Του Jeremy Howick, Director of the Oxford Empathy Programme, University of Oxford, The Conversation.
Η θεραπεία του Πλάτωνα για τους πονοκεφάλους περιελάμβανε: ένα συγκεκριμένο φύλλο, αλλά υπήρχε μια γοητεία που πήγαινε μαζί με το φάρμακο. Και αν κάποιος πρόφερε τη γοητεία τη στιγμή της εφαρμογής του, το φάρμακο τον έκανε τελείως καλά, αλλά χωρίς τη γοητεία δεν υπήρχε αποτελεσματικότητα από τη χρήση του φύλλου. Σήμερα θα αποκαλούσαμε τη «γοητεία» του Πλάτωνα εικονικό φάρμακο.
Τα εικονικά φάρμακα υπάρχουν εδώ και χιλιάδες χρόνια και είναι οι πιο ευρέως μελετημένες θεραπείες στην ιστορία της ιατρικής. Κάθε φορά που ο γιατρός σας λέει ότι το φάρμακο που παίρνετε έχει αποδειχθεί ότι λειτουργεί, σημαίνει ότι έχει αποδειχθεί ότι λειτουργεί καλύτερα από ένα εικονικό φάρμακο. Κάθε φορολογικό ή ασφαλιστικό δολάριο που πηγαίνει σε μια θεραπεία που «αποδεδειγμένα» λειτουργεί σημαίνει ότι είναι (ή υποτίθεται) καλύτερο από ένα εικονικό φάρμακο.
Παρά τη σημασία τους, οι γιατροί δεν επιτρέπεται να χρησιμοποιούν εικονικά φάρμακα για να βοηθήσουν τους ασθενείς (τουλάχιστον επίσημα) και υπάρχουν συζητήσεις σχετικά με το αν εξακολουθούμε να τα χρειαζόμαστε σε κλινικές δοκιμές.
Από ευχάριστες προσευχές και περιποιήσεις
Η λέξη «placebo», όπως χρησιμοποιείται στην ιατρική, εισήχθη στη μετάφραση της Βίβλου του Αγίου Ιερώνυμου στα λατινικά του τέταρτου αιώνα. Ο στίχος 9 του Ψαλμού 114 έγινε: placebo Domino in regione vivorum. Το «Placebo» σημαίνει «θα ευχαριστήσω», και ο στίχος ήταν τότε: «Θα ευχαριστήσω τον Κύριο στη γη των ζωντανών». Οι ιστορικοί θέλουν να επισημάνουν ότι η μετάφρασή του δεν είναι αρκετά σωστή. Η εβραϊκή μεταγραφή είναι iset’halekh liphnay Adonai b’artzot hakhayim, που σημαίνει: «Θα περπατήσω ενώπιον του Κυρίου στη γη των ζωντανών».
Εκείνη την εποχή, αλλά και σήμερα, η πενθούσα οικογένεια παρείχε γλέντι σε όσους παρευρίσκονταν στην κηδεία. Λόγω του δωρεάν γλεντιού, μακρινοί συγγενείς αλλά και άνθρωποι που παρίσταναν τους συγγενείς παρευρίσκονταν στην κηδεία ψάλλοντας «placebo», μόνο και μόνο για να πάρουν το φαγητό. Αυτή η παραπλανητική πρακτική οδήγησε τον Chaucer να γράψει: «Οι κόλακες είναι οι ιερείς του Διαβόλου, που πάντα τραγουδούν Placebo». Ο Chaucer κατονόμασε επίσης έναν από τους χαρακτήρες του The Merchant’s Tale, Placebo. Πρωταγωνιστής του παραμυθιού είναι ο Januarie. Ο Januarie, ένας πλούσιος γέρος ιππότης που επιθυμούσε ψυχαγωγικό σεξ με μια νεότερη γυναίκα που λεγόταν May. Για να νομιμοποιήσει την επιθυμία του, σκέφτεται να την παντρευτεί και πριν πάρει την απόφασή του, συμβουλεύεται δύο φίλους, τους Placebo και Justinius. Ο Placebo θέλει να κερδίσει την εύνοια του ιππότη και εγκρίνει τα σχέδιά του αλλά ο Justinius είναι πιο προσεκτικός, επικαλούμενος τον Σενέκα και τον Κάτωνα, οι οποίοι κήρυτταν την αρετή και την προσοχή στην επιλογή της συζύγου. Αφού τους άκουσε και τους δύο, ο Januarie είπε στον Justinius ότι δεν δίνει δεκάρα για τον Σενέκα, και παντρεύεται τη May -το θέμα της εξαπάτησης αναδύεται γιατί ο Januarie είναι τυφλός και δεν πιάνει τη May να τον απατά.
