Η θεραπεία του διαβήτη τύπου 2 σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια

H καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) είναι συχνότερη στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη. Στις γυναίκες ο κίνδυνος εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκεια είναι 6πλάσιος, ενώ στους άνδρες 2,4 φορές μεγαλύτερος (δεδομένα της μελέτης Framingham).

H συχνότητα της καρδιακής ανεπάρκειας στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη αναφέρεται από 2 έως 4 φορές μεγαλύτερη από τον γενικό πληθυσμό.

Στα άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια, αντιστρόφως, ο διαβήτης μαζί με την αναιμία αποτελούν τη δεύτερη πιο συχνή (29%) συννοσηρότητα μετά από τη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (41%).

Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και σακχαρώδη διαβήτη είναι συνήθως πιο ηλικιωμένοι, σε προχωρημένο στάδιο ανεπάρκεια (ταξινόμηση κατά ΝΥΗΑ), με αυξημένη καρδιακή συχνότητα, με συχνότερα ιστορικό υπέρτασης και συχνά με κολπική μαρμαρυγή. Τα άτομα με διαβήτη και καρδιακή ανεπάρκεια έχουν διπλάσιο κίνδυνο νοσηλείας και θανάτου από καρδιακή ανεπάρκεια.

O κίνδυνος εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας σχετίζεται με την HbA1c (αύξηση της ΗbA1c κατά 1% σχετίζεται με 8% αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας) αλλά και με την ύπαρξη λευκωματινουρίας. Άλλοι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας είναι: ηλικία, διάρκεια νόσου, χρήση ινσουλίνης ή πιογλιταζόνης και επηρεασμένη νεφρική λειτουργία.

H εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκεια έχει αιτία τόσο τη συχνή στα άτομα αυτά στεφανιαία νόσο (ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια) όσο και τη διαβητική μυοκαρδιοπάθεια.

Οι περισσότερες (όχι όμως όλες) μεγάλες μελέτες έκβασης συσχέτισης της γλυκαιμικής ρύθμισης με τα καρδιοαγγειακά νοσήματα δεν περιέλαβαν την εμφάνιση της καρδιακής ανεπάρκειας ή τη συχνότητα νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια στο πρωτογενές ή δευτερογενές τελικό τους σημείο. Τυχαιοποιημένες μελέτες ειδικά σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και διαβήτη δεν έχουν πραγματοποιηθεί.

Διάγνωση καρδιακής ανεπάρκειας

Η διάγνωση βασίζεται στη συσχέτιση κλινικών ευρημάτων (περιφερικό οίδημα, δύσπνοια, εύκολη κόπωση, δυσανεξία στην άσκηση και στη σωματική δραστηριότητα) με αντικειμενικά ευρήματα όπως ο αυξημένος καρδιοθωρακικός δείκτης στην απλή ακτινογραφία θώρακος και κυρίως τα ευρήματα του υπερηχοτομογραφικού ελέγχου της καρδιάς (χρήσιμη είναι η μέτρηση των επιπέδων του BNP ή της προορμόνης του (NT-pro-BNP). Η εκτίμηση της συστολικής και διαστολικής λειτουργίας πρέπει να γίνεται τόσο κατά τη διάγνωση όσο και σε κάθε αλλαγή της κλινικής εικόνας.

Καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να υπάρχει και με φυσιολογικό κλάσμα εξώθησης ΚΕ της αριστερής κοιλίας. Ταξινομούμε επομένως την ΚΑ ως ΚΑ με μειωμένο ΚΕ (κλάσμα εξώθησης) όταν αυτό είναι <40%, ως ΚΑ με ήπια επηρεασμένη συστολική λειτουργία με ΚΕ από 40% έως 49%, και ΚΑ με διατηρημένο ΚΕ (όταν αυτό είναι ≥50%).

Η καρδιακή ανεπάρκεια με φυσιολογικό κλάσμα εξώθησης μπορεί εύκολα να υποδιαγνωσθεί και περιγράφεται ως το κλινικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από σημεία και συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας, με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης και με απόδειξη διαστολικής δυσλειτουργίας ή ισοδυνάμων ευρημάτων (συγκεντρική υπερτροφία αριστερής κοιλίας, αύξηση μεγέθους αριστερού κόλπου, κολπική μαρμαρυγή). Το 45-50% των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια έχουν διατηρημένο κλάσμα εξώθησης με µεγαλύτερο το ποσοστό των γυναικών, των πιο ηλικιωµένων, των υπερτασικών, των ασθενών με κολπική µαρµαρυγή και των ασθενών με διαβήτη.

Βασικές αρχές στη θεραπεία του διαβήτη σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια

Η θεραπεία της Καρδιακής Ανεπάρκειας δεν διαφέρει στα άτομα με διαβήτη. Ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας λαμβάνεται υπόψη στην επιλογή τόσο του στόχου της γλυκαιμίας (συχνά είναι μεταξύ 7 και 8%) όσο και στη στρατηγική επίτευξής της: προσοχή στη χορήγηση ινσουλίνης όσο και ινσουλινοεκκριτικών (σουλφονυλουρίες ή γλινίδες).

Α. Η χρήση της θεραπείας με μετφορμίνη αποτελεί την πρώτη θεραπευτική επιλογή για αυτούς τους ασθενείς. Προϋποθέσεις είναι: η συστολική δυσλειτουργία να μην είναι πολύ σοβαρή (όπως εκτιμάται από το ΚΕ), η νεφρική λειτουργία να είναι επαρκής και η καρδιοαγγειακή κατάσταση του ασθενούς σταθερή.

  • Δεν συνιστάται όταν η eGFR<30 ml/min.
  • Η δόση της μετφορμίνης μειώνεται και χορηγείται με πιο στενή παρακολού-θηση της νεφρικής λειτουργίας σε eGFR από 30 έως 60 ml/min.
  • Η χρήση της μετφορμίνης σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια σχετίζεται με μείωση της θνητότητας.
  • Η χρήση της αναστέλλεται σε ασθενείς με ασταθή νόσο (συχνές νοσηλείες, μεγάλες δόσεις διουρητικών ή ασθενείς που ο κλινικά εκτιμώμενος κίνδυνος εμφάνισης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας είναι σημαντικός).

Β. Δεν χρησιμοποιείται η πιογλιταζόνη (ιδιαίτερη προσοχή σε στάδια ΙΙΙ και IV NYHA). Μελέτες με γλιταζόνες έδειξαν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας και νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια αλλά όχι αύξηση της θνητότητας.

Ηδυσμενής επίδραση οφείλεται αποκλειστικά στην κατακράτηση υγρών και ο κίνδυνος είναι δοσοεξαρτώμενος και ιδιαίτερα αυξημένος στα ινσουλινοθεραπευόμενα άτομα.

Γ. Οι αναστολείς του ενζύμου DPP-4 δεν προκαλούν συχνά υπογλυκαιμίες και αποτελούν μια ενδιαφέρουσα επιλογή.

  • Η σιταγλιπτίνη στη μελέτη TECOS έδειξε ασφάλεια όσον αφορά στη συχνότητα νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια στα άτομα με διαβήτη τόσο στην κύρια ανάλυση (προκαθορισμένο τελικό σημείο) όσο και σε αναλύσεις υποομάδων. Είναι η μόνη γλιπτίνη που μπορεί να χορηγηθεί με τεκμηριωμένη ασφάλεια σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια.
  • Η σαξαγλιπτίνη πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με διαβήτη και καρδιακή ανεπάρκεια ή υψηλό κίνδυνο εμφάνισης ΚΑ, σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης SAVOR-TIMI.
  • Η αλογλιπτίνη στη μελέτη EXAMINE έδειξε επίσης μια αριθμητική (όχι στατι-στικά σημαντική) αύξηση της συχνότητας νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρ-κεια (δεν ήταν προκαθορισμένο τελικό σημείο). Χορηγείται με προσοχή.
  • Δεν υπάρχουν στοιχεία για τις άλλες γλιπτίνες (βιλδαγλιπτίνη και λιναγλιπτίνη).

Δ. Για τους αγωνιστές των υποδοχέων του GLP-1 (GLP-1 μιμητικά) έχου-με στοιχεία ασφάλειας από τις μελέτες ELIXA (λιξισενατίδη) και LEADER (λιραγλουτίδη) στις οποίες δεν παρατηρήθηκε αυξημένη νοσηλεία για ΚΑ. Σε μικρότερες μελέτες πάντως υπήρξαν ερωτηματικά για τη χρήση της λιραγλουτίδης σε ασθενείς με σημαντικά μειωμένο κλάσμα εξώθησης.

Ε. Η μελέτη EMPA-REG με την εμπαγλιφλοζίνη (αναστολέας των συμμεταφορέων γλυκόζης και νατρίου τύπου 2: SGLT-2) σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και εγκατεστημένη καρδιοαγγειακή νόσο ανέδειξε σημαντική μείωση της συχνότητας νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια καθώς και μείωση της θνητότητας (από καρδιοαγγειακά νοσήματα αλλά και της ολικής). Η εμπαγλιφλοζίνη αποτελεί θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με αυτά τα χαρακτηριστικά. Για τα άλλα φάρμακα της κατηγορίας (δαπαγλιφλοζίνη, καναγλιφλοζίνη) αναμένονται τα αποτελέσματα μελετών. Τα φάρμακα αυτά δεν χορηγούνται όμως σε άτομα με eGFR<60 ml/min γεγονός που περιορίζει τη χρήση τους στα άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια (συχνά συνυπάρχει καρδιακή και νεφρική ανεπάρκεια). Η εμπαγλιφλοζίνη διατηρείται αλλά σε μειωμένη δόση, 10 mg × 1 σε κάθαρση 45-60 ml/min.

Υπάρχουν στοιχεία ότι η ευεργετική δράση για το καρδιοαγγειακό σύ-στημα διατηρείται και σε eGFR 30-60 ml/min παρά τη μείωση-απώλεια της αντιυπεργλυκαιμικής τους δράσης. Επί του παρόντος δεν έχουν έγκριση χορήγησης σε eGFR <45 ml/min.

Προτεινόμενο σχήμα θεραπείας στην καρδιακή ανεπάρκεια

  1. Στόχος 7-7.5% (Αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος σε ασθενείς με διαβήη και καρδιακή ανεπάρκεια φαίνεται να συνδέεται με αύξηση των νοσηλειών λόγω επιδείνωσης της καρδιακής ανεπάρκειας).
  2. Σε ασθενείς με eGFR >60 ml/min: μετφορμίνη σε πλήρη δόση και ως δεύτερο φάρμακο την εμπαγλιφλοζίνη. Επί αντένδειξης ή δυσανεξίας: σιταγλιπτίνη σε δόση 100 mg × 1 (αν χορηγηθεί άλλη γλιπτίνη να αποφευχθεί η σαξαγλιπτίνη). Ως τρίτο φάρμακο, αν στο δεύτερο βήμα έχει χρησιμοποιηθεί η εμπαγλιφλοζίνη μπορεί να χορηγηθεί η σιταγλιπτίνη.
  3. Σε ασθενείς με eGFR 30-60 ml/min, η μετφορμίνη σε μειωμένη δόση παραμένει η 1η επιλογή. (ιδιαίτερη προσοχή στη δόση και στην παρακολούθηση σε ασθενείς με eGFR <45 ml/min). Ως 2ο φάρμακο η σιταγλιπτίνη σε δόση 50 mg × 1 ή η εμπαγλιφλοζίνη σε μειωμένη δόση (10 mg × 1) αν ήδη χορηγείται. (διακόπτεται αν eGFR < 45 ml/min).
  4. Σε ασθενείς με eGFR <30 ml/min δεν χορηγείται η μετφορμίνη, ενώ η δόση της σιταγλιπτίνης στα 25 mg × 1 δεν κυκλοφορεί ακόμα στη χώρα μας. Οι γλιφλοζίνες δεν χορηγούνται σε αυτό το στάδιο της νεφρικής νόσου. Η επιλογή για αυτούς τους ασθενείς είναι η χορήγηση μικρών δόσεων ινσουλίνης, μικρών και προσεκτικά τιτλοποιήσιμων δόσεων γλικλαζίδης ή η χορήγηση λιναγλιπτίνης 5 mg × 1 ή βιλδαγλιπτίνης 50 mg × 1 (για τις γλιπτίνες αυτές ελλείπουν στοιχεία μελετών έκβασης για τον κίνδυνο νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια).

Πηγή: Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία, Κατευθυντήριες Οδηγίες 2017.

Share on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn

Δείτε επίσης