Καρκίνος θυρεοειδούς: Συμπτώματα, αιτίες και θεραπεία

Ο καρκίνος του θυρεοειδούς έχει συχνότητα εμφάνισης 2,9% στις γυναίκες και 1,9% στους άνδρες ενώ είναι σπάνιος στα παιδιά.  Συνιστά μόλις το 1-2,5% του συνόλου των καρκίνων ενώ διαπιστώνονται 0,5-10 νέες περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους κάθε χρόνο. Ωστόσο, αποτελεί τη συχνότερη μορφή καρκίνου του ενδοκρινικού συστήματος. Οι περισσότεροι ασθενείς με καρκίνο του θυρεοειδούς δεν έχουν συμπτώματα. Η θεραπεία και τα ποσοστά ίασης εξαρτώνται από τον τύπο του καρκίνου του θυρεοειδούς. Η πρόγνωση είναι γενικά πολύ καλή για εφόσον υπάρχει έγκαιρη διάγνωση.

Ο θυρεοειδής αδένας έχει σχήμα πεταλούδας και βρίσκεται στο μπροστινό μέρος του λαιμού, ακριβώς κάτω από τον λάρυγγα (μήλο του Αδάμ). Πρόκειται για ένα συμπαγές όργανο βάρους 15-30 γραμμαρίων που αποτελείται από δύο λοβούς και έναν ισθμό που τους συνδέει. Υπάρχουν δύο είδη κυττάρων στο θυρεοειδή, τα θυλακιώδη και τα παραθυλακιώδη. Τα θυλακιώδη κύτταρα παράγουν τις θυρεοειδικές ορμόνες: την θυροξίνη (Τ4) και τριιωδοθυρονίνη (Τ3) την ανάστροφη T3 (RT3) οι οποίες ελέγχουν τον μεταβολισμό μας. Τα παραθυλακιώδη κύτταρα παράγουν την ορμόνη καλσιτονίνη, η οποία παίζει σπουδαίο ρόλο στη ρύθμιση του του ασβεστίου στον οργανισμό. Πίσω από τον θυρεοειδή βρίσκονται οι παραθυρεοειδείς αδένες που συνήθως είναι τέσσερις στον αριθμό, μικροί σε μέγεθος σαν μπιζέλι. Το όνομα τους προέρχεται από τη θέση τους κοντά στο θυρεοειδή αλλά η λειτουργία τους είναι απολύτως ανεξάρτητη. Οι παραθυρεοειδείς αδένες παράγουν μια ορμόνη που λέγεται παραθορμόνη και διατηρεί το ασβέστιο στο αίμα σε κανονικό επίπεδο.

Ο καρκίνος του θυρεοειδούς βρίσκεται σε όζους που αναπτύσσονται μέσα στον αδένα. Οι όζοι είναι ογκίδια που αναπτύσσονται στο θυρεοειδή, με άγνωστη τις περισσότερες φορές αιτία. Ένας όζος μπορεί να είναι συμπαγής ή κυστικός (περιέχει υγρό), ή φλεγμονώδης (θυρεοειδίτιδα). Μπορεί να υπάρχουν μικροί (2-5 χιλιοστά) ή ευμεγέθεις (1-2 εκατοστά) όζοι. Ο όζος μπορεί να είναι μονήρης (δηλαδή ένας) ή μπορεί να υπάρχουν πολλοί όζοι. Ένα ποσοστό 5-10% των όζων είναι εξαρχής καρκινικοί ή εξελίσσονται σε καρκίνο.

Η συχνότητα των όζων στις γυναίκες ανέρχεται στο 5-10% και στους άνδρες 1-2%. Ο καρκίνος του θυρεοειδούς είναι πιο συχνός στις γυναίκες επειδή σ’ αυτές εμφανίζονται πιο συχνά οι όζοι αλλά από τη στιγμή που θα ανακαλυφθεί όζος στο θυρεοειδή η κακοήθεια στους άνδρες είναι πιο συχνή. Ο μονήρης όζος είναι πιο πιθανό να είναι καρκίνος σε σχέση με τους πολλαπλούς όζους.