Τον 18ο αιώνα, ο όρος “placebo” μεταφέρθηκε στην ιατρική όταν χρησιμοποιήθηκε για να περιγράψει έναν γιατρό. Στο βιβλίο του του 1763, ο Pierce περιγράφει μια επίσκεψη σε μια φίλη του, μια κυρία που ήταν άρρωστη στο κρεβάτι. Βρίσκει τον «Δρ. Placebo» να κάθεται δίπλα στο κρεβάτι της. Ο Δρ. Placebo είχε εντυπωσιακά μακριά σγουρά μαλλιά, ήταν μοντέρνος και ετοίμαζε προσεκτικά το φάρμακό του στο κρεβάτι της ασθενούς. Όταν ο Pierce ρωτά τη φίλη του πώς τα πάει, εκείνη απαντά: «Μια χαρά, ο παλιός μου φίλος ο γιατρός μόλις με περιέθαλψε με μερικές από τις καλές του σταγόνες». Ο Pierce φαίνεται να υπονοεί ότι οποιαδήποτε θετική επίδραση είχε ο Δρ. Placebo οφειλόταν στον υπέροχο τρόπο του δίπλα στο κρεβάτι και όχι στο πραγματικό περιεχόμενο των σταγόνων.
Τελικά, η λέξη “placebo” άρχισε να χρησιμοποιείται για να περιγράφει θεραπείες. Ο Σκωτσέζος μαιευτήρας William Smellie, το 1752, είναι το πρώτο άτομο που γνωρίζω να χρησιμοποιεί τον όρο “placebo” για να περιγράψει μια ιατρική θεραπεία. Έγραψε: «Θα είναι βολικό να συνταγογραφηθούν κάποια αθώα Placemus, ενδιάμεσα, για να ξεγελάσουν τον χρόνο και να ευχαριστήσουν τη φαντασία». (Το “Placemus” είναι μια άλλη μορφή της λέξης “placebo”).
Τα εικονικά φάρμακα σε κλινικές δοκιμές
Τα εικονικά φάρμακα χρησιμοποιήθηκαν για πρώτη φορά σε κλινικές δοκιμές τον 18ο αιώνα για να απομυθοποιήσουν τις κομπογιαννίτικες θεραπείες. Κάτι που είναι παράδοξο γιατί ακόμα και οι μη τσαρλατάνικες θεραπείες εκείνη την εποχή περιελάμβαναν, μεταξύ άλλων, την αιμορραγία και τη διατροφή των ασθενών με άπεπτο υλικό από τα έντερα μιας ανατολίτικης κατσίκας -αυτά είχαν θεωρηθεί αποτελεσματικά και δεν χρειάζονταν αποδεικτικά τεστ.
