Ιός Epstein-Barr

Ο Epstein-Barr ιός (EBV) είναι ένας ερπητοϊός τύπου γάμμα. Mολύνει τα ανθρώπινα επιθηλιακά κύτταρα των βλεννογόνων και τα Β-λεμφοκύτταρα, ενώ η λοίμωξη επιμένει για όλη τη ζωή του ξενιστή.

Η λοίμωξη από τον ιό Epstein-Barr μπορεί να παραμένει λανθάνουσα με μη παραγωγικά βιρόνια, αλλά απλώς μεταδιδόμενη από το μητρικό κύτταρο στα δύο θυγατρικά κύτταρα, αντιγράφοντας το ιογενές DNA με κάθε πολλαπλασιασμό των κυττάρων του ξενιστή. Η διαλείπουσα λοίμωξη μπορεί να είναι παραγωγική, με αποτέλεσμα την παραγωγή και απελευθέρωση λοιμωδών βιρονίων. Η EBV λοίμωξη πολλές φορές μπορεί να μεταπέσει από λανθάνουσα σε παραγωγική μορφή.

Η ικανότητα του ιού να διατηρεί την εμμένουσα λοίμωξη υποβοηθείται από την έκφραση του γονιδιακού παραγώγου του πυρηνικού αντιγόνου (ΕΒΝΑ)-1, το οποίο εμποδίζει την απάντηση των κυτταροτοξικών Τ-λεμφοκυπάρων στον ιό.

Η αρχική λοίμωξη με τον ιό Epstein-Barr συμβαίνει στην παιδική ηλικία ή την πρόωρη ενήλικη ζωή, έτσι ώστε μέχρι τις αρχές της 2ης δεκαετίας, το 95% του πληθυσμού έχει μολυνθεί. Ο ιός αποβάλλεται στο σάλιο, οπότε η μετάδοση με τις στοματικές εκκρίσεις είναι ο πιο κοινός τρόπος. Η πρωτογενής λοίμωξη μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή να παράγει μόνο μία ήπια, άτυπη, εμπύρετη νόσο, ιδιαίτερα σε μικρότερα παιδιά.

Σε νεαρούς ενήλικες, η πρωτογενή λοίμωξη είναι πιο πιθανό να είναι συμπτωματική και στο 50% των περιπτώσεων παράγει ένα σύνδρομο ονομαζόμενο λοιμώδης μονοπυρήνωση. Η περίοδος επώασης είναι 3 έως 7 εβδομάδες. Η λοιμώδης μονοπυρήνωση χαρακτηρίζεται από την παρουσία των εξής συμπτωμάτων: πυρετός (έως 40°C), πονοκέφαλος, λεμφαδενοπάθεια, σπληνομεγαλία, και φαρυγγίτιδα (sore throat).

Βλάβες δερματικές και βλεννογονικές παρουσιάζονται περίπου στο 10% των ασθενών με λοιμώδη μονοπυρήνωση-και μέχρι το 70% των ασθενών χρειάζονται νοσηλεία. Το εξάνθημα απαντάται σε 15% έως 30% των παιδιών με λοιμώδη μονοπυρήνωση. Το οίδημα των βλεφάρων και ένα κηλιδώδες, ιλαροειδές εξάνθημα είναι οι πιο συχνές δερματικές εκδηλώσεις. Το τελευταίο εμφανίζεται συνήθως στον κορμό και στα άνω άκρα.

Άλλες λιγότερο συχνές μορφές εξανθήματος είναι το κνιδωτικό, το φυσαλιδώδες, το πομφολυγώδες, το πετεχειώδες και το πορφυρικό εξάνθημα. Οι βλάβες στο στοματικό βλεννογόνο αποτελούνται από διακριτές, μεγέθους κεφαλής καρφίτσας πετέχειες, 5 έως 20 στον αριθμό, στη συμβολή της μαλακής και της σκληρής υπερώας (Forsheimer σημάδια).

Η λοιμώδης μονοπυρήνωση έχει συνδεθεί επίσης με πολυάριθμους τύπους εξανθήματος όπως το πολύμορφο ερύθημα, το οζώδες ερύθημα και την οξεία κνίδωση ή κνίδωση από ψύχος. Η κνίδωση από ψύχος μπορεί να σχετίζεται με κρυοσυγκολλητίνες.

Το σύνδρομο Giannoti-Crosti και το βλατιδοπορφυρικό σύνδρομο τύπου γάντι-κάλτσα είναι δύο ειδικά εξανθήματα που προκαλεί ο ιός και μπορεί να εμφανισθούν στην κλινική εικόνα της ασυμπτωματικής πρωτογενούς λοίμωξης του EBV.

Επώδυνες γεννητικές εξελκώσεις μπορεί να προηγούνται της συμπτωματικής φάσης της λοιμώδους μονοπυρήνωσης, ιδίως σε προεμμηναρχικά κορίτσια. Οι εξελκώσεις φθάνουν μέχρι 2 cm σε διάμετρο, μονήρεις ή πολλαπλές, και μπορεί να συνοδεύονται από έντονο οίδημα των χειλέων του αιδοίου. Οι βλάβες διαρκούν αρκετές εβδομάδες και θεραπεύονται αυθόρμητα, συχνά καθώς ο ασθενής αναπτύσσει συμπτώματα λοιμώδους μονοπυρήνωσης. Η μετάδοση στους ασθενείς μέσω στοματογεννητικού σεξ έχει προταθεί, αλλά ο ιός μπορεί να φτάσει και το βλεννογόνο του αιδοίου αιματογενώς.

Ο ιός Epstein-Barr έχει ταυτοποιηθεί σε καλλιέργεια τέτοιων γεννητικών ελκών. Οι βλάβες μοιάζουν πολύ με ερπητικά έλκη και σταθερό φαρμακευτικό εξάνθημα, που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στη διαφορική διάγνωση.

Η εργαστηριακή αξιολόγηση σε ασθενείς με λοιμώδη μονοπυρήνωση συχνά εμφανίζει απόλυτη λεμφοκυττάρωση μεγαλύτερη από 50% και μονοκυττάρωση με αφύσικα μεγάλα