Ο σακχαρώδης διαβήτης στα ηλικιωμένα άτομα

Υπολογίζεται ότι περισσότερο από το 20% των ηλικιωμένων ατόμων (>65 ετών) πάσχουν από Σακχαρώδη Διαβήτη.

Ο διαβήτης μπορεί να προϋπάρχει ή να πρόκειται για νεοδιάγνωση ή καθυστερημένη διάγνωση. Στην πλειοψηφία τους, οι ηλικιωμένοι διαβητικοί είναι διαβητικοί τύπου 2, χωρίς όμως να αποκλείεται η εμφάνιση διαβήτη τύπου 1 για πρώτη φορά σε αυτές τις ηλικίες, αν και το ποσοστό είναι πολύ μικρό.

Οι ηλικιωμένοι με σακχαρώδη διαβήτη δεν είναι μια ομοιογενής ομάδα ατόμων. Παρουσιάζουν τόσο λειτουργική ετερογένεια (φυσική κατάσταση: δραστήριος ή ασθενικός, γνωσιακή κατάσταση: καλή ή διαταραγμένη, ψυχολογική κατάσταση: υγιής ή καταθλιπτικός, κοινωνική κατάσταση) όσο και κλινική ανομοιογένεια (διάρκεια νόσου, τύπος νόσου, παρουσία ή όχι επιπλοκών διαβήτη, συννοσηρότητα, ποικίλο προσδόκιμο επιβίωσης).

Πολύ συχνά συνυπάρχουν περισσότερα του ενός νοσήματα και ως εκ τούτου η πολυφαρμακία είναι συνήθης.

Τα ηλικιωμένα άτομα με διαβήτη μπορεί να παρουσιάζουν έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, καρδιακή ανεπάρκεια, μείωση της γνωσιακής αντίληψης, μείωση της ικανότητας πραγματοποιήσεως λεπτών κινήσεων. Οι κινητικοί περιορισμοί εμποδίζουν όχι μόνο την άσκηση αλλά ίσως και την τακτική ιατρική παρακολούθηση. Μπορεί να υπάρχει έλλειψη αυτονομίας και ανάγκη φροντίδας από τρίτο άτομο.

Η κλινική εικόνα του διαβήτη στα ηλικιωμένα άτομα μπορεί να διαλάθει της προσοχής ως ασυμπτωματική ή να υπάρχουν ήπια και μη ειδικά συμπτώματα (απώλεια βάρους, κόπωση, μυϊκή αδυναμία και ένα από τα κύρια συμπτώματα).

Η διάγνωση συνήθως τίθεται καθυστερημένα σε τυχαίο εργαστηριακό έλεγχο ή σε τακτικό οφθαλμολογικό έλεγχο (σημεία διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας), ενώ συχνά συνυπάρχουν διαβητική νευροπάθεια ή νεφροπάθεια. Τα διαγνωστικά κριτήρια είναι ίδια σε όλες τις ηλικιακές ομάδες. Το υπεργλυκαιμικό υπερωσμωτικό μη κετοοξεωτικό κώμα μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση, μετά από εκλυτικό αίτιο (οξεία νόσηση), ενώ σπανιότερα η διαβητική κετοοξέωση, σε καταστάσεις πολύ αυξημένων αναγκών σε ινσουλίνη (οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, χειρουργική επέμβαση, κ.λπ.).

Οι χρόνιες διαβητικές επιπλοκές σ’ αυτή την ομάδα πληθυσμού παρουσιάζουν και αυτές ετερογένεια λόγω της διαφορετικής διάρκειας διαβήτη. Η θνητότητα είναι μεγαλύτερη από οξείες και χρόνιες διαβητικές επιπλοκές.

Ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας είναι μεγαλύτερος και η βαρύτητα υπογλυκαιμίας επίσης, ενώ τα κλασικά της συμπτώματα συχνά δεν είναι αντιληπτά. Επίσης, η ανάνηψη από την υπογλυκαιμία καθυστερεί (λόγω μειωμένης απάντησης των αντιρροπιστικών ορμονών) με αποτέλεσμα τα επεισόδια να είναι σοβαρά και παρατεταμένα. Οι εκδηλώσεις υπογλυκαιμίας είναι συχνότερα νευρογλυκοπενικές (ανησυχία, σύγχυση) παρά αδρενεργικές (τρόμος, ταχυκαρδία), οι οποίες μπορεί λανθασμένα να εκληφθούν ως νευρολογική νόσος και να ακολουθηθεί λανθασμένη θεραπεία,

Σημειώνεται ότι παράλληλα με τη ρύθμιση του διαβήτη, ιδιαίτερη σημασία θα πρέπει να δίνεται στον έλεγχο όλων των παραγόντων καρδιοαγγειακού κινδύνου, καθώς αυτό συμβάλλει σε μεγαλύτερη μείωση στη νοσηρότητα και θνητότητα απ’ ό,τι η αυστηρή γλυκαιμική ρύθμιση μόνο.

