Διαταραχές λιπιδίων στο σακχαρώδη διαβήτη και θεραπεία

Τα άτομα με διαβήτη τύπου 2 εμφανίζουν διαταραχές των λιπιδίων (δυσλιπιδαιμία) σε αυξημένη συχνότητα σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό.

Η δυσλιπιδαιμία του διαβήτη τύπου 2 χαρακτηρίζεται κυρίως από μείωση των επιπέδων της HDL χοληστερόλης και αύξηση των τριγλυκεριδίων, η οποία οφείλεται στην αύξηση των πλούσιων σε τριγλυκερίδια λιποπρωτεϊνών. Τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης είναι «φυσιολογικά» ή μέτρια αυξημένα, με επικράτηση ωστόσο των μικρών πυκνών αθηρογόνων LDL σωματιδίων.

Η δυσλιπιδαιμία στο διαβήτη τύπου 2 φαίνεται ότι οφείλεται κυρίως σε αντίσταση στην ινσουλίνη.

H αύξηση της LDL χοληστερόλης και κυρίως η αύξηση των μικρών πυκνών σωματιδίων της LDL, η μείωση της HDL χοληστερόλης και η αύξηση των πλούσιων σε τριγλυκερίδια λιποπρωτεϊνών συμβάλλουν σημαντικά στον αυξημένο κίνδυνο για καρδιοαγγειακή νόσο που παρατηρείται στο διαβήτη τύπου 2.

Τα άτομα με διαβήτη τύπου 1 διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο καρδιοαγγειακών συμβαμάτων, ακόμα και επί απουσίας άλλων κλασικών παραγόντων κινδύνου και πρέπει να αντιμετωπίζονται περίπου όπως και τα άτομα με διαβήτη τύπου 2.

Τα λιπίδια του αίματος στους ενήλικους διαβητικούς πρέπει να ελέγχονται τουλάχιστον κατ’ έτος.

Θεραπευτικοί στόχοι

Πρωταρχικός θεραπευτικός στόχος είναι η μείωση των επιπέδων της LDL χοληστερόλης.

Συνήθως η LDL χοληστερόλη υπολογίζεται με τον παρακάτω τύπο του Friedewald: LDL χοληστερόλη = Ολική χοληστερόλη – (τριγλυκερίδια/5) – HDL χοληστερόλη, υπό την προϋπόθεση η τιμή των τριγλυκεριδίων να είναι <400 mg/dL.

Απαιτείται επιθετική αντιμετώπιση της LDL χοληστερόλης με στόχο:

  • Σε διαβητικούς με α) γνωστή καρδιοαγγειακή νόσο, β) χρόνια νεφρική νόσο (GFR <60 ml/min), γ) βλάβη οργάνου-στόχου (π.χ. πρωτεϊνουρία), δ) ηλικία >40 έτη και διάρκεια νόσου >10 έτη με παρουσία ενός ακόμη μείζονα παράγοντα κινδύνου (κάπνισμα, εκσεσημασμένη αρρύθμιστη αρτηριακή υπέρταση, χαμηλή HDL χοληστερόλη, θετικό οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιακής νόσου σε πρώτου βαθμού συγγενείς): Στόχος LDL χοληστερόλη <70 mg/dL ή μείωση της LDL χοληστερόλης κατά ≥50% από τα αρχικά επίπεδα προ της έναρξης της στατίνης (για την 4η κατηγορία δεν υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις από τυχαιοποιημένες μελέτες).
  • Σε διαβητικούς χωρίς γνωστή καρδιοαγγειακή νόσο, χρόνια νεφρική νόσο, βλάβη οργάνου-στόχου ή μείζονες παράγοντες κινδύνου: Στόχος LDL χοληστερόλη <100 mg/dL ή μείωση της LDL χοληστερόλης κατά ≥50% από τα αρχικά επίπεδα.

Δεύτερος θεραπευτικός στόχος μετά τη μείωση της LDL-χοληστερόλης είναι η μείωση της non-HDL-χοληστερόλης (non-HDL-χοληστερόλη = Ολική χοληστερόλη – [HDL-χοληστερόλη]). Ο στόχος για την non-HDL-χοληστερόλη είναι ο αντίστοιχος στόχος για την LDL-χοληστερόλη + 30 mg/dL. Η μείωση της non-HDL-χοληστερόλης μπορεί να επιτευχθεί με περαιτέρω μείωση της LDL-χοληστερόλης, μείωση των τριγλυκεριδίων και αύξηση της HDL-χοληστερόλης.