Όζοι και καρκίνος

Ενας όζος στο θυρεοειδή μπορεί να είναι καλοήθης ή κακοήθης (καρκίνος). Ο καλοήθης όγκος μπορεί να μεγαλώσει τοπικά αλλά δεν διασπείρεται σε άλλα μέρη του σώματος. Αντίθετα ο κακοήθης όγκος μπορεί να διηθήσει άλλες δομές με τις οποίες γειτνιάζει ή και να αναπαραχθεί σε άλλα απομακρυσμένα μέρη του σώματος (μεταστάσεις). Κάποιες μελέτες έχουν δείξει ότι πολλές φορές η καλοήθης θυρεοειδική νόσος προϋπάρχει της ανάπτυξης του καρκίνου.

Οι παράγοντες που συνηγορούν στην παρουσία κακοήθειας του θυρεοειδούς είναι:

• Θετικό οικογενειακό ιστορικό
• Ηλικία < 20 ή > 60 ετών
• Φύλο άνδρες > γυναίκες
• Ιστορικό ακτινοβολίας στον τράχηλο
• Γρήγορη ανάπτυξη του όζου ή αύξηση αυτού υπό αγωγή με θυροξίνη
• Πόνος ή πιεστικά φαινόμενα (δυσφαγία, βράγχος φωνής, δύσπνοια)
• Μονήρης όζος σε σχέση με τους πολλαπλούς όζους
• Σκληρός, μεγάλος και με ασαφή όρια όζος
• Παρουσία τραχηλικών λεμφαδένων.

Διάγνωση

Το κατά πόσο ένας όζος είναι καρκίνος δεν μπορεί να γίνει γνωστό με αιματολογικές εξετάσεις ή κλινική εξέταση. Το υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς είναι η πρώτη εξέταση στην κλινική αξιολόγηση του καρκίνου του θυρεοειδούς. Έχει ευαισθησία στην απεικόνιση συμπαγών όζων μεγέθους 3 χιλιοστά και κυστικών 2 χιλιοστά.

Οι όζοι του θυρεοειδούς έχουν μεγάλη ποικιλία στην απεικόνισή τους στο υπερηχογράφημα. Οι διαστάσεις του όζου παίζουν ρόλο αλλά δεν αποτελούν καθοριστικό κριτήριο για την πιθανότητα καρκίνου. Ωστόσο οι μελέτες δείχνουν ότι η κακοήθεια έχει θετική συσχέτιση με το μέγεθος και τις διαστάσεις του όζου. Oι όζοι που μεγάλωσαν πολύ γρήγορα, είναι σκληροί, ακίνητοι, και συνοδεύονται από διόγκωση των λεμφαδένων αποτελούν ενδείξεις που αυξάνουν τις πιθανότητες κακοήθειας. Από τη στιγμή που το μέγεθος του όζου δεν αυξάνεται με το χρόνο, τότε δεν υπάρχει λόγος ανησυχίας.

Το σπινθηρογράφημα του θυρεοειδούς αδένα απεικονίζει τη λειτουργική κατάσταση (ικανότητα) του όζου, σε σύγκριση με το φυσιολογικό ιστό, καθώς και τη μορφολογία του αδένα. Πραγματοποιείται αφού ο ασθενής πάρει μια μικρή δόση ενός ραδιενεργού παράγοντα (ιώδιο ή τεχνήτιο) σε μορφή χαπιού ή σε ενέσιμη μορφή. Αφού η ποσότητα του ραδιενεργού φαρμάκου προσληφθεί από τον θυρεοειδή, λαμβάνονται εικόνες του θυρεοειδούς. Ο κίνδυνος της έκθεσης στη ραδιενέργεια λόγω του φαρμάκου είναι χαμηλός συγκρινόμενος με τη χρησιμότητα των πληροφοριών που παρέχει η εξέταση.

Με βάση το σπινθηρογράφημα, ένας θυρεοειδικός όζος μπορεί να είναι «ψυχρός» όπου παθολογικά συγκεντρώνει μικρή ποσότητα του ραδιοφαρμάκου, «θερμός» με παθολογικά αυξημένη συγκέντρωση ραδιοφαρμάκου ή «χλιαρός» όπου η παθολογική εστία δε διακρίνεται ούτε ξεχωρίζει από το υπόλοιπο θυρεοειδικό παρέγχυμα ενώ η λειτουργική δραστηριότητα του είναι παρόμοια με το φυσιολογικό θυρεοειδικό κύτταρο. Το 85% είναι ψυχροί όζοι και το 15% εξ’ αυτών είναι καρκινικοί. Οι χλιαροί όζοι αντιπροσωπεύουν το 10% και έχουν 6% πιθανότητα κακοήθειας. Τέλος το 5% των θερμών όζων είναι καρκίνος.