Η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση πιθανής κατάθλιψης είναι ουσιώδης για την καλή ρύθμιση του διαβήτη στα ηλικιωμένα άτομα.

Θεραπευτικοί στόχοι

Οι γλυκαιμικοί στόχοι στους ηλικιωμένους διαβητικούς, περισσότερο από κάθε άλλο άτομο πρέπει να εξατομικεύονται. Οι γλυκαιμικοί στόχοι στους ηλικιωμένους διαβητικούς παρουσιάζονται στον παρακάτω πίνακα.

Χαρακτηριστικά Προσδόκ. HbA1c Γλυκόζη Γλυκόζη 2 ώρες
ασθενών ζωής (%) προγευμ. μεταγευμ.
(mg/dL) (mg/dL)
Υγιείς
(λίγα συνυπάρχοντα χρόνια Μεγάλο 7.0-7.5 90-130 < 180
νοσήματα, καλή γνωσιακή
και λειτουργική κατάσταση)
Ενδιάμεσα
(πολλές συνυπάρχουσες
ασθένειες, ήπια/μέτρια άνοια, ευάλωτοι σε Μεσαίο < 8.0 ≤ 150 ≤ 180
υπογλυκαιμίες, κίνδυνος πτώσεων) (> 5 έτη)
Κακή υγεία
(τελικού σταδίου χρόνια νοσήματα, μέτρια/βαριά άνοια) Μικρό < 8.5* < 180 < 200
(< 5 έτη)

*HbA1c: 8.5% ισοδυναμεί με μέση γλυκόζη ~200 mg/dL Πιο υψηλοί (χαλαροί) γλυκαιμικοί στόχοι εκθέτουν τον ασθενή στον κίνδυνο οξέων κινδύνων από τη γλυκοζουρία, αφυδάτωση, υπεργλυκαιμική υπερωσμωτική κατάσταση, πτωχή επούλωση τραυμάτων.

Σε άτομα με καλή γνωσιακή κατάσταση και σημαντικό προσδόκιμο επιβίωσης, οι στόχοι πρέπει να είναι ίδιοι με των νεότερων ατόμων, ενώ σε άτομα με βραχύ προσδόκιμο επιβίωσης λόγω σοβαρής συννοσηρότητας, οι θεραπευτικές επιδιώξεις θα πρέπει να περιορίζονται στην αποφυγή της σακχαρουρίας, ώστε να αποτραπεί η κλινική συμπτωματολογία του διαβήτη και οι οξείες επιπλοκές του.

Αντιμετώπιση υπεργλυκαιμίας στους ηλικιωμένους διαβητικούς

Για τη θεραπευτική στρατηγική που θα ακολουθηθεί στην αντιμετώπιση του διαβήτη στα ηλικιωμένα άτομα πρέπει να ληφθούν υπόψη τόσο η διάρκεια της νόσου (σημαντική η διάκριση μεταξύ νεοδιάγνωσης και καθυστερημένης διάγνωσης με επιπλοκές) όσο και η βιολογική ηλικία (συνύπαρξη άλλων νοσημάτων) και το προσδόκιμο επιβίωσης του κάθε ατόμου, εξατομικευμένα. Οι θεραπευτικοί χειρισμοί πρέπει να λαμβάνουν υπόψη τις προτιμήσεις του ατόμου.

Οι δεξιότητες του ατόμου, τα κοινωνικά προβλήματα, η ικανότητα και θέληση του ιδίου και του περιβάλλοντος να συμμορφωθούν προς τις οδηγίες καθώς και η συχνότητα και το είδος παρακολούθησης παίζουν σημαντικό ρόλο στην επιλογή και εφαρμογή του κατάλληλου θεραπευτικού σχήματος.

Οι διατροφικές συστάσεις για τους ηλικιωμένους διαβητικούς στηρίζονται στις γενικές αρχές της υγιούς διατροφής στοχεύοντας επιπλέον στη διατήρηση ενός φυσιολογικού σωματικού βάρους/

Μερικές πρακτικές συμβουλές σε ό,τι αφορά στη διατροφή:

  • Κατανομή της προσλαμβανόμενης τροφής σε 6-7 μικρά γεύματα την ημέρα.
  • Κατατομή των τροφών που είναι πλούσιες σε υδατάνθρακες σε όλα τα γεύματα.
  • Στα γεύματα να υπάρχουν φυτικές ίνες σε επαρκή ποσότητα.
  • Κατανάλωση φρέσκων φρούτων, αντί για χυμούς φρούτων.
  • Επαρκής πρόσληψη λευκώματος (0.8-1.0 g/kg βάρους).
  • Να επιδιώκεται η κατανάλωση ποικιλίας τροφών.