Επιθυμητή είναι η επίτευξη επιπέδων τριγλυκεριδίων <150 mg/dL και HDL χοληστερόλης >40 mg/dL στους άνδρες και >50 mg/dL στις γυναίκες, χωρίς να έχει αποδειχθεί με βεβαιότητα ότι αυτό μειώνει τον καρδιοαγγειακό κίνδυνο των ασθενών.

Θεραπευτικές συστάσεις

Για την επίτευξη των στόχων της LDL χοληστερόλης συνιστώνται υγιεινοδιαιτητική και φαρμακευτική αγωγή.

Διατροφή και τρόπος ζωής

  • Μείωση των προσλαμβανόμενων με τις τροφές κορεσμένων και trans λιπα­ ρών οξέων καθώς και της χοληστερόλης και αύξηση της πρόσληψης των μονοακόρεστων και ω-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων.
  • Αύξηση της πρόσληψης φυτικών ινών.
  • Μείωση των προσλαμβανόμενων θερμίδων με στόχο τη μείωση του σω­ ματικού βάρους, όπου ενδείκνυται.
  • Αύξηση της σωματικής δραστηριότητας.
  • Διακοπή του καπνίσματος.
  • Σύσταση για κατανάλωση φυτικών στερολών και στανολών τουλάχιστον 2 γραμμάρια την ημέρα. 

Φαρμακευτική αγωγή 

Οι στατίνες είναι το φάρμακο εκλογής για την αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας γιατί έχουν αποδείξει ότι μειώνουν σημαντικά την καρδιοαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα, τόσο στο γενικό πληθυσμό, όσο και σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη.

Χορήγηση στατινών, παράλληλα με την υγιεινοδιαιτητική αγωγή, άμεσα και ανεξάρτητα από την τιμή της LDL χοληστερόλης συνιστάται:

Σε όλους τους διαβητικούς με γνωστή καρδιοαγγειακή νόσο, χρόνια νεφρική νόσο ή βλάβη οργάνου-στόχου (π.χ. πρωτεϊνουρία).

Στους διαβητικούς χωρίς γνωστή καρδιοαγγειακή νόσο, χρόνια νεφρική νόσο ή βλάβη οργάνου-στόχου όταν:

  • Είναι >40 ετών με διάρκεια νόσου >10 έτη και έχουν έστω και ένα μείζονα παράγοντα καρδιοαγγειακού κινδύνου (κάπνισμα, αρτηριακή υπέρταση, χαμηλή HDL χοληστερόλη, θετικό οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιακής νόσου σε πρώτου βαθμού συγγενείς)
  • Είναι <40 ετών και έχουν ≥2 παράγοντες καρδιοαγγειακού κινδύνου

Χορήγηση στατίνης όταν LDL χοληστερόλη >100 mg/dL, μετά τρίμηνο εφόσον δεν επιτευχθεί ο στόχος με υγιεινοδιαιτητική αγωγή:

  • Σε όσους είναι >40ετών χωρίς κανένα άλλο παράγοντα κινδύνου
  • Σε όσους είναι <40ετών με ≥1 παράγοντες κινδύνου

Αν δεν επιτευχθεί ο στόχος για την LDL χοληστερόλη με την αρχικά χορηγηθείσα δόση της στατίνης, τότε αυτή πρέπει να τιτλοποιείται προς τη μέγιστη ανεκτή δόση.

Πίνακας. Δόσεις στατινών με τις οποίες αναμένεται μείωση της LDL χοληστερόλης κατά μέσο όρο κατά 30% – 40% από τη βασική τιμή.

Στατίνη Ημερήσια δόση (mg) Μείωση LDL%
Ατορβαστατίνη 10 39
Λοβαστατίνη 40 31
Πραβαστατίνη 40 34
Ροσουβαστατίνη   5 39
Σιμβαστατίνη 20 35
Φλουβαστατίνη 40 25
Πιταβαστατίνη   2 37

Χορηγούνται εφάπαξ το βράδυ. Σε κάθε διπλασιασμό της δόσης αναμένεται περαιτέρω μείωση της LDL χοληστερόλης κατά 6%.

Σε διαβητικούς ασθενείς με πρόσφατο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, όταν παρά τη χορήγηση στατίνης στη μέγιστη ανεκτή δόση δεν επιτυγχάνεται ο στόχος για την LDL χοληστερόλη, η προσθήκη εζετιμίμπης 10 mg/ημέρα συμβάλλει στην περαιτέρω μείωση της LDL-χοληστερόλης και των καρδιοαγγειακών συμβαμάτων.

