ρύθμιση ή έχουν μικρό προσδόκιμο επιβίωσης ή εμφανίζουν ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία ή πάσχουν και από άλλα σοβαρά νοσήματα, όπως ο καρκίνος, η καρδιακή ανεπάρκεια κ.ά., ο στόχος είναι τιμή HbA1c 7.0 – 7.5%.
Σε άτομα με βραχύ προσδόκιμο επιβίωσης, όπως σε υπερήλικους ή άτομα με σοβαρές συννοσηρότητες, επιδιώκεται λιγότερο αυστηρός γλυκαιμικός στόχος. Παραμένει ως κύριο μέλημα ρύθμισης η αποφυγή της σακχαρουρίας. Με τον τρόπο αυτό, αποτρέπεται η κλινική συμπτωματολογία του διαβήτη, με ό,τι αυτή συνεπάγεται για την ποιότητα ζωής του ασθενούς, περιορίζεται σημαντικά ο κίνδυνος εμφάνισης οξέων υπεργλυκαιμικών επιπλοκών του διαβήτη και ουσιαστικά απαλείφεται ο κίνδυνος εμφάνισης της άκρως ανεπιθύμητης και επικίνδυνης, για τους ασθενείς αυτούς, υπογλυκαιμίας.
Στις περιπτώσεις όπου οι στόχοι για την HbA1c δεν μπορούν να επιτευχθούν, κάθε βελτίωση της τιμής της θεωρείται ευεργετική.
Πηγή: Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία, Κατευθυντήριες Οδηγίες 2017.
