Διαβήτης: Η αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας σε παιδιά και εφήβους

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 1 αφορά σε περισσότερο του 90% των περιπτώσεων διαβήτη στην παιδική και εφηβική ηλικία.

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 εμφανίζεται με αυξανόμενη συχνότητα τα τελευταία χρόνια σε παιδιά και εφήβους, παράλληλα με την αύξηση του επιπολασμού της παχυσαρκίας.

Μικρό ποσοστό διαβήτη στα παιδιά και τους εφήβους αφορά σε σπάνιους ειδικούς τύπους.

Η διαφορική διάγνωση μεταξύ του τύπου 1, του τύπου 2 και άλλων ειδικών τύπων διαβήτη στα παιδιά έχει μεγάλη σημασία για τον καθορισμό της θεραπευτικής αντιμετώπισης. Ο διαβήτης τύπου 1 απαιτεί άμεση αγωγή με ινσουλίνη, ο τύπου 2 αντιμετωπίζεται κατά ανάλογο τρόπο με αυτόν των ενηλίκων, οι δε άλλοι τύποι αντιμετωίζονται με εξειδικευμένη, ανάλογα με τον κάθε τύπο, αγωγή.

Α. Θεραπευτική Αντιμετώπιση του διαβήτη τύπου 1

Θεραπευτικοί στόχοι:

Τα επιδιωκόμενα επίπεδα γλυκόζης και HbA1c φαίνονται στον παρακάτω πίνακα.

Παιδιά Έφηβοι
HbA1c % < 7.5% ≤ 7.0%
Γλυκόζη νηστείας ή προγευματική (mg/dL) 90-145 80-130
Μεταγευματική γλυκόζη (mg/dL) 90-180* 80-150
Γλυκόζη πριν από την κατάκλιση (mg/dL) 120-180 120-150
Υπογλυκαιμίες Αποφυγή των σοβαρών Αποφυγή των σοβαρών
Ανεκτές λίγες ήπιες Ανεκτές λίγες ήπιες

*Οι στόχοι αυτοί προτείνονται από το ΙSPAD, αλλά εάν ένα παιδί δεν παρουσιάζει συχνές υπογλυκαιμίες συνιστάται ο στόχος της μεταγευματικής γλυκόζης να κατέβει στο 90-150.

Σύνοψη

Η ινσουλινοθεραπεία πρέπει να αρχίζει αμέσως μετά τη διάγνωση για τηνα ποφυγή μεταβολικής απορρύθμισης και την εμφάνιση διαβητικής κετοξέωσης.

Τα εντατικοποιημένα σχήματα (σχήμα πολλαπλών ενέσεων ή συνεχούς υποδόριας έγχυσης ινσουλίνης) είναι προτιμότερα από τα σχήματα των δύο ενέσεων.

Τα προαναμεμειγμένα μείγματα ινσουλινών δεν έχουν θέση στη θεραπευτική αντιμετώπιση των παιδιών με διαβήτη τύπου 1.

Κανένα σχήμα ινσουλινοθεραπείας δεν μπορεί να μιμηθεί τέλεια τη φυσιολογική έκκριση της ενδογενούς ινσουλίνης, αλλά τα εντατικοποιημένα σχήματα (basal-bolus) με πολλαπλές ημερήσιες ενέσεις ή με συνεχή υποδόρια έγχυση ινσουλίνης, συγκεντρώνουν τις περισσότερες πιθανότητες αποτελεσματικής υποκατάστασης της ελλείπουσας ενδογενούς ινσουλίνης

Η εντατικοποιημένη θεραπεία όταν βελτιώνει το γλυκαιμικό έλεγχο συνο-δεύεται από σημαντική μείωση των επιπλοκών του σακχαρώδους διαβήτη.

Όλα τα παιδιά και οι οικογένειές τους πρέπει να έχουν εκπαιδευθεί για την αποφυγή εμφάνισης ή την αντιμετώπιση της διαβητικής κετοοξέωσης.