Σε μια δοκιμή στα τέλη του 18ου αιώνα, ένας Αμερικανός γιατρός ονόματι Elisha Perkins ανέπτυξε δύο μεταλλικές ράβδους και ισχυρίστηκε ότι διοχέτευαν αυτό που ονόμασε παθογόνο «ηλεκτρικό» υγρό μακριά από το σώμα. Έλαβε το πρώτο ιατρικό δίπλωμα ευρεσιτεχνίας που εκδόθηκε βάσει του Συντάγματος των Ηνωμένων Πολιτειών για τη συσκευή του το 1796. Η συσκευή ήταν πολύ δημοφιλής και λέγεται ότι ακόμη και ο Τζορτζ Ουάσιγκτον αγόρασε ένα σετ. Έφτασε στη Βρετανία το 1799 και έγινε δημοφιλής στο Μπαθ που ήταν ήδη κόμβος θεραπείας λόγω των φυσικών μεταλλικών νερών του. Τότε ένα γιατρός, ο Δρ. John Haygarth, θεώρησε ότι έπρεπε αυτή η συσκευή να τεσταριστεί για τα αποτελέσματά της. Για να γίνει αυτό, ο Haygarth κατασκεύασε μια ξύλινη συσκευή που ήταν βαμμένη για να φαίνεται πανομοιότυπη με τη μεταλλική. Επειδή όμως ήταν από ξύλο, δεν μπορούσε να μεταφέρουν ηλεκτρισμό. Και οι δύο συσκευές λειτούργησαν εξίσου καλά και ο Haygarth κατέληξε στο συμπέρασμα ότι δεν υπήρχε στην πραγματικότητα όφελος. Η δοκιμή δεν έδειξε ότι οι συσκευές δεν ωφέλησαν τους ανθρώπους, αλλά ότι δεν παρήγαγαν το όφελός τους μέσω ηλεκτρικής ενέργειας. Ο Haygarth παραδέχτηκε ότι η ψεύτικη λειτουργούσε πολύ καλά και αυτό το απέδωσε στην πίστη.
Στα μέσα του 20ου αιώνα, οι ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο δοκιμές ήταν αρκετά διαδεδομένες ώστε ο Henry Knowles Beecher να παράγει ένα από τα πρώτα παραδείγματα μιας «συστηματικής ανασκόπησης» που υπολόγιζε πόσο ισχυρό ήταν το εικονικό φάρμακο. Ο Beecher υπηρέτησε στον στρατό των Ηνωμένων Πολιτειών κατά τη διάρκεια του δεύτερου παγκόσμιου πολέμου. Δουλεύοντας στην πρώτη γραμμή στη νότια Ιταλία, τα αποθέματα μορφίνης τελείωναν και ο Beecher φέρεται να είδε κάτι που τον εξέπληξε. Μια νοσοκόμα έκανε ένεση σε έναν τραυματία στρατιώτη με αλμυρό νερό αντί για μορφίνη πριν από μια εγχείρηση. Ο στρατιώτης σκέφτηκε ότι ήταν πραγματική μορφίνη και δεν φαινόταν να αισθάνεται πόνο. Μετά τον πόλεμο, ο Beecher εξέτασε 15 ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο δοκιμές θεραπειών για τον πόνο σε μια σειρά από παθήσεις. Οι μελέτες είχαν 1.082 συμμετέχοντες και διαπίστωσαν ότι, συνολικά, το 35% των συμπτωμάτων των ασθενών ανακουφίστηκε μόνο με εικονικό φάρμακο. Το 1955 δημοσίευσε τη μελέτη του με το διάσημο άρθρο του, The Powerful Placebo.
Στη δεκαετία του 1990, οι ερευνητές αμφισβήτησαν τις εκτιμήσεις του Beecher, με βάση το γεγονός ότι τα άτομα που βελτιώθηκαν μετά τη λήψη των εικονικών φαρμάκων μπορεί να είχαν αναρρώσει ακόμα κι αν δεν είχαν λάβει το εικονικό φάρμακο. Στη φιλοσοφία, το πιθανώς εσφαλμένο συμπέρασμα ότι το εικονικό φάρμακο προκάλεσε τη θεραπεία ονομάζεται post hoc ergo propter hoc («κατόπιν τούτου, άρα εξαιτίας τούτου») πλάνη.