Ο μόνος τρόπος εξακρίβωσης αν υπάρχει καρκίνος είναι η βιοψία του όζου με την καθοδήγηση του υπερηχογραφήματος. Η διαδικασία παρακέντησης του θυρεοειδούς όζου διά λεπτής βελόνης (FNA: Fine Needle Aspiration) με καθοδήγηση υπερήχων είναι μια απλή διαδικασία. Μία απλή βελόνα αιμοληψίας εισάγεται στον λαιμό και παρακολουθείται η πορεία της με υπερήχους ώσπου η άκρη της να εισέλθει στον όζο. Στη συνέχεια αναρροφάται υλικό και αποστέλλεται στον κυτταρολόγο.

Τα ευρήματα της εξέτασης μπορούν να χαρακτηρισθούν ως καλοήθη, κακοήθη, ύποπτα για κακοήθεια ή ανεπαρκή για να τεθεί διάγνωση. Η μέθοδος έχει μεγάλη αξιοπιστία στην περίπτωση του καρκινικού όζου (70-97%) αλλά εξαρτάται από την εμπειρία του ακτινολόγου και του κυτταρολόγου. Συχνά όμως παρουσιάζει ψευδή αρνητικά αποτελέσματα, δηλαδή σε περίπτωση αρνητικής απάντησης για καρκίνο η αξιοπιστία της εξέτασης είναι χαμηλή. Για τον λόγο αυτό επιβάλλεται η επανάληψη της μεθόδου ανά διαστήματα. Η πληροφορία για το αν πρόκειται για καλοήθη όζο ή καρκίνο βασίζεται στην εξέταση ενός πολύ μικρού δείγματος κυττάρων και δεν μπορεί να προσφέρει τη βεβαιότητα ότι και τα γειτονικά κύτταρα δεν είναι καρκίνος. Επομένως, το αποτέλεσμα της FNA έχει μόνο ενδεικτική και όχι αποδεικτική αξία. Τη βεβαιότητα ότι δεν υπάρχει ή υπάρχει καρκίνος την παρέχει μόνο η βιοψία του θυρεοειδούς που έχει ολόκληρος αφαιρεθεί κι εξετασθεί.

Αιτίες

Για την αιτία του καρκίνου του θυρεοειδούς έχουν αποδοθεί ευθύνες στην αυξημένη κατανάλωση ιωδίου, στο αλκοόλ και στην ακτινοβολία. Δυστυχώς, ο καρκίνος του θυρεοειδή είναι από τους πλέον αυξανόμενους σε παγκόσμιο επίπεδο. Από το 1980 παρατηρείται μια σταθερή αύξηση της συχνότητάς του. Η αύξηση παρουσιάζεται σε όλες τις ηλικίες, και στα παιδιά (όπου είναι σπάνιος) και οφείλεται στο περιβάλλον, τη διατροφή, στην αύξηση του ραδιενεργού ιωδίου στην ατμόσφαιρα (τύπου Τσερνόμπιλ) αλλά και σε πιο εξειδικευμένες τεχνικές διάγνωσης.

Η ιονίζουσα ακτινοβολία είναι μια βασική αιτία καρκίνου του θυρεοειδούς. Στην περίπτωση του πυρηνικού ατυχήματος στο Τσερνόμπιλ, οι ραδιενεργές ουσίες που απελευθερώθηκαν στο περιβάλλον, ιδιαίτερα το ραδιενεργές ιώδιο, απορροφήθηκε από τον οργανισμό ατόμων της περιοχής που έγινε το ατύχημα. Το ραδιενεργό ιώδιο-131 (με 8 μέρες χρόνο ημιζωής) συσσωρεύεται κυρίως στο θυρεοειδή και με παρατεταμένη κατανάλωση προκαλεί δυσλειτουργία ή καρκίνο. Στην ευρύτερη περιοχή του Τσερνόμπιλ της Ουκρανίας, μετά το ατύχημα τα παιδιά απορρόφησαν πολύ περισσότερο ραδιενεργές ιώδιο λόγω της ανάπτυξης τους με αποτέλεσμα ο καρκίνος του θυρεοειδούς να αυξηθεί κατά εννιά φορά σε παιδιά και έφηβους στις πληγείσες περιοχές μετά το ατύχημα.