Κάθε σχήμα ινσουλινοθεραπείας πρέπει να υποστηρίζεται από την ανάλογη εκπαίδευση για την ηλικία, το κοινωνικό επίπεδο και τις ιδιαίτερες ανάγκες του παιδιού και της οικογένειάς του.

Οι ανάγκες των παιδιών και των εφήβων σε ινσουλίνη ποικίλλουν πολύ και αλλάζουν με την πάροδο του χρόνου. Για το λόγο αυτό θα πρέπει να προσαρμόζονται και να επανεκτιμώνται συχνά.

Η κατανομή των δόσεων της ινσουλίνης κατά τη διάρκεια της ημέρας ποικίλλει πολύ και θα πρέπει να προσαρμόζεται στην κιρκαδιανή διακύμανση.

Τα παιδιά με αντλία συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης πρέπει να εκπαιδεύονται για την αποφυγή κετοξέωσης σε περίπτωση δυσλειτουργίας της αντλίας ή των καθετήρων και να διαθέτουν πένες ινσουλίνης με ταχείας δράσης ινσουλίνη για το σκοπό αυτό.

Σχήματα ινσουλινοθεραπείας

Σχήμα δύο ενέσεων την ημέρα: Τα σχήματα των δύο ενέσεων δεν χρησιμοποιούνται πλέον στη συνήθη καθημερινή ιατρική πράξη, παρά μόνον σε ελάχιστες εξαιρέσεις

Σχήμα τριών ενέσεων την ημέρα: Χορηγείται μείγμα μέσης δράσης και ταχείας δράσης ινσουλίνης (ανθρώπινου τύπου ή ανάλογο) πριν από το πρόγευμα, ταχείας δράσης ινσουλίνη (ανθρώπινου τύπου ή ανάλογο) πριν από το μεσημεριανό γεύμα ή το απογευματινό ενδιάμεσο μικρό γεύμα και μείγμα μέσης και ταχείας δράσης ινσουλίνης (ανθρώπινου τύπου ή ανάλογο) πριν από το βραδινό γεύμα και στο σχήμα αυτό δεν ενδείκνυται η χρήση έτοιμων μειγμάτων.

Σχήμα πολλαπλών ενέσεων με βασική ινσουλίνη (basal) και δόσεις εφόδου (bolus): Το 40-60% της συνολικής ημερήσιας δόσης της ινσουλίνης χορηγείται ως βασική ινσουλίνη και το υπόλοιπο ως προγευματική ταχείας δράσης ινσουλίνη (ανθρώπινου τύπου ή ανάλογο), πριν από τα τρία κύρια γεύματα. Οι ινσουλίνες, οι οποίες χρησιμοποιούνται ως βασικές είναι τα νεότερα ανάλογα μακράς δράσης glargine, detemir, degludec καθώς, ενίοτε και οι παλαιότερες ινσουλίνες μέσης δράσης. H δόση της προγευματικής ινσουλίνης καθορίζεται ανάλογα με τις μετρήσεις της γλυκόζης προ του γεύματος, την περιεκτικότητα του γεύματος σε υδατάνθρακες και τη σωματική δραστηριότητα, της δε βασικής ανάλογα με τη γλυκόζη νηστείας.

Αντλίες ινσουλίνης: Η χρήση εξωτερικών αντλιών ινσουλίνης έχει διαπιστωθεί ότι είναι αποδεκτή και επιτυχής, ακόμη και σε μικρά παιδιά. Η ινσουλίνη (ανάλογο ταχείας δράσης) εγχέεται υποδόρια με προγραμματιζόμενο βασικό ρυθμό (basal) και αναπροσαρμοζόμενες προγευματικές δόσεις εφόδου (bolus). Η αναπροσαρμογή των δόσεων της ινσουλίνης ακολουθεί τους κανόνες που εφαρμόζονται στα σχήματα πολλαπλών ενέσεων.