Για να ελέγξουμε εάν τα εικονικά φάρμακα κάνουν τους ανθρώπους πιο καλά, πρέπει να συγκρίνουμε τους ανθρώπους που λαμβάνουν εικονικό φάρμακο με άτομα που δεν λαμβάνουν καθόλου θεραπεία. Οι Δανοί ιατροί Asbjørn Hróbjartsson και Peter Gøtzsche έκαναν ακριβώς αυτό. Εξέτασαν δοκιμές με τρία σκέλη που περιελάμβαναν ενεργή θεραπεία, έλεγχο εικονικού φαρμάκου και ομάδες χωρίς θεραπεία. Στη συνέχεια έλεγξαν αν το εικονικό φάρμακο ήταν καλύτερο από το να μην κάνουμε τίποτα. Βρήκαν ένα πολύ μικρό αποτέλεσμα του εικονικού φαρμάκου που είπαν ότι θα μπορούσε να ήταν ζήτημα μεροληψίας. Κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι «υπάρχουν ελάχιστα στοιχεία ότι τα εικονικά φάρμακα, γενικά, έχουν ισχυρά κλινικά αποτελέσματα» και δημοσίευσαν τα αποτελέσματά τους σε ένα άρθρο με τίτλο, Is the placebo powerless; το οποίο έρχεται σε άμεση αντίθεση με τον τίτλο της εργασίας του Beecher.
Ωστόσο, ο Hróbjartsson και ο Gøtzsche διόρθωσαν το λάθος του Beecher μόνο για να εισαγάγουν ένα δικό τους. Συμπεριέλαβαν οτιδήποτε χαρακτηρίστηκε ως εικονικό φάρμακο σε μια δοκιμή για οποιαδήποτε πάθηση. Μια τέτοια σύγκριση μήλων και πορτοκαλιών δεν είναι θεμιτή. Εάν κοιτάζαμε την επίδραση οποιασδήποτε θεραπείας για οποιαδήποτε πάθηση και βρίσκαμε ένα πολύ μικρό αποτέλεσμα, δεν θα μπορούσαμε να συμπεράνουμε ότι οι θεραπείες δεν ήταν αποτελεσματικές. Εξέθεσα αυτό το σφάλμα σε μια συστηματική ανασκόπηση και τώρα είναι ευρέως αποδεκτό ότι όπως ορισμένες θεραπείες είναι αποτελεσματικές για ορισμένα πράγματα αλλά όχι για όλα, ορισμένα εικονικά φάρμακα είναι αποτελεσματικά για ορισμένα πράγματα –και ειδικά για τον πόνο.
Εικονική εγχείρηση
Πρόσφατα, έχουν χρησιμοποιηθεί ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο δοκιμές χειρουργικής επέμβασης. Στο πιο διάσημο ίσως από αυτά, ο Αμερικανός χειρουργός Bruce Moseley βρήκε 180 ασθενείς που είχαν τόσο έντονο πόνο στο γόνατο που ακόμη και τα καλύτερα φάρμακα δεν είχαν αποτέλεσμα. Τους μισούς τους έκανε πραγματική αρθροσκόπηση και στους άλλους μισούς εικονική. Στους ασθενείς στην ομάδα της εικονικής αρθροσκόπησης χορηγήθηκαν αναισθητικά και έγινε μια μικρή τομή στα γόνατά τους, αλλά δεν υπήρχε αρθροσκόπιο, δεν επισκευάστηκε ο κατεστραμμένος χόνδρος και δεν υπήρχε καθαρισμός από θραύσματα οστού. Η ψεύτικη χειρουργική επέμβαση λειτούργησε όπως και η πραγματική. Αργότερα, μια ανασκόπηση που περιέλαβε πάνω από 50 δοκιμές χειρουργικής επέμβασης διαπίστωσε ότι η χειρουργική εικονική επέμβαση ήταν εξίσου καλή με την πραγματική σε περισσότερες από τις μισές δοκιμές.
