Η στεφανιαία νόσος στο σακχαρώδη διαβήτη

Η Στεφανιαία Νόσος (ΣΝ) οφείλεται σε αθηροσκλήρωση των στεφανιαίων αρτηριών και εκδηλώνεται ως ισχαιμία του μυοκαρδίου ή έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΕΜ).

Είναι η συχνότερη και σοβαρότερη μορφή μακροαγγειοπάθειας και η πρώτη αιτία θανάτου στους διαβητικούς ασθενείς.

Η συχνότητά της στους διαβητικούς ανέρχεται στο 40-50%. Σε σύγκριση με τους μη διαβητικούς, είναι 2-4 φορές μεγαλύτερη στους άνδρες και 5 φορές στις γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση.

Ήδη κατά τη διάγνωση του διαβήτη διαπιστώνεται υψηλό ποσοστό στεφανιαίς νόσου, ενώ στα άτομα με IFG (Impaired fasting glucose: Διαταραγμένη Γλυκόζη Νηστείας) και ιδιαίτερα σε αυτά με IGT (Impaired Glucose Tolerance: Διαταραγμένη Ανοχή στη Γλυκόζη) ανευρίσκεται στεφανιαία νόσος με συχνότητα έως και διπλάσια των αντίστοιχων μη διαβητικών.

Οι διαβητικοί έχουν αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης πρώτου έμφραγμα του μυοκαρδίου σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. Φαίνεται ότι μετά 8 – 10 έτη διάρκειας της νόσου, κίνδυνος εμφράγματος του μυοκαρδίου προσεγγίζει τον κίνδυνο των μη διαβητικών που έχουν ήδη υποστεί ένα έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Η στεφανιαία νόσος στους διαβητικούς είναι βαρύτερη σε σύγκριση με τους μη διαβητικούς, διότι προσβάλλει περισσότερες αρτηρίες, οι βλάβες είναι πιο εκτεταμένες και συνήθως παρουσιάζεται ως νόσος 3 αγγείων.

Διάγνωση – Καρδιολογικός έλεγχος

Η διάγνωση της στεφανιαία νόσου γίνεται με το ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας και την αξιολόγηση της κλινικής συμπτωματολογίας,.

Επί ευρημάτων στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, ή κλινικής συμπτωματολογίας ενδεικτικής ισχαιμίας του μυοκαρδίου συνιστάται περαιτέρω διερεύνηση (παραπομπή στον καρδιολόγο.

Η καρδιολογική εκτίμηση μπορεί να γίνει με κλασική δοκιμασία κόπωσης, σπινθηρογράφημα κόπωσης μυοκαρδίου, υπερηχογράφημα κόπωσης (stress echo) ή με νεότερες τεχνικές (αξονική ή μαγνητική τομογραφία).

Η καρδιολογική διερεύνηση των ασυμπτωματικών διαβητικών χωρίς ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα ενδεικτικά ισχαιμίας του μυοκαρδίου δεν ωφελεί κλινικά, γιατί

Η επιθετική αντιμετώπιση των κλασικών παραγόντων κινδύνου είναι ίδιας προγνωστικής αξίας με τις επεμβάσεις επαναγγείωσης και δεν συνιστάται.

Δεν συνιστάται επίσης έλεγχος ύπαρξης στένωσης των καρωτίδων (με triplex καρωτίδων, κ.λπ.) σε ασυμπτωματικούς ασθενείς (χωρίς ιστορικό αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων ή ΤΙΑ) και χωρίς φύσημα στις καρωτίδες.

Διαβητικοί με στεφανιαία νόσο είναι πολύ συχνά ασυμπτωματικοί (σιωπηλή ισχαιμία).

  • Η σιωπηλή ισχαιμία κατά ένα σημαντικό ποσοστό αποδίδεται σε συνυπάρχουσα νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος.
  • Η σιωπηλή ισχαιμία όμως μπορεί να εμφανίζεται και σε διαβητικούς χωρίς νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος όπως και σε μη διαβητικά άτομα.