Ενδείξεις χορήγησης αντλίας συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης στα παιδιά και τους εφήβους

Όταν ο ασθενής παρουσιάζει συχνές και σοβαρές υπογλυκαιμίες.

Όταν ο ασθενής παρουσιάζει μεγάλη διακύμανση των επιπέδων γλυκόζης αίματος με υπεργλυκαιμίες και υπογλυκαμίες ανεξάρτητα από την HbA1c.

Όταν παρουσιάζει κακή ρύθμιση (ΗbA1c >9%) παρά το εντατικοποιημένο σχήμα με ένεση

Όταν έχει μικροαγγειακές επιπλοκές.

Όταν έχει καλό γλυκαιμικό έλεγχο αλλά το σχήμα ινσουλινοθεραπείας επηρεάζει την ποιότητα ζωής και ο ασθενής ή/και οικογένειά του επιθυμούν μεγαλύτερη ευελιξία στο καθημερινό τους πρόγραμμα.

Όταν πρόκειται για πολύ μικρό παιδί (ηλικίας <6 ετών) Όταν πρόκειται για έφηβο με διαταραχές όρεξης.

Όταν παρουσιάζει φαινόμενο «αυγής».

Όταν παρουσιάζει βελονοφοβία και ιδιαίτερη αντίδραση στο σχήμα των πολλαπλών ενέσεων.

Όταν πρόκειται για άτομο επιρρεπές σε διαβητική κετοοξέωση (αριθμός επεισοδίων ή/ και εισαγωγών σε νοσοκομείο τον τελευταίο χρόνο).

Όταν πρόκειται για αθλητή, ο οποίος συμμετέχει σε δύσκολα και αγωνιστικά σπορ.

Όταν προγραμματίζεται εγκυμοσύνη.

Τύποι χορηγούμενης ινσουλίνης

Σε παιδιά και εφήβους δεν έχει τεκμηριωθεί καλύτερη ρύθμιση του σακχάρου με τα ανάλογα ινσουλίνης σε σύγκριση με τις ανθρωπίνου τύπου ινσουλίνες

Εν τούτοις η χρήση των αναλόγων ινσουλίνης ταχείας δράσης έχει μερικά πλεονεκτήματα:

  • Χορηγούνται αμέσως πριν από το γεύμα και η δόση των μπορεί να αναπροσαρμοσθεί με βάση τους υδατάνθρακες του επικείμενου γεύματος, γεγονός που σε συνδυασμό με τη γρήγορη έναρξη της δράσης των, οδηγεί σε επιτυχέστερη αντιμετώπιση της μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας
  • Μπορεί να χορηγηθούν και αμέσως μετά το γεύμα, εάν συντρέχει λόγος (π.χ. στα βρέφη και νήπια που συχνά δεν τρώνε την προβλεπόμενη ποσότητα
  • Προκαλούν λιγότερες βραδινές υπογλυκαιμίες
  • Επίσης προκαλούν συνολικά λιγότερες υπογλυκαιμίες, αλλά τούτο παρατηρείται μόνο στους εφήβους και όχι στα παιδιά
  • Είναι πιο αποτελεσματικές στην αντιμετώπιση της οξείας υπεργλυκαιμίας με ή χωρίς κέτωση καθώς και κατά τις ημέρες ασθένειας
  • Χρησιμοποιούνται κατά κύριο λόγο με τις αντλίες ινσουλίνης, διότι πλεονεκτούν ως προς την ταχύτητα δράσης.

Τα ανάλογα ταχείας δράσης lispro και aspart έχουν εγκριθεί για χρήση σε παιδιά ηλικίας μεγαλύτερης των 2 ετών, ενώ η glulisine για ηλικία μεγαλύτερη των 6 ετών.