Επίσης, για τον καρκίνο του θυρεοειδούς ενοχοποιείται η ακτινοβολία σε νεαρή ηλικία (<15-20 ετών), όπως συμβαίνει για παράδειγμα σε ακτινοβολία της κεφαλής και του λαιμού για άλλους όγκους της περιοχής.

Τύποι καρκίνου στον θυρεοειδή

Υπάρχουν τέσσερις τύπους καρκίνου στον θυρεοειδή αδένα: το θηλώδες καρκίνωμα, το θηλακιώδες καρκίνωμα, το μυελοειδές καρκίνωμα που είναι πιο σπάνιο και το αναπλαστικό καρκίνωμα, το οποίο είναι πάρα πολύ σπάνιο, αλλά συχνά θανατηφόρο. Από το σύνολο των περιπτώσεων. Από σύνολο των περιπτώσεων, το 60-80% είναι θηλώδη, 10-30% θυλακιώδη, το 5-10% μυελοειδή και το 5% αναπλαστικοί. Κάθε τύπος διαφέρει στην εξελικτική του πορεία και την πιθανότητα υποτροπών και μεταστάσεων.

1. Θηλώδης τύπος: Αποτελεί το 70% περίπου των περιπτώσεων. Τα ποσοστά θεραπείας είναι υψηλά και ανέρχονται στο 90-95%. Αυτός ο τύπος αφορά τα κύτταρα του θυρεοειδούς αδένα που είναι υπεύθυνα για την παραγωγή της θυροξίνης, της κύριας ορμόνης που παράγει ο αδένας. Μπορεί να δώσει μεταστάσεις στους λεμφαδένες και εμφανίζει συχνές υποτροπές. Στους ηλικιωμένους είναι σοβαρότερη η κατάσταση. Οι κλινικές εκδηλώσεις του είναι αθόρυβες. Συχνά πρόκειται για μονήρη “ψυχρό” όζο. Είναι πιο συχνός στις γυναίκες από τους άνδρες και εμφανίζεται σε οποιαδήποτε ηλικία (μέση ηλικία εμφάνισης περίπου τα 40 έτη). Στα παιδιά είναι η συνηθέστερη κακοήθεια του θυρεοειδούς (>90% του συνόλου). Έχει διαπιστωθεί αυξημένη συχνότητα θηλώδους τύπου καρκίνου στην θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Η κλινική πορεία είναι μακροχρόνια, με εμφάνιση υποτροπής ακόμα και 30 χρόνια μετά την πρώτη εμφάνιση της νόσου.
2. Θυλακιώδης τύπος: Αφορά επίσης τα κύτταρα που παράγουν θυροξίνη αλλά είναι πιο σπάνιος τύπος καρκινώματος. Και αυτή η μορφή καρκίνου έχει καλή πρόγνωση αν και τα ποσοστά θεραπείας είναι κάπως χαμηλότερα από αυτά του θηλώδους καρκινώματος (στο 75% στα 5 χρόνια από τη διάγνωση). Μπορεί να διηθήσει τους λεμφαδένες που γειτνιάζουν με το θυρεοειδή και έχει τη δυνατότητα να κάνει μεταστάσεις στους πνεύμονες και στα οστά.
3. Μυελοειδής τύπος: Αφορά στα κύτταρα του θυρεοειδούς αδένα που παράγουν την ορμόνη καλσιτονίνη. Αποτελεί το 5-10% των περιπτώσεων του καρκίνου του θυρεοειδούς. Παρουσιάζει μέτρια πρόγνωση. Στα 5 χρόνια από τη διάγνωση το ποσοστό επιβίωσης ανέρχεται κατά μέσο όρο στο 70%. Είναι δυνατό να δώσει μεταστάσεις στους λεμφαδένες της περιοχής του τραχήλου, στους πνεύμονες, στα οστά και στο συκώτι. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να συνυπάρχει και με άλλες μορφές καρκίνου.
4. Αναπλαστικός τύπος: Εκδηλώνεται κυρίως σε άτομα άνω των 65 ετών. Αποτελεί το 3% του συνόλου των καρκινωμάτων του θυρεοειδούς και αποτελεί τη μορφή με τη χειρότερη πρόγνωση. Εξελίσσεται πολύ γρήγορα, είναι ιδιαίτερα επιθετικός τύπος καρκίνου. Είναι η σπανιότερη μορφή και η πλέον επικίνδυνη από τους καρκίνους του θυρεοειδούς. Διηθεί γρήγορα τους τοπικούς ιστούς, τις δομές του λαιμού και προκαλεί αναπνευστικά προβλήματα.