Σε διαβητικούς ασθενείς χωρίς ιστορικό στεφανιαίας νόσου και σε διαβητικούς ασθενείς με χρόνια σταθερή στεφανιαία νόσο, στις περιπτώσεις που παρά τη χορήγηση στατίνης στη μέγιστη ανεκτή δόση δεν επιτυγχάνεται ο στόχος για την LDL χοληστερόλη, η προσθήκη εζετιμίμπης 10 mg/ημέρα συμβάλλει στην περαιτέρω μείωση της LDL-χοληστερόλης και πιθανά και των καρδιοαγγειακών συμβαμάτων.

Εάν μια στατίνη δεν είναι ανεκτή, τότε μπορεί να χορηγηθεί η ίδια ή μια άλλη στατίνη σε μικρότερη δόση ή σε συνδυασμό με εζετιμίμπη ή κολεσεβελάμη.

Μια νέα θεραπευτική κατηγορία υπολιπιδαιμικών φαρμάκων αποτελούν τα μονοκλωνικά αντισώματα κατά της πρωτεΐνης PCSK9, που προκαλούν μια κατά 50-60% μείωση των επιπέδων της LDL χοληστερόλης. Τα φάρμακα αυτά είναι δυνητικά χρήσιμα σε ασθενείς υψηλού κινδύνου που δεν μπορούν να πετύχουν το στόχο της θεραπείας παρά τη χορήγηση μέγιστης ανεκτής δόσης στατίνης και εζετιμίμπης καθώς και σε ασθενείς που αποδεδειγμένα δεν μπορούν να ανεχθούν καθόλου μια στατίνη, αλλά είναι ακόμη υπό διερεύνηση η επίδρασή τους στα καρδιοαγγειακά επεισόδια σε διάφορες ομάδες ασθενών, μεταξύ των οποίων και οι διαβητικοί.

Η χορήγηση στατινών και ιδιαίτερα υψηλών δόσεων έχει συσχετισθεί με μια κατά ~10% αύξηση του κινδύνου εμφάνισης διαβήτη σε μη διαβητικά άτομα. Ο κίνδυνος αυτός αφορά ιδιαίτερα άτομα με παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση διαβήτη. Ωστόσο, το καρδιοαγγειακό όφελος από τη χορήγηση στατινών εξακολουθεί να είναι πολύ μεγαλύτερο σε σύγκριση με τον κίνδυνο εμφάνισης νέου διαβήτη. Η επιμονή στα υγιεινοδιαιτητικά μέτρα (απώλεια βάρους-αυξημένη σωματική δραστηριότητα) είναι απαραίτητη, γιατί ενισχύει τη δράση των στατινών και μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης νέου διαβήτη.

Αντιμετώπιση των τριγλυκεριδίων και της HDL χοληστερόλης

Η καλή γλυκαιμική ρύθμιση συμβάλλει γενικά στην αντιμετώπιση των διαταραχών των τριγλυκεριδίων και της HDL – χοληστερόλης.

Επί σοβαρής υπερτριγλυκεριδαιμίας (>500 mg/dL), συνιστάται ως πρώτο βήμα η χορήγηση φιμπράτης ή/και υψηλής συγκέντρωσης και καθαρότητας ω-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων για τη μείωση του κινδύνου οξείας παγκρεατίτιδας.

Επί μέτριας υπερτριγλυκεριδαιμίας (200-500 mg/dL) συνιστάται υγιεινοδιαιτητική αγωγή και στατίνη.

Εάν παρά τη χορήγηση στατίνης η υπερτριγλυκεριδαιμία επιμένει (>200 mg/dL) και ταυτόχρονα η HDL χοληστερόλη παραμένει χαμηλή (<35 mg/ dL), η προσθήκη φαινοφιμπράτης βελτιώνει το συνολικό λιπιδαιμικό προφίλ και πιθανά σχετίζεται με μείωση των καρδιοαγγειακών συμβαμάτων σε αυτούς τους ασθενείς. Η φαινοφιμπράτη είναι η μόνη φιμπράτη που μπορεί να χορηγηθεί με ασφάλεια σε ασθενείς που λαμβάνουν στατίνη με την προϋπόθεση να μην υπάρχει έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας (eGFR <60 mL/min/1.73m2). Εάν μόνο τα τριγλυκερίδια παραμένουν αυξημένα χωρίς παράλληλη μείωση της HDL χοληστερόλης ή ο ασθενής εμφανίζει χρόνια νεφρική νόσο, στην αγωγή με στατίνη μπορεί να προστεθούν υψηλής συγκέντρωσης και καθαρότητας ω-3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα.

Πηγή: Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία, Κατευθυντήριες Οδηγίες 2017.

Share on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn

Δείτε επίσης