Παναγιώτης Γεωργακόπουλος: Στη συνταγογράφηση το κλειδί για τη μείωση των δαπανών υγείας

Η Ελλάδα έχει ορισμένες αρνητικές πρωτιές στην υγεία φιγουράροντας στις πρώτες θέσεις κατανάλωσης αντιβιοτικών και διεξαγωγής καισαρικών τομών. Είναι γνωστό ότι η φαρμακευτική δαπάνη εκτοξεύτηκε από περίπου 1 δισ. ευρώ το 2000 στα 5,1 δισ. ευρώ το 2009 κυρίως λόγω ανυπαρξίας οποιουδήποτε μηχανισμού ελέγχου στην συνταγογράφηση.

To healthyliving.gr παρουσιάζει τη συνέντευξη που έδωσε ο Παναγιώτης Γεωργακόπουλος, αντιπρόεδρος του ΕΟΠΥΥ, στην εβδομαδιαία εφημερίδα FM Voice σχετικά τις προσπάθειας που κάνει σήμερα ο οργανισμός σχετικά με τον εξορθολογισμό των δαπανών του συστήματος υγείας.

Κύριε Γεωργακόπουλε, αναγνωρίζεται από όλους ότι κάποιες ιατρικές δαπάνες ήταν στο παρελθόν υπερβολικές και έπρεπε να μπει τάξη. Τι περιθώρια υπάρχουν σήμερα και τι κινήσεις κάνει ο ΕΟΠΥΥ;

Υπάρχουν ακόμα σοβαρά περιθώρια εξορθολογισμού των δαπανών αλλά δεν μπορούμε πούμε ένα ακριβές ποσοστό. Ακόμα και μικρό να είναι, μεταφράζεται σε αρκετά εκατομμύρια. Ο ΕΟΠΥΥ διαπραγματεύεται με τη φαρμακευτική βιομηχανία και ζητάει τιμές που θα διασφαλίζουν θεραπείες σε περισσότερους ασθενείς. Όταν η φαρμακοβιομηχανία, που ξέρει ποιες είναι οι οικονομικές δυνατότητές της Ελλάδας σήμερα, ζητάει σε ορισμένες περιπτώσεις υψηλές τιμές, μοιραία δεν θα ωφεληθούν όλοι οι ασθενείς. Έχουμε κάνει μια καλή διαπραγμάτευση για την θεραπεία της ηπατίτιδας C, κάναμε μια καινούργια συμφωνία για το μελάνωμα και προχωράμε με τη χρόνια μυελογενή λευχαιμία.

Οι διαπραγματεύσεις αφορούν πλέον και τη φαρμακευτική δαπάνη των νοσοκομείων. Η ένδειξη της χορήγησης φαρμάκου ξεκινάει πολλές φορές από το νοσοκομείο, απ’ όπου, φεύγοντας ο ασθενής συνεχίζει να παίρνει τα φάρμακα που του έγραψαν οι γιατροί. Ο ΕΟΠΥΥ εξασφάλιζε προνομιακές τιμές για την εξονοσοκομειακή δαπάνη αλλά οι φαρμακευτικές εταιρείες έκαναν άλλη προσφορά στα νοσοκομεία και όχι με τη δική μας τιμή. Έτσι, η πολιτική ηγεσία ορθά νομοθέτησε ο ΕΟΠΥΥ να διαπραγματεύεται για ολόκληρο τον όγκο των φαρμάκων της περίθαλψης. Βέβαια, το παζάρι με τη φαρμακακοβιομηχανία είναι σκληρό.

Οι φαρμακευτικές εταιρείες λένε ότι επιβαρύνονται με ένα μεγάλο μέρος της δαπάνης για την οποία δεν πληρώνονται.