Στην πρώτη από τις μελέτες για εικονικά φάρμακα ανοιχτής ετικέτας (πλασέμπο που οι ασθενείς γνωρίζουν ότι είναι εικονικά φάρμακα), δύο γιατροί της Βαλτιμόρης, οι Lee Park και Uno Covi, έδωσαν εικονικά φάρμακα σε 15 νευρωτικούς ασθενείς. Παρουσίασαν τα χάπια εικονικού φαρμάκου στους ασθενείς και είπαν: «Πολλοί άνθρωποι με την κατάστασή σας έχουν βοηθηθεί από αυτά που μερικές φορές ονομάζονται χάπια ζάχαρης και πιστεύουμε ότι το λεγόμενο χάπι ζάχαρης μπορεί να σας βοηθήσει». Οι ασθενείς έλαβαν τα εικονικά φάρμακα και πολλοί από αυτούς βελτιώθηκαν μετά τη λήψη του εικονικού φαρμάκου –παρόλο που ήξεραν ότι ήταν εικονικό φάρμακο. Ωστόσο, οι ασθενείς ήταν νευρωτικοί και λίγο παρανοϊκοί, οπότε δεν πίστευαν τους γιατρούς. Αφού το εικονικό φάρμακο τους έκανε καλύτερα, νόμιζαν ότι οι γιατροί τους είχαν πει ψέματα και στην πραγματικότητα τους έδωσαν πραγματικό φάρμακο.
Πιο πρόσφατα, αρκετές μελέτες υψηλότερης ποιότητας επιβεβαιώνουν ότι τα “τίμια” εικονικά φάρμακα μπορούν να λειτουργήσουν. Αυτά τα εικονικά φάρμακα μπορεί να λειτουργήσουν επειδή οι ασθενείς έχουν μια εξαρτημένη απόκριση σε μια συνάντηση με το γιατρό τους. Ακριβώς όπως το σώμα ενός αραχνοφοβικού μπορεί να αντιδράσει αρνητικά σε μια αράχνη ακόμα κι αν γνωρίζει ότι δεν είναι δηλητηριώδη, κάποιος μπορεί να αντιδράσει θετικά στη θεραπεία από έναν γιατρό ακόμα κι αν γνωρίζει ότι ο γιατρός του δίνει ένα χάπι ζάχαρης.
Πώς λειτουργούν τα εικονικά φάρμακα
Μια πρώιμη μελέτη που διερεύνησε τους μηχανισμούς του εικονικού φαρμάκου ήταν η μελέτη των Jon Levine και Newton Gordon το 1978 σε 51 ασθενείς που είχαν κάνει εξαγωγή γομφίων. Όλοι οι ασθενείς είχαν λάβει ένα παυσίπονο που ονομάζεται μεπιβακαΐνη για τη χειρουργική επέμβαση. Στη συνέχεια, τρεις ή τέσσερις ώρες μετά το χειρουργείο, οι ασθενείς έλαβαν είτε μορφίνη, είτε εικονικό φάρμακο, είτε ναλοξόνη. Οι ασθενείς δεν ήξεραν ποιο από αυτά είχαν λάβει. Η ναλοξόνη είναι ανταγωνιστής των οπιοειδών, πράγμα που σημαίνει ότι εμποδίζει φάρμακα όπως η μορφίνη και οι ενδορφίνες να παράγουν τα αποτελέσματά τους. Μπλοκάρει τους κυτταρικούς υποδοχείς και έτσι εμποδίζει τη μορφίνη (ή τις ενδορφίνες) να προσκολληθούν σε αυτούς τους υποδοχείς. Χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της υπερβολικής δόσης μορφίνης.
Οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι η ναλοξόνη μπλοκάρει την παυσίπονη δράση των εικονικών φαρμάκων. Αυτό δείχνει ότι τα εικονικά φάρμακα προκαλούν απελευθέρωση ενδορφινών -οι οποίες λειτουργούν ως παυσίπονο. Από τότε, πολλά πειράματα έχουν επιβεβαιώσει αυτά τα αποτελέσματα. Εκατοντάδες άλλα έχουν δείξει ότι οι θεραπείες με εικονικό φάρμακο επηρεάζουν τον εγκέφαλο και το σώμα με διάφορους τρόπους. Οι κύριοι μηχανισμοί με τους οποίους πιστεύεται ότι λειτουργούν τα εικονικά φάρμακα είναι η προσδοκία και η εξαρτημένη απόκριση.