Η σημασία και η αναγκαιότητα της άσκησης στο σακχαρώδη διαβήτη είναι τεκμηριωμένη. Αυτό αφορά και τα ηλικιωμένα άτομα με διαβήτη. Ειδικότερα, η προγραμματισμένη και υπό ιατρική παρακολούθηση άσκηση στους ηλικιωμένους, βελτιώνει την ανοχή στη γλυκόζη, τις καρδιοαναπνευστικές λειτουργίες και τονώνει το αίσθημα «καλής υγείας».

Οι παράμετροι που λαμβάνονται υπόψη για το σχεδιασμό άσκησης είναι:

  • Η ηλικία
  • Η κινητική κατάσταση του ατόμου
  • Η γενική κατάσταση υγείας
  • Τα συνυπάρχοντα νοσήματα
  • Η ύπαρξη χρόνιων επιπλοκών
  • Η υπογλυκαιμική αγωγή

Όσον αφορά στη φαρμακευτική αγωγή, οι γενικές κατευθυντήριες οδηγίες δεν είναι διαφορετικές από αυτές του γενικού πληθυσμού. Χρειάζεται όμως, οπωσδήποτε, εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας με υπολογισμό του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR).

  • Για την επιλογή του κατάλληλου αντιδιαβητικού φαρμάκου λαμβάνονται υπόψη τόσο οι δεξιότητες του ατόμου, το περιβάλλον του και τα κοινωνικά προβλήματα όσο και οι απόλυτες και σχετικές αντενδείξεις του κάθε φαρμάκου, η αποτελεσματικότητά του στη μείωση της HbA1c, οι εξωγλυκαιμικές του δράσεις, οι ανεπιθύμητες ενέργειες, η ανοχή του ατόμου στο φάρμακο και βέβαια το κόστος .
  • Η μετφορμίνη είναι η πρώτη φαρμακευτική επιλογή και για τους ηλικιωμένους διαβητικούς τύπου 2, με τις προϋποθέσεις και τους περιορισμούς που ισχύουν στις άλλες ηλικιακές ομάδες (χρόνια νεφρική νόσος, σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια). Η πιογλιταζόνη δεν χορηγείται σε άτομα που πάσχουν από καρδιακή ανεπάρκεια και χρησιμοποιείται με μεγάλη προσοχή στα άτομα που είναι υψηλού κινδύνου για εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας. Επιπλέον, η χρήση της πιογλιταζόνης έχει συνδεθεί με αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων. Οι σουλφονυλουρίες χορηγούνται με πολύ προσοχή λόγω του αυξημένου κινδύνου υπογλυ-καιμιών, ενώ μοναδικό πλεονέκτημά τους είναι το χαμηλό κόστος. Οι αναστολείς DPP-4 έχουν εύκολο σχήμα χορήγησης, παρέχουν αρκετά μεγάλη ασφάλεια και ικανοποιητική αποτελεσματικότητα σ’ αυτούς τους πληθυσμούς, ελάχιστες ανεπιθύμητες ενέργειες και δυνατότητα προσαρμογής της δόσης στη χρόνια νεφρική νόσο. Τα μιμητικά GLP-1 είναι ισχυρά φάρμακα που δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες αλλά έχουν υψηλό κόστος και έλλειψη επαρκών στοιχείων ειδικά για τα άτομα >75 ετών. Η κλινική εμπειρία χορήγησης αναστολέων SGLT-2 είναι περιορισμένη σε ηλικιωμένα άτομα. Η ινσουλίνη μπορεί να προκαλέσει υπογλυκαι-μία και πρέπει να επιλέγεται το κατάλληλο σχήμα ινσουλινοθεραπείας για κάθε διαβητικό ξεχωριστά, λαμβάνοντας υπόψη τις δεξιότητές του και την υποστήριξη από το περιβάλλον.

Η υπογλυκαιμία πρέπει να αποφεύγεται στους ηλικιωμένους διαβητικούς. Πρέπει να αναζητείται και να παίζει ρόλο στη διόρθωση των γλυκαιμικών στόχων και των φαρμακολογικών παρεμβάσεων.

Η εκπαίδευση του ηλικιωμένου διαβητικού είναι δύσκολη, διότι είναι δύσκολη η αλλαγή του τρόπου ζωής μετά από έτη εγκατεστημένων συνηθειών, εκμάθηση της χρήσης συσκευών (μετρητές, πένες) και η εκμάθηση των μεθόδων αυτοαναπροσαρμογής των θεραπευτικών δόσεων.

  • Η εκπαίδευση του ηλικιωμένου διαβητικού πρέπει, περισσότερο από ό,τι σε κάθε άλλη περίπτωση ασθενούς με διαβήτη, να είναι σταδιακή, όσο τον δυνατόν πιο απλή στην κατανόηση και επανειλημμένη
  • Προτιμάται η ατομική εκπαίδευση
  • Καλό είναι άτομο από το κοντινό περιβάλλον του διαβητικού να εκπαιδεύεται επίσης στη φροντίδα του διαβήτη.

Πηγή: Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία, Κατευθυντήριες Οδηγίες 2017.

Share on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn

Δείτε επίσης