Η φαρμακοβιομηχανία διαμαρτύρεται επειδή πληρώνει αυτή το clawback και όχι όσοι το προκαλούν, δηλαδή αυτοί που συνταγογραφούν δημιουργώντας την υπέρβαση της δαπάνης. Είναι μια μεγάλη συζήτηση που θα έπρεπε να είχε γίνει πριν μερικά χρόνια διότι το clawback διαμορφώθηκε από άλλες κυβερνήσεις. Πρόκειται για μια οριζόντια περικοπή που όμως δεν ανακάλυψε η Ελλάδα, υπάρχει και σε άλλες χώρες. Ωστόσο η φαρμακευτική δαπάνη είναι συνυφασμένη με τη συνταγοφράφηση, δεν την προκαλεί ούτε ο άρρωστος, ούτε η φαρμακοβιομηχανία, ούτε το φαρμακείο. Ο γιατρός είναι αυτός που ουσιαστικά παράγει τη δαπάνη εκτιμώντας τις ιατρικές ανάγκες του ασθενή. Αν υπάρξουν λοιπόν δομικές παρεμβάσεις στη συνταγογράφηση, ενδέχεται η πραγματική δαπάνη να μην ξεπερνάει τα θεσμοθετημένα οικονομικά όρια και άρα να μην υπάρχει το clawback, παρά μόνο το rebate που είναι μια έκπτωση επί του συνολικού όγκου του φαρμάκου.

Άρα, η συνταγογράφηση είναι το κλειδί για τον εξορθολογισμό των δαπανών υγείας;

Είναι κάτι που το λέω συχνά, ότι στη συνταγογράφηση πρέπει να βρεθούν οι σωστοί κανόνες. Για παράδειγμα, σε έναν κοινό κρυολόγημα δεν δίνουμε αντιβιοτικά, αλλά παρατηρούμε ότι αυτό συμβαίνει κατά κόρον. Το υπάρχον σύστημα συνταγογράφησης δεν συγκρατεί ακόμα τους γιατρούς. Κάποιες φορές υπάρχουν αντικειμενικές δυσκολίες π.χ. αν έχεις έναν ασθενή με τρεις μέρες πυρετό πρέπει να εξετάσεις πολλά κλινικά δεδομένα και μπορεί να περάσει όλη η ιατρική από μπροστά σου μέχρι να κάνεις τη σωστή διάγνωση. Πρέπει όμως να ξεκινάς από αντικειμενικά ευρήματα και όχι από την πρώτη μέρα να δίνεις αντιβίωση. Υπάρχουν κανόνες παγκοσμίως που πρέπει να τους υιοθετήσουμε και στην Ελλάδα π.χ. οι Αυστραλοί ιδιώτες γιατροί δεν επιτρέπεται να συνταγογραφούν όλα τα αντιβιοτικά, για κάποια από αυτά ο ασθενής πάει στο νοσοκομείο και τα παίρνει αφού κάνει αντιβιόγραμμα. Ξέρουμε πολύ καλά σήμερα ότι η κατάχρηση αντιβιοτικών είναι ένα μεγάλο πρόβλημα υγείας γιατί αλλάζει τη χλωρίδα του εντέρου και προκαλεί ανθεκτικότητα. Θα πρέπει να γίνει κατανοητό ότι η ιατρική αναγκαιότητα δεν είναι αυτή που θεωρεί ο κάθε γιατρός αλλά αυτή που είναι αποτυπωμένη στα χαρτιά, χωρίς βέβαια να σημαίνει ότι δεν ανανεώνεται.

Αυτή τη στιγμή σε ποιο βαθμό η ηλεκτρονική συνταγογράφηση προστατεύει από την κατάχρηση;

Προς το παρόν δεν έχουν ακόμα αναπτυχθεί όλοι οι αναγκαίοι εσωτερικοί μηχανισμοί στην ηλεκτρονική διαδικασία που θα αποτρέπει εντελώς την κατάχρηση. Βελτιώνονται συνεχώς και υπάρχουν νέες ιδέες που ενσωματώνουμε στο σύστημα, ιδιαίτερα για τα ακριβά φάρμακα. Όμως δεν είναι εύκολο να βάλεις την ιατρική σκέψη μέσα στο πληροφοριακό σύστημα και στην οθόνη του υπολογιστή. Από τα συμπτώματα πρέπει να πας στη σωστή διάγνωση αποκλείοντας την ύπαρξη άλλων παθήσεων.