Η χειρουργική επέμβαση

Οι αρχικοί θεραπευτικοί χειρισμοί περιλαμβάνουν χειρουργική αφαίρεση (ολική θυρεοειδεκτομή), θεραπευτική χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου και αγωγή αναστολής με θυροξίνη.

Η θυρεοειδεκτομή εκτελείται υπό γενική αναισθησία, η διάρκεια της ποικίλει ανάλογα με το βαθμό δυσκολίας από μία έως τρεις ώρες και η συνολική νοσηλεία δεν ξεπερνά τις τρεις ημέρες από τις οποίες η πρώτη είναι αφιερωμένη στις προεγχειρητικές εξετάσεις και την αναισθησιολογική εκτίμηση.

Η έκταση της θυρεοειδεκτομής παραμένει αμφιλεγόμενο θέμα, ωστόσο οι περισσότεροι γιατροί συνιστούν σχεδόν ολική ή ολική θυρεοειδεκτομή για όλους του καρκίνους του θυρεοειδούς.

Σήμερα η θυρεοειδεκτομή θεωρείται ασφαλής, εφόσον η συχνότητα των μόνιμων επιπλοκών δεν ξεπερνά το 1% όταν εκτελείται από εξειδικευμένο και έμπειρο χειρουργό. Πάντως, η χειρουργική επέμβαση του θυρεοειδούς αποτελεί λεπτή επέμβαση. Στόχος του χειρουργού είναι να διατηρηθούν οι παραθυρεοειδείς αδένες για να διατηρηθεί και το κανονικό επίπεδο ασβεστίου στο αίμα. Μερικές φορές η αιμάτωση ενός ή περισσότερων παραθυρεοειδών επηρεάζεται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης του θυρεοειδούς, οπότε οι ασθενείς πρέπει να πάρουν τα χάπια ασβεστίου ή/και βιταμίνης D για σύντομη χρονική περίοδο μετά το χειρουργείο. Ο κίνδυνος χαμηλού ασβεστίου είναι μεγαλύτερος όταν αφαιρείται όλος ο θυρεοειδής.

Για τους μεν δύο πρώτους τύπους, το θηλώδες και το θηλακιώδες καρκίνωμα, μπορούμε να πούμε ότι τα πράγματα είναι σχετικά καλά. Αφαιρείται όλος ο αδένας και, αναλόγως του τύπου, δίνεται συμπληρωματικά μια θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο, μια φορά μόνο, για να καταστραφούν τυχόν υπολείμματα καρκινικών κυττάρων. Από εκεί και ύστερα, ο ασθενής μπορεί να ζήσει όλη την υπόλοιπη ζωή του σαν να μη συνέβη τίποτα.

Στο μυελοειδές καρκίνωμα τα πράγματα είναι λίγο πιο δύσκολα, γιατί μετά τη χειρουργική αφαίρεση του θυρεοειδούς δεν μπορεί κανείς να δώσει τη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο και πρέπει να πάει σε πιο βαριές θεραπείες, χημειοθεραπείες ή ακτινοβολίες. Τα αποτελέσματα είναι σχετικά καλά, εάν το πρόβλημα ανιχνευθεί νωρίς.

Εκεί που δεν μπορεί να γίνει θεραπεία, είναι το αναπλαστικό καρκίνωμα του θυρεοειδούς. Μπορεί να γίνει χειρουργείο για να ανακουφιστεί ο ασθενής από τα προβλήματα της διόγκωσης, γιατί ο θυρεοειδής είναι πολύ διογκωμένος (βρογχοκήλη) και συνήθως προκαλεί μηχανικά προβλήματα κατάποσης και αναπνοής, αλλά δεν μπορούμε να μιλήσουμε για ίαση. Αυτός ο τύπος καρκίνου υποτροπιάζει και συνήθως σκοτώνει τον άρρωστο.