Σε μια ολοκληρωμένη μελέτη που δημοσιεύθηκε το 1999 για τους μηχανισμούς των προσδοκιών και των εξαρτημένων αποκρίσεων, η Martina Amanzio και ο Fabrizio Benedetti χώρισαν 229 συμμετέχοντες σε 12 ομάδες. Στις ομάδες δόθηκε μια ποικιλία φαρμάκων, ρυθμίστηκαν με διάφορους τρόπους και δόθηκαν διαφορετικά μηνύματα (για να προκληθεί υψηλή ή χαμηλή προσδοκία). Η μελέτη διαπίστωσε ότι τα αποτελέσματα του εικονικού φαρμάκου προκλήθηκαν τόσο από την προσδοκία όσο και από την εξαρτημένη απόκριση.
Ιστορία της ηθικής του εικονικού φαρμάκου
Η αποδεκτή άποψη στην κλινική πράξη είναι ότι τα εικονικά φάρμακα δεν είναι ηθικά επειδή είναι μια εξαπάτηση. Αλλά αυτή η άποψη δεν έχει ακόμη εξηγήσει το γεγονός ότι δεν χρειαζόμαστε την εξαπάτηση για να λειτουργήσουν τα εικονικά φάρμακα.
Η ιστορία της ηθικής των ελέγχων μέσω εικονικού φαρμάκου είναι πιο περίπλοκη. Τώρα που έχουμε πολλές αποτελεσματικές θεραπείες, μπορούμε να συγκρίνουμε τις νέες θεραπείες με τις παλιές αποδεδειγμένες θεραπείες. Γιατί θα συμφωνούσε ένας ασθενής να εγγραφεί σε μια δοκιμή συγκρίνοντας μια νέα θεραπεία με ένα εικονικό φάρμακο, ενώ θα μπορούσε να εγγραφεί σε μια δοκιμή μιας νέας θεραπείας σε σύγκριση με μια δοκιμασμένη;
Οι γιατροί που συμμετέχουν σε τέτοιες δοκιμές μπορεί να παραβιάζουν το ηθικό τους καθήκον να βοηθήσουν και να αποφύγουν τη βλάβη. Ο Παγκόσμιος Ιατρικός Σύλλογος απαγόρευσε αρχικά τις ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο δοκιμές όταν υπήρχε ήδη μια αποδεδειγμένη θεραπεία. Ωστόσο, το 2010, αντέστρεψαν αυτή τη θέση και είπαν ότι μερικές φορές χρειαζόμασταν ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο δοκιμές, ακόμα κι αν υπάρχει αποδεδειγμένη θεραπεία. Ισχυρίστηκαν ότι υπήρχαν «επιστημονικοί» λόγοι για να το κάνουν αυτό. Αυτοί οι λεγόμενοι επιστημονικοί λόγοι έχουν παρουσιαστεί χρησιμοποιώντας σκοτεινές (για τους περισσότερους ανθρώπους) έννοιες όπως «ευαισθησία προσδιορισμού» και «μέγεθος απόλυτου αποτελέσματος». Λένε ότι μπορούμε να εμπιστευτούμε μόνο τους ελέγχους εικονικού φαρμάκου και ότι μόνο οι έλεγχοι εικονικού φαρμάκου παρέχουν μια σταθερή γραμμή βάσης. Αυτό βασίζεται στην ότι οι θεραπείες με εικονικό φάρμακο είναι «αδρανείς» και ως εκ τούτου έχουν σταθερά, αμετάβλητα αποτελέσματα.
Αλλά αυτό είναι λάθος. Σε μια συστηματική ανασκόπηση των χαπιών εικονικού φαρμάκου σε δοκιμές έλκους, η απόκριση εικονικού φαρμάκου κυμαινόταν από 0% (χωρίς κανένα αποτέλεσμα) έως 100% (πλήρης θεραπεία). Καθώς τα επιχειρήματα που υποστηρίζουν τις ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο δοκιμές αμφισβητούνται, υπάρχει τώρα ένα κίνημα που προτρέπει την Παγκόσμια Ιατρική Ένωση να κάνει άλλη μια αναστροφή, πίσω στην αρχική της θέση. Για αιώνες, η λέξη “placebo” ήταν στενά συνδεδεμένη με την εξαπάτηση και την ευχαρίστηση των ανθρώπων. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι δεν χρειάζεται να είναι παραπλανητικά για να λειτουργήσουν.