Οι κανόνες αυτοί δεν είναι μόνο για τη δαπάνη αλλά και για την αποτελεσματική θεραπεία. Όπως υπάρχουν ενδείξεις και αντενδείξεις για κάθε φάρμακο που είναι θεσμοθετημένες και αναγράφονται στο φύλλο οδηγιών ενός φαρμάκου, έτσι υπάρχουν και για τις ιατρικές πράξεις. Στη στερεοτακτική χειρουργική, για παράδειγμα, βλέπουμε το φαινόμενο να επαναλαμβάνονται οι ίδιες ιατρικές πράξεις σε προοδευτικά εξελισσόμενες παθήσεις αλλά χωρίς όφελος. Υπάρχουν παθήσεις που μπορούν να αντιμετωπιστούν με εφάπαξ στερεοτακτική χειρουργική, αξίας 6.500 ευρώ, αλλά ορισμένοι γιατροί επιμένουν να συνταγογραφούν φάρμακα που κοστίζουν πέντε φορές παραπάνω.

Λέγεται ότι επιδιώκετε να κόψετε τις δαπάνες μέσω συγκέντρωσης εξουσιών.

Εμείς δεν θέλουμε να περικόψουμε τη συνολική φαρμακευτική δαπάνη, άλλωστε είναι ήδη χαμηλά σήμερα, αλλά να αυξήσουμε το κοινωνικό όφελος αυτών των δαπανών. Και βέβαια, θέλουμε να ξέρουμε τι έχουμε να πληρώσουμε. Κάνουμε λοιπόν προτάσεις στο Υπουργείο Υγείας βλέποντας ότι τα κριτήρια συνταγογράφησης δεν είναι πάντα ιατρικά ή τουλάχιστον δεν δικαιολογούνται όπως πρέπει. Υπάρχουν ιατρικές πράξεις ή εξετάσεις που εγκρίνονται από τις επιτροπές του ΚΕΣΥ, το συμβουλευτικό όργανο σε θέματα δομής και λειτουργίας του Εθνικού Συστήματος Υγείας, αφού έχουν γίνει ήδη, κι αυτό είναι ένα παράδοξο φαινόμενο που πρέπει να αντιμετωπιστεί, με την έννοια πως αν κάτι γίνεται με την μορφή του επείγοντος θα πρέπει να δικαιολογείται. Πρέπει να προσδιοριστεί τι είναι επείγον και να αποδεικνύεται ότι πράγματι είναι έτσι.

Προσπαθούμε λοιπόν να αποτρέψουμε την καταχρηστική συνταγογράφηση και διαπιστώνουμε ορισμένες ακραίες περιπτώσεις. Κάποιες φορές έχουν χρησιμοποιηθεί ΑΜΚΑ ασθενών ακόμη και εν αγνοία τους. Ενδεχομένως να καταφέρναμε την επίλυση πολλών προβλημάτων αν είχαμε μια ηλεκτρονική κάρτα υγείας στην οποία θα ήταν ενσωματωμένος ο ΑΜΚΑ. Είμαστε ένας αποζημιωτικός οργανισμός και θεωρώ πως δεν είναι σωστό άλλος να εγκρίνει και άλλος να πληρώνει. Αφού εμείς πληρώνουμε, η πρότασή μας είναι εμείς να μπορούμε να αξιολογούμε την διενέργειά των ιατρικών πράξεων, κάτι που θα μειώσει και τη γραφειοκρατία.

Στην περίπτωση της ειδικής αγωγής έχετε κατηγορηθεί για προσπάθεια περικοπής της δαπάνης.

Δεν περιορίσαμε τη δαπάνη της ειδικής αγωγής, αυτό είναι ψευδές, την διατηρήσαμε στα επίπεδα των προηγούμενων χρόνων, στα 80 εκατ. ευρώ. Δίνουμε όλα τα περιθώρια στους ασφαλισμένους να κάνουν τις θεραπείες που γνωματεύουν οι γιατροί αλλά θέλουμε να υπάρχει εξορθολογισμός. Όποιος έχει ανάγκη αποζημιώνεται αλλά πρέπει να αποδεικνύεται η ανάγκη. Δεν θα δεχτούμε την συλλήβδην κοροϊδία του 15-15-15, δηλαδή να γράφονται συνεχώς 15 θεραπείες το μήνα για λογοθεραπεία, 15 για εργοθεραπεία και 15 για ψυχοθεραπεία. Δεν μπορεί να έχουν όλα τα παιδιά τις ίδιες ανάγκες. Σε κάθε περίπτωση, οι ανάγκες προσδιορίζονται από τους ίδιους τους γιατρούς αλλά πρέπει να υπάρχει νομοθετημένος προσδιορισμός, ανά πάθηση, για το ανώτατο όριο και επιστημονική τεκμηρίωση. Έχουν νομοθετηθεί οι τιμές στα 15 ευρώ ανά συνεδρία για όλες τις θεραπείες της ειδικής αγωγής.