Ενδείκνυται μόνο να υποβληθούν σε κλασική δοκιμασία κόπωσης και ανάλογα με το αποτέλεσμα ενδεχομένως και σε περαιτέρω καρδιολογικό έλεγχο διαβητικοί ασθενείς:

  • Με τυπικά ή άτυπα καρδιακά συμπτώματα
  • Με ιστορικό περιφερικής αρτηριακής νόσου ή ιστορικό σημαντικής στένωσης των καρωτίδων
  • Που πρόκειται να ξεκινήσουν εντατικό πρόγραμμα άσκησης και παρουσιάζουν τις ακόλουθες προϋποθέσεις: α) Γνωστή καρδιοαγγειακή νόσο, αθηροθρομβωτική νόσο των εγκεφαλικών αρτηριών ή περιφερική αγγειοπάθεια, β)  Ηλικία >40 ετών, γ) Νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος δ) Χρόνια νεφρική νόσο ε) Ηλικία >30 ετών και: διαβήτη τύπου και διάρκεια νόσου >15 ετών ή διαβήτη τύπου 2 και διάρκεια νόσου >10 ετών ή παρουσία παραγόντων κινδύνου για στεφανιαία νόσο ή παρουσία παραγωγικής αμφιβληστροειδοπάθειας ή νεφροπάθειας με λευκωματινουρία.

Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου

Το Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου (ΟΕΜ) εμφανίζει υπερδιπλάσια θνητότητα στους διαβητικούς σε σχέση με τους μη διαβητικούς.

Η αγγειοπλαστική και η αορτοστεφανιαία παράκαμψη κατά την οξεία φάση του εμφράγματος του μυοκαρδίου παρουσιάζει υπερδιπλάσια θνητότητα στους διαβητικούς σε σχέ-ση με τους μη διαβητικούς

Η θνητότητα κατά τις πρώτες εβδομάδες μετά το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι επίσης αυξη μένη σε σχέση με τους μη διαβητικούς.

Στις γυναίκες και στους διαβητικούς με τύπο 1, η πρόγνωση και οι επιπλοκές του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου είναι περισσότερο δυσμενείς.

Ισχυρό επιβαρυντικό προγνωστικό σημείο είναι ο βαθμός υπεργλυκαιμίας και η αυξημένη τιμή ΗbΑ1c κατά την εμφάνιση του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου.

Στη δυσμενή έκβαση του ΟΕΜ στους διαβητικούς ασθενείς συμβάλλει η συχνά συνυπάρχουσα διαβητική μυοκαρδιοπάθεια.

  • Η διαβητική μυοκαρδιοπάθεια αποδίδεται στις μικροαγγειακές βλάβες του μυοκαρδίου, στην υπερτροφία των μυοκυττάρων, στην τοξικότητα των αυξημένων ελεύθερων λιπαρών οξέων, στο οξειδωτικό στρες, στην αυξημένη εναπόθεση AGEs (προϊόντα τελικής γλυκοζυλίωσης πρωτεϊνών) στο μυοκάρδιο και στη διάμεση ίνωση. Εκδηλώνεται κατ’ αρχάς ως διαστολική και στη συνέχεια ως συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας.
  • Όταν επί υποκείμενης διαβητικής μυοκαρδιοπάθειας επισυμβεί οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου εκδηλώνεται Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια (ΣΚΑ).
  • Στην εμφάνιση της καρδιακής ανεπάρκειας συμβάλλει η νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος.

Η αυξημένη θνητότητα μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (κατά την πρώτη εβδομάδα, τον πρώτο μήνα και το πρώτο έτος) αποδίδεται στην καρδιακή ανεπάρκεια, στις επισυμβαίνουσες αρρυθμίες και στην υπεργλυκαιμία.

Διάγνωση

Γίνεται με βάση το ιστορικό, τη συμπτωματολογία, την κλινική εξέταση, βιοχημικούς δείκτες και ιδιαίτερα της τροπονίνης και βεβαίως το ηλεκτροκαρδιογράφημα.

  • Όταν παρουσιάζεται ανάσπαση του ST, το οξύ έμφραγμα χαρακτηρίζεται ως STEMI (ST Elevated Myocardial Infarction).
  • Όταν δεν παρουσιάζεται ανάσπαση του ST, το οξύ έμφραγμα χαρακτηρίζεται ως NON-STEMI και η διάγνωση στηρίζεται στην αύξηση της τροπονίνης.