Τα δύο ανάλογα βραδείας δράσης, glargine και levemir, έχουν λάβει έγκριση για χορήγηση σε παιδιά μεγαλύτερα των 2 ετών. Η ινσουλίνη degludec έχει λάβει έγκριση για ηλικίες >1 έτους. Η glargine και η levemir διαθέτουν πένες με δοσομετρικό βήμα μισής μονάδας.

Η ανθρώπινου τύπου ταχείας δράσης ινσουλίνη είναι η μοναδική κατάλληλη για ενδοφλέβια χρήση στη διαβητική κετοξέωση και κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων.

Β. Θεραπευτική αντιμετώπιση του διαβήτη τύπου 2

Ο τύπου 2 είναι σπάνιος πριν από την εφηβεία.

Ο τύπου 2 εμφανίζεται στη δεύτερη δεκαετία της ζωής συνήθως σε εφήβους, νωρίτερα στα κορίτσια σε σχέση με τα αγόρια, σε εθνικές μειονότητες κυρίως Αφροαμερικανούς, ιθαγενείς Αμερικανούς, Λατίνους ισπανόφωνους, Ασιάτες, σε άτομα που έχουν οικογενειακό ιστορικό τύπου 2 σε συγγενείς 1ου ή 2ου βαθμού και σε άτομα τα οποία έχουν παχυσαρκία και στοιχεία υπερινσουλινισμού, όπως μελανίζουσα ακάνθωση και πολυκυστικές ωοθήκες

Τα παιδιά με τύπου 2μπορεί να παρουσιάσουν διαβητική κετοξέωση ή υπεργλυκαιμικό, υπερωσμωτικό κώμα.

Η παρουσία αυτοαντισωμάτων δεν αποκλείει την εμφάνιση του τύπου 2 αν και ο διαβήτης αυτού του τύπου θεωρείται ως τύπος 1 και ½ ή διαβήτης 3 ή διπλός διαβήτης.

Θεραπευτικός στόχος είναι η επίτευξη ΗbA1c <6.5%.

Η θεραπεία περιλαμβάνει:

Αλλαγή συμπεριφοράς, συνηθειών και τρόπου ζωής.

Δίαιτα και απώλεια σωματικού βάρους.

Άσκηση.

Ψυχολογική υποστήριξη.

Εκπαίδευση με θέμα την ινσουλινοθεραπεία, τα αντιδιαβητικά δισκία και τα υγιεινοδιαιτητικά μέτρα.

Φαρμακευτική αγωγή: Η αρχική αγωγή περιλαμβάνει μετφορμίνη και/ή ινσουλίνη. Η μετφορμίνη είναι το μοναδικό αντιδιαβητικό φάρμακο που έχει έγκριση για την παιδική ηλικία. Η θεραπευτική αγωγή εξαρτάται από την παρουσία συμπτωμάτων, τη σοβαρότητα της υπεργλυκαιμίας και την παρουσία διαβητικής κετοξέωσης. Αν ο ασθενής είναι μεταβολικά σταθερός (ΗbA1c <9%, χωρίς κετοξέωση και χωρίς συμπτώματα) τότε μπορεί να χορηγηθεί μετφορμίνη 500 mg × 1 ημερησίως με σταδιακή τιτλοποίηση μέχρι 1.000 mg ημερησίως. Αν ο ασθενής έχει ΗbA1c >9% ή έχει συμπτωματολογία, θα πρέπει να χορηγηθεί μετφορμίνη σε συνδυασμό με ινσουλίνη. Η ινσουλινοθεραπεία είναι απαραίτητη σε περίπτωση διαβητικής κετοξέωσης. Οι σουλφονυλουρίες έχουν έγκριση για την εφηβική ηλικία

Χειρουργική αντιμετώπιση ενδείκνυται μόνο σε ορισμένες περιπτώσεις κακοήθους παχυσαρκίας.

Πηγή: Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία, Κατευθυντήριες Οδηγίες 2017.

Share on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn

Δείτε επίσης