Μέχρι πρότινος, επειδή οι αποζημιώσεις ήταν χαμηλές, συνταγογραφούνταν περισσότερες θεραπείες για να φτάσουν το πλαφόν αλλά χωρίς να χρειάζονται. Άλλωστε, μέσα σε ένα πενθήμερο, είναι πρακτικά αδύνατο για ένα παιδί να κάνει όλες αυτές τις θεραπείες.  Υπάρχουν περιπτώσεις που βεβαιώθηκαν περισσότερες θεραπείες από τις πραγματικές, κάτι που το ξέρουμε από τους γονείς. Οι θεραπευτές της ειδικής αγωγής δεν έχουν δεχτεί να κάνουν σύμβαση με τον ΕΟΠΥΥ θεωρώντας ίσως ότι μ’ αυτόν τον τρόπο δεν δεσμεύονται στο πόσα λεφτά θα ζητήσουν. Αν οι συγκεκριμένες κατηγορίες θεραπευτών αρνούνται να συμβληθούν, θα βρούμε άλλους τρόπους για να μη χάσουν οι ασφαλισμένοι τη δυνατότητα να κάνουν τις θεραπείες τους αλλάζοντας τη διαδικασία πιστοποίησης για τις δυνατότητες διεξαγωγής τους.

Πριν λίγο καιρό ήρθε στο φως μια περίπτωση διασπάθισης χρήματος που αφορούσε σκευάσματα ειδικής διατροφής. Πως νομίζετε ότι πρέπει να αντιμετωπίζονται αυτά τα σκευάσματα;

Βρέθηκε ένα δίκτυο γιατρών, όπως αυτό στην Αλεξανδρούπολη, που είχε πραγματικά “φλομώσει” τους ηλικιωμένους με σκευάσματα ειδικής διατροφής χωρίς να υπάρχει ένδειξη. Ορισμένοι είχαν συνταγογραφήσει 3 εκατ. ευρώ ο καθένας γράφοντας “άλλες μορφές γαστρεντερίτιδας” αλλά αυτό υπάρχει για άλλο λόγο και όχι για να δικαιολογήσει τα σκευάσματα διατροφής. Θεωρώ ότι πρέπει να προσδιοριστούν ορισμένα πράγματα σχετικά με τα συμπληρώματα διατροφής που αποζημιώνει ο ΕΟΠΥΥ. Ακόμα και ο όρος είναι ψευδεπίγραφος. Όταν έχεις π.χ. σιδηροπενική αναιμία πρέπει να τη διορθώσεις και να πάρεις σίδηρο αλλά σ’ αυτή την περίπτωση πρόκειται για φάρμακο. Επίσης, τα διατροφικά σκευάσματα που αφορούν τις διαταραχές των αμινοξέων είναι στην πραγματικότητα φάρμακα διότι όταν σου λείπει ένα αμινοξύ πρόκειται για διαταραχή του μεταβολισμού.

Άρα ορισμένα διατροφικά σκευάσματα θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ως φάρμακα και να ελέγχεται πριν κυκλοφορήσουν στην αγορά. Κατά τη γνώμη μου ο ΕΟΦ δεν πρέπει να δέχεται ό, τι δηλώνει ο κατασκευαστής αλλά να δημιουργήσει έναν τομέα που θα ασχολείται με αυτά τα σκευάσματα όπως κάνει με τα φάρμακα. Στον αθλητισμό, έχουν κυκλοφορήσει διατροφικά σκευάσματα τα οποία περιείχαν απαγορευμένες ουσίες. Τα σκευάσματα που χρησιμοποιούνται για θεραπευτικό σκοπό έχουν την έννοια της διατροφής σε ανθρώπους που δεν μπορούν να τραφούν από μόνοι τους αλλά αν πάμε σ’ αυτή τη λογική θα πρέπει να εξαιρεθούν πολλά από αυτά που είναι σήμερα στη λίστα των αποζημιούμενων.

Δείτε επίσης