Υπεργλυκαιμικό υπερωσμωτικό μη κετοξεωτικό κώμα

Το υπεργλυκαιμικό υπερωσμωτικό μη κετοοξεωτικό κώμα (ΥΥΜΚΚ) χαρακτηρίζεται από εξαιρετικά υψηλές τιμές γλυκόζης, βαριά αφυδάτωση και υπερωσμωτικότητα, χωρίς οξέωση

Το υπεργλυκαιμικό υπερωσμωτικό μη κετοοξεωτικό κώμα εμφανίζεται σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, συνήθως μεγάλης ηλικίας, οι οποίοι παρουσιάζουν άλλοτε άλλου βαθμού σχετική έλλειψη ινσουλίνης. Στην εκδήλωσή του συμβάλλουν συνυπάρχοντα νοσήματα όπως βαριές λοιμώξεις, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, έμφραγμα του μυοκαρδίου, πνευμονική εμβολή κ.ά.

Το ΥΥΜΚΚ χαρακτηρίζεται από:

  • Μεγάλη υπεργλυκαιμία (συνήθως >600 mg/dL).
  • Έλλειψη κέτωσης ή ελάχιστη κέτωση (1 + ή 2+ οξόνης στα ούρα, β-υδροξυ-βουτυρικό <3 mmol/L στο αίμα) και pH >7.30.
  • Υπερωσμωτικότητα (ωσμωτικότητα ορού* συνήθως >320 mosm/L).
  • Έκδηλη αφυδάτωση και συχνά υπερνατριαιμία.
  • Απουσία σημαντικού βαθμού κετοoξέωσης.

*Ολική ωσμωτικότητα ορού (mosm/l)= 2[Na (mEq/L)] + Γλυκόζη (mg/dL)/18 +ουρία (mg/dL)/6].

Κλινικές εκδηλώσεις

Η υπερώσμωση που το χαρακτηρίζει προκαλεί σύγχυση, λήθαργο και στη συνέχεια κώμα. Συχνά η εικόνα του ΥΥΜΚΚ συγχέεται με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ημιπληγία, σπασμοί, χορειοαθετωσικές κινήσεις, σημείο Babinski κ.λπ.). Η θνησιμότητα είναι υψηλή, περί το 40%.

Θεραπεία

Ενυδάτωση

Το μέσο έλλειμμα υγρών ανέρχεται σε 9-10 λίτρα. Στόχος της θεραπείας είναι η αναπλήρωση του εξωκυττάριου όγκου υγρών, χωρίς την πρόκληση εγκεφαλικού οιδήματος λόγω της ταχείας μείωσης της ωσμωτικότητας του πλάσματος. Χορηγείται ισότονο διάλυμα NaCl (0.9%), εάν όμως η διορθω-μένη για την υπεργλυκαιμία συγκέντρωση Na [διορθωμένο Νa = Προσδιορισθέν Νa + 0.016 * (Γλυκόζη ορού – 100) είναι φυσιολογική ή αυξημένη, προτιμάται υπότονο διάλυμα NaCl (0.45%). Εάν δεν υπάρχει έτοιμο διάλυμα 0.45% μπορεί να κατασκευασθεί με την προσθήκη φυσίγγων NaCl σε ένα λίτρο απεσταγμένου ύδατος (water for injection).

Όταν η συγκέντρωση γλυκόζης μειωθεί < 300 mg/dL, πρέπει να χορηγηθεί διάλυμα δεξτρόζης 5% με NaCl 0.45% ενυδάτωση γίνεται όπως και επί διαβητικής κετοξέωσης, με παρακολούθηση όμως της κεντρικής φλεβικής πίεσης για την αποφυγή υπερφόρτωσης της κυκλοφορίας.

Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας

Χορήγηση ινσουλίνης ενδοφλεβίως, όπως και στη διαβητική κετοξέωση, σε μικρότερες όμως δόσεις. Η χορηγούμενη ινσουλίνη συνιστάται να είναι 3-5 μονάδες ανά ώρα με στόχο την προοδευτική μείωση του σακχάρου (με ρυθμό όχι μεγαλύτερο από 150 mg/dL την ώρα) προς αποφυγή εγκεφαλικού οιδήματος ή περιφερικής καταπληξίας.

Διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών

Στο υπεργλυκαιμικό υπερωσμωτικό μη κετοοξεωτικό κώμα κατά κανόνα υπάρχουν ηλεκτρολυτικές διαταραχές και κυρίως σημαντικό έλλειμμα καλίου. Η τιμή του καλίου μπορεί αρχικά να ανευρίσκεται αυξημένη, με τη χορήγηση ινσουλίνης όμως μπορεί να μειωθεί σημαντικά. Ως εκ τούτου, απαιτείται συχνή παρακολούθηση και έγκαιρη και επαρκής χορήγηση καλίου, λαμβανομένης υπόψη και της διούρησης, με στόχο την αποκατάσταση των ελλειμμάτων, διότι η υποκαλιαιμία μπορεί να είναι άμεσα απειλητική για τη ζωή.

Αν το κάλιο είναι >5.5 mEq/L, επανελέγχουμε ανά 2ωρο.

  • Αν είναι 3.5-5.5 mEq/L, χορηγούμε 20-30 mEq/L διαλύματος KCL, ανά δίωρο, σε συνεχή ενδοφλέβια έγχυση εντός ορού, μέχρις η τιμή του Κ να φθάσει στα φυσιολογικά όρια
  • Αν είναι <3.5 mEq/L χορηγούμε 40 mEq/L διαλύματος KCl, ανά δίωρο, σε συνεχή ενδοφλέβια έγχυση εντός ορού, μέχρις η τιμή του Κ να φθάσει στα φυσιολογικά όρια.

Αντιμετώπιση υποκειμένων παθήσεων

Παράλληλα γίνεται αναζήτηση και αντιμετώπιση υποκειμένων παθήσεων, που μπορεί να αποτελούν το εκλυτικό αίτιο του ΥΥΜΚΚ, όπως είναι σηψαιμία, ΑΕΕ, καρδιακό επεισόδιο κ.λπ.

Πρόληψη θρομβοεμβολικών επεισοδίων

Τα θρομβοεμβολικά επεισόδια είναι συχνά, λόγω της μεγάλης υπεργλυκαι-μίας και της αφυδάτωσης και μπορούν να οδηγήσουν ακόμη και στο θάνα-το, όπως π.χ. η θρόμβωση της άνω μεσεντερίου αρτηρίας. Γι’ αυτό συχνά συνιστάται προφυλακτική αγωγή με ηπαρίνη

Παρακολούθηση του ασθενούς

Όπως και στη διαβητική κετοξέωση, με τις εξής διαφορές:

  • Παρακολούθηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης.
  • Λιγότερο συχνή παρακολούθηση των αερίων αίματος (αναλόγως της κατάστασης του ασθενούς).
  • Δεν απαιτείται παρακολούθηση των κετονών.

Πηγή: Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία, Κατευθυντήριες Οδηγίες 2017.

Share on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn

Δείτε επίσης