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG) υπερτερεί της αγγειοπλαστικής (PCI) στους διαβητικούς με νόσο πολλαπλών αγγείων ή SYNTAX score >22.

Η επείγουσα αγγειοπλαστική (εντός ολίγων ωρών) υπερτερεί της θρομβόλυσης σε διαβητικούς με STEMI.

H φαρμακευτική αγωγή με χρήση β-αδρενεργικών αποκλειστών, αΜΕΑ, ανταγωνιστών των υποδοχέων της αγγειοτασίνης, στατινών, ασπιρίνης και αντιαιμοπεταλιακών έχει σημαντική ευνοϊκή επίδραση στην έκβαση του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου.

Η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια δεν αποτελεί αντένδειξη για τη χορήγηση θρομβολυτικής αγωγής.

Η γλυκόζη συνιστάται να κυμαίνεται μεταξύ 140-180 mg/dL κατά τον χρόνο νοσηλείας του ασθενούς με οξύ έμφραγμα.

Η ρύθμιση της γλυκόζης με ινσουλίνη και παράλληλη χορήγηση καλίου δεν φαίνεται να προσφέρει περισσότερα από τη ρύθμιση της γλυκόζης με οποιοδήποτε άλλο φαρμακευτικό σχήμα.

  • Εάν όμως ληφθεί υπόψη η συνήθως βαριά μεταβολική εκτροπή με ανάλογη απορρύθμιση της γλυκόζης, που συμβαίνει κατά το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, η αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας με ινσουλίνη καθίσταται συνήθως αναγκαία κατά την οξεία φάση
  • Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή για την αποφυγή υπογλυκαιμιών.

Δευτερογενής πρόληψη

Πέρα όλων των θεραπευτικών μέτρων που λαμβάνονται για την πρόληψη της αθηροσκλήρωσης συνιστάται επιπλέον και:

  • Η χορήγηση ασπιρίνης (100 mg την ημέρα).
  • Κατά τον πρώτο χρόνο μετά το οξύ έμφραγμα συνιστάται η συγχορήγηση με την ασπιρίνη και ανταγωνιστών των υποδοχέων P2Y12, με προτίμηση των νεότερων prasugrel και ticagrelor.

Ειδικές θεραπευτικές επισημάνσεις

Μετά το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι σκόπιμη η χορήγηση αΜΕΑ ή ανταγωνιστών των υποδοχέων της αγγειοτασίνης, έστω και αν δεν συνυπάρχει υπέρταση.

Ενδείκνυται η χορήγηση β-αδρενεργικού αποκλειστή για τουλάχιστον δύο χρόνια μετά από το έμφραγμα.

Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια η χορήγηση γλιταζόνης αντενδείκνυται.

H μετφορμίνη μπορεί να χορηγηθεί σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, μόνο εάν αυτή είναι αντιρροπούμενη και ανάλογα με τη νεφρική λειτουργία.

Αντιδιαβητική αγωγή, γλυκαιμική ρύθμιση και καρδιοαγγειακά συμβάματα

Οι περισσότερες τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές (RCT) δεν έδειξαν μείωση των καρδιοαγγειακών συμβαμάτων από την επιθετική μείωση της HbA1c (ADVANCE, ACCORD, VADT) με εξαίρεση την PROACTIVE (με τη χρήση πιογλιταζόνης), που έδειξε σημαντική μείωση στο δευτερεύον σύνθετο καταληκτικό σημείο (θάνατοι, οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο). Επίσης στην UKPDS, η ομάδα 342 παχύσαρκων ασθενών που έλαβε μονοθεραπεία με μετφορμίνη εμφάνισε σημαντική μείωση των καρδιοαγγειακών επεισοδίων.

Στις RCTs που συγκρίθηκαν συγκεκριμένα αντιδιαβητικά φάρμακα όπως βασική ινσουλίνη, αναστολείς DPP-4 ή ο GLP-1 αγωνιστής λιξισενατίδη (ORIGIN, EXAMINE, SAVOR, TIMI-53, TECOS, ELIXA) δεν υπήρξε ελάττωση των καρδιοαγγειακών συμβαμάτων (ο σχεδιασμός των μελετών αυτός σκόπευε πρωτίστως στην απόδειξη καρδιοαγγειακής ασφάλειας των χορηγούμενων φαρμάκων και όχι ανωτερότητας της αγωγής με αυτά).

Στην πρώτη πάντως RCT μελέτη με «σκληρά» καρδιοαγγειακά τελικά ση-μεία όπου συγκρίθηκε ένας αναστολέας SGLT-2 (η εμπαγλιφλοζίνη) με εικο-νικό φάρμακο (μελέτη EMPA-REG), διαπιστώθηκε σημαντική εντυπωσιακή μείωση των καρδιοαγγειακών επεισοδίων (14%), της ολικής (32%) και από καρδιοαγγειακά αίτια θνησιμότητας (38%) και της νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια (35%) με την χορήγηση της εμπαγλιφλοζίνης. Δεν είναι ακόμη απόλυτα διευκρινισμένοι οι λόγοι της ιδιαίτερα ωφέλιμης καρδιοαγγειακής δράσης του φαρμάκου αυτού.

Δύο πρόσφατες μελέτες με μακράς δράσης αγωνιστές των υποδοχέων GLP-1 ανέδειξαν ευεργετικά αποτελέσματα: Η μελέτη καρδιοαγγειακής ασφάλειας με τη χρήση της λιραγλουτίδης (μελέτη LEADER), διαπίστωσε μείωση των καρδιοαγγειακών επεισοδίων κατά 13%, της καρδιοαγγειακής (κατά 22%) και της ολικής θνησιμότητας (κατά 15%) με τη χρήση της λιραγλουτίδης σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, χωρίς μείωση των εμφραγμάτων, των εγκεφαλικών επεισοδίων και της νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια.

Η μελέτη SUSTAIN 6 τέλος, με τη σεμαγλουτίδη (εβδομαδιαίως χορηγούμενο αγωνιστή των υποδοχέων GLP-1) ανέδειξε μείωση κατά 26% των καρδιοαγγειακών επεισοδίων, και μείωση κατά 39% των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων (ΑΕΕ). Στη μελέτη αυτή δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική μείωση της θνησιμότητας και της νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια. Και πάλι οι πιθανοί μηχανισμοί του οφέλους αυτών των μελετών δεν είναι ξεκάθαροι.

Μείωση των καρδιοαγγειακών συμβαμάτων αλλά και της ολικής θνητότητας παρατηρήθηκε επίσης κατά τη μακροχρόνια παρακολούθηση των διαβητικών που συμμετείχαν στις μελέτες επιβίωσης μετά την αρχική φάση παρέμβασης (DCCT-EDIC και UKPDS). Στις μελέτες ADVANCE, ACCORDκαι VADT, κατά τη μακροχρόνια παρακολούθηση που ακολούθησε το τέλος της παρέμβασης, δεν παρατηρήθηκε μείωση της ολικής θνητότητας, όμως στην ACCORD παρατηρήθηκε μείωση της μη θανατηφόρου ισχαιμικής καρδιοπάθειας και στη VADT μείωση του πρωτεύοντος καταληκτικού σημείου (οξέα στεφανιαία επεισόδια, ΑΕΕ, εμφάνιση ή επιδείνωση συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, ακρωτηριασμοί, καρδιοαγγειακοί θάνατοι), ενώ στη μελέτη ADVANCE δεν παρατηρήθηκε μείωση των μακροαγγειακών επεισοδίων, υπήρξε όμως τάση για μείωση της καρδιοαγγειακής και ολικής θνητότητας. Από τη μεταανάλυση των τεσσάρων μελετών παρατηρήθηκε μείωση του σχετικού κινδύνου για μείζονα καρδιοαγγειακά επεισόδια στους ασθενείς χωρίς εγκατεστημένη καρδιοαγγειακή νόσο κατά την ένταξη στη μελέτη όχι όμως στους ασθενείς με νόσο.

Πηγή: Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία, Κατευθυντήριες Οδηγίες 2017.

Share on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn

Δείτε επίσης