H αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας στο διαβήτη τύπου 2

Η αλλαγή του τρόπου ζωής (δίαιτα και άσκηση) αποτελούν απαραίτητες συνιστώσες κάθε προγράμματος αντιμετώπισης της υπεργλυκαιμίας από τη στιγμή της διάγνωσης του διαβήτη τύπου 2. Η εφαρμογή προγράμματος δίαιτας και άσκησης απαιτεί συστηματική και συνεχή εκπαίδευση των ασθενών. Οποιαδήποτε φαρμακευτική αγωγή επιπροστίθεται στο πρόγραμμα δίαιτας και άσκησης.

Η τήρηση της δίαιτας και της άσκησης πρέπει να επανελέγχεται περιοδικά και ενδεχομένως να αναπροσαρμόζεται, ιδιαίτερα με κάθε αλλαγή του θεραπευτικού σχήματος.

Τα φάρμακα που στοχεύουν στη διόρθωση της υπεργλυκαιμίας ανήκουν σε διάφορες κατηγορίες, με διάφορους μηχανισμούς δράσης και παρεμβαίνουν σε διαφορετικές παθολογοφυσιολογικές διαταραχές του διαβήτη τύπου 2.

Την αντίσταση στην ινσουλίνη μειώνουν οι διγουανίδες (μετφορμίνη) και κυρίως οι γλιταζόνες (πιογλιταζόνη).

Την έκκριση ινσουλίνης προάγουν οι σουλφονυλουρίες (SU), οι μεγλιτινίδες, τα μιμητικά του GLP-1 (ή αγωνιστές υποδοχέων GLP-1, Glucagon Like Peptide-1) και οι αναστολείς του ενζύμου DPP-4 (διπεπτυλπεπτιδάσης-4).

Την απορρόφηση της γλυκόζης από το έντερο επιβραδύνουν οι αναστολείς των α-γλυκοσιδασών (ακαρβόζη).

Την αυξημένη επαναρρόφηση γλυκόζης από τους νεφρούς μειώνουν οι αναστολείς του συμμεταφορέα νατρίου – γλυκόζης ισομορφής 2 (SGLT2).

Τα σκευάσματα ινσουλίνης αναπληρώνουν την ελλείπουσα, λόγω μειονεκτικής έκκρισης, ενδογενή ινσουλίνη.

Όλα τα διατιθέμενα φάρμακα έχουν θέση στην αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας, και η επιλογή ενός εκάστου πρέπει να γίνεται με βάση:

  • Την αποτελεσματικότητα (αξιολογείται και η διάρκεια της επίτευξης των γλυκαιμικών στόχων)
  •  Την ασφάλεια και τις ανεπιθύμητες ενέργειες
  •  Τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας
  •  Την επίδραση στο σωματικό βάρος (αύξηση, μείωση ή ουδέτερη δράση)
  •  Τον μηχανισμό δράσης
  •  Τις ενδεχόμενες ευεργετικές επιδράσεις πέρα της αντιυπεργλυκαιμικής ιδίως στο καρδιoαγγειακό σύστημα
  •  Την ευκολία χορήγησης
  •  Τη νεφρική λειτουργία
  •  Την τυχόν ύπαρξη καρδιακής ανεπάρκειας
  • Την τυχόν ύπαρξη ηπατικής ανεπάρκειας
  •  Το κόστος τόσο για τον ασθενή, όσο και για το σύστημα υγείας (άμεσο και έμμεσο από τις ενδεχόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου)

Σε άτομα που η γλυκαιμική τους ρύθμιση είναι εγγύς των στόχων μπορεί η παρέμβαση να περιοριστεί αρχικά σε οδηγίες μόνο για την αλλαγή τρόπου ζωής, υπό την προϋπόθεση ότι διαπιστώνεται διάθεση του ασθενούς για την αυστηρή τήρηση των οδηγιών. Η προσθήκη της μετφορμίνης επιβάλλεται ευθύς ως διαπιστωθεί αδυναμία επίτευξης ή διατήρησης των στόχων γλυκόζης και ΗbA1c.

Επειδή στην πλειοψηφία των διαβητικών, σημαντικότατη διαταραχή κατά τη διάγνωση είναι η αντίσταση στην ινσουλίνη, που συνδέεται και με τη συνήθως συνυπάρχουσα παχυσαρκία, θεραπευτικές παρεμβάσεις που μειώνουν την αντίσταση καθώς και εκείνες που δεν ευνοούν την ανάπτυξη παχυσαρκίας ή και τη μειώνουν, έχουν προτεραιότητα.

Κατά τη διάγνωση του ΣΔτ2 μαζί με οδηγίες για αλλαγή του τρόπου ζωής (δίαιτα – άσκηση – ρύθμιση σωματικού βάρους, εκπαίδευση), μπορεί να χορηγηθεί μετφορμίνη με δόση έναρξης τη μικρότερη συνιστώμενη (500 mg), η οποία αυξάνεται προοδευτικά ανά 7-15 ημέρες, ώστε να επιτευχθούν τιμές γλυκόζης αίματος νηστείας κυρίως, αλλά και μεταγευματικές, σύμφωνες με τους επιδιωκόμενους στόχους. Η αύξηση συνεχίζεται μέχρι την επίτευξη των γλυκαιμικών στόχων ή μέχρι τη μέγιστη ανεκτή δόση.

Επί δυσανεξίας ή αντένδειξης χορήγησης της μετφορμίνης, μπορεί αντ’ αυτής, να χορηγηθούν, ως μονοθεραπεία, πιογλιταζόνη, σουλφονυλουρία, αναστολέας DPP-4 (γλιπτίνη, μόνο η αλογλιπτίνη δεν έχει επί του παρόντος ένδειξη μονοθεραπείας), αναστολέας SGLT2 (γλιφλοζίνη) και λιραγλουτίδη (Η ακαρβόζη και η ρεπαγλινίδη έχουν επίσης ένδειξη μονοθεραπείας αλλά χρησιμοποιούνται σπάνια).

Εάν με το ανωτέρω θεραπευτικό σχήμα και τις τυχόν απαιτούμενες αυξήσεις μέχρι τη μέγιστη δόση της μετφορμίνης, δεν επιτευχθούν οι επιδιωκόμενες τιμές γλυκόζης, συνιστάται η προσθήκη στη μετφορμίνη οιουδήποτε άλλου αντιυπεργλυκαιμικού φαρμάκου. Επί μονοθεραπείας με άλλο, πλην της μετφορμίνης, φάρμακο, εάν δεν επιτευχθεί ο επιδιωκόμενος στόχος, συνιστάται η προσθήκη δευτέρου φαρμάκου, εκ των εχόντων έγκριση για διπλό συνδυασμό, σύμφωνα με τα αντίστοιχα φύλλα περιλήψεων των προϊόντων. Η προσθήκη αυτή αναμένεται να επιφέρει περαιτέρω μείωση της HbA1c. Για λόγους καλύτερης συμμόρφωσης των ασθενών στη λήψη των φαρμάκων κυκλοφορούν και έτοιμοι συνδυασμοί αντιδιαβητικών δισκίων.

Εάν δεν επιτευχθεί ο στόχος με την προσθήκη δεύτερου φαρμάκου ή προστίθεται τρίτο φάρμακο ή μπορεί το δεύτερο φάρμακο να αντικατασταθεί με άλλο άλλης κατηγορίας (αν υπάρχουν στοιχεία ότι το δεύτερο φάρμακο δεν μείωσε σημαντικά την HbA1c) και επί αποτυχίας να προστεθεί και τρίτο φάρμακο, από όσα έχουν έγκριση για τριπλό συνδυασμό, σύμφωνα με τα αντίστοιχα φύλλα περιλήψεων των προϊόντων. Η επιλογή δεύτερου ή τρίτου θεραπευτικού παράγοντα περιλαμβάνει και ενέσιμους παράγοντες: Βασική ινσουλίνη ή μιμητικά GLP-1 μακράς δράσης.

Επί αποτυχίας τριπλού συνδυασμού φαρμάκων, ο οποίος δεν περιλαμβάνει ενέσιμη αγωγή, το νέο θεραπευτικό σχήμα να περιλαμβάνει βασική ινσουλίνη ή/και μιμητικό GLP-1 ή βασική και γευματική ινσουλίνη. Σε «ανθιστάμενους» σε ενέσιμη αγωγή ασθενείς να ληφθεί υπόψη η προσθήκη ενός επιπλέον φαρμάκου από το στόμα (π.χ. πιογλιταζόνη ή αναστολέας SGLT2). Σημειώ-νεται ότι η εμπειρία και τα κλινικά δεδομένα τέτοιων συνδυασμών ελλείπουν.

Στην περίπτωση προσθήκης ινσουλίνης, η μετφορμίνη διατηρείται στην ίδια δοσολογία, ενώ εκ των άλλων συγχορηγούμενων φαρμάκων:

  • Οι σουλφονυλουρίες θα πρέπει να λαμβάνονται σε μειωμένη δόση με σκοπό τη σταδιακή διακοπή (μπορούν να διακοπούν και άμεσα).
  • Η πιογλιταζόνη μπορεί να συνεχισθεί, σε μειωμένη πιθανώς δόση, διότι ο κίνδυνος. κατακράτησης υγρών (οιδημάτων) με τη συγχορήγηση ινσουλίνης αυξάνεται.
  • Οι αναστολείς DPP-4 και οι αγωνιστές των GLP-1 υποδοχέων μπορούν να συνεχιστούν
  • Η ακαρβόζη μπορεί να συνεχιστεί.
  • Οι αναστολείς SGLT2 μπορούν να συνεχιστούν.

Εάν κατά τη διάγνωση του διαβήτη, η HbA1c είναι υψηλή (ενδεικτικά αναφέρεται η τιμή >8.5% αλλά μπορεί κατά περίπτωση και εξατομικευμένα να είναι διαφορετική), χωρίς να υπάρχουν συμπτώματα, μπορεί, πέρα της δίαιτας και της άσκησης, να χορηγηθεί από την αρχή συνδυασμός δύο αντιυπεργλυκαιμικών φαρμάκων, αντί μόνης της μετφορμίνης.

Σε περιπτώσεις, με εκσεσημασμένη υπεργλυκαιμία (ενδεικτικά αναφέρεται η τιμή HbA1c >9%), εάν ο ασθενής είναι εξαιρετικά καταβολικός ή με συμπτώματα που αποδίδονται στην υπεργλυκαιμία (πολυουρία, πολυδιψία, απώλεια βάρους), η άμεση έναρξη και ινσουλίνης αποτελεί ενδεδειγμένη θεραπευτική επιλογή. Μετά τη ρύθμιση (άρση της γλυκοτοξικότητας), μπορεί να δοκιμασθεί διακοπή της ινσουλίνης και αντιμετώπιση του ασθενούς με άλλα θεραπευτικά σχήματα, με τις διαδικασίες που έχουν ήδη περιγραφεί.

Για την επίτευξη του γλυκαιμικού στόχου μπορεί να απαιτηθεί προοδευτική αύξηση της δόσης των φαρμάκων μέχρι τη μέγιστη δόση (αφορά τις σουλφονυλουρίες, τις μεγλιτινίδες, την ακαρβόζη, την πιογλιταζόνη την εμπαγλιφλοζίνη και την καναγλιφλοζίνη). Η αύξηση αυτή πρέπει να γίνεται ανά 10-15 ημέρες, με εξαίρεση την πιογλιταζόνη, της οποίας η πλήρης δράση εμφανίζεται τουλάχιστον μετά από 4 εβδομάδες. Η δόση των αναστολέων του ενζύμου DPP-4 επίσης είναι σταθερή και δεν τιτλοποιείται ανάλογα με το θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Η τροποποίηση της δοσολογίας του κάθε φαρμάκου και η διαμόρφωση και αλλαγή του θεραπευτικού σχήματος γίνεται με βάση τις μετρήσεις της γλυκόζης αίματος, με στόχο κατ’ αρχάς τη διόρθωση της γλυκόζης νηστείας και εν συνεχεία της μεταγευματικής γλυκόζης.

Η επιτυχία του θεραπευτικού σχήματος μπορεί να ελέγχεται με μετρήσεις γλυκόζης τριχοειδικού αίματος (αυτοέλεγχος).

Η μέτρηση όμως της HbA1c μετά από 3 μήνες αποτελεί το τελικό και αντιπροσωπευτικότερο κριτήριο της επιτυχίας κάθε θεραπευτικού σχήματος και καθορίζει την ενδεχόμενη ανάγκη αλλαγής του.

Σε άτομα με διαβήτη όχι καλά ρυθμισμένο, μακρά διάρκεια νόσου και εγκατεστημένη καρδιοαγγειακή νόσο, η χορήγηση εμπαγλιφλοζίνης ή λιραγλουτίδης επιπρόσθετα του προϋπάρχοντος θεραπευτικού σχήματος μειώνει τα καρδιοαγγειακά επεισόδια.

Πηγή: Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία, Κατευθυντήριες Οδηγίες 2017.

Share on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn

Δείτε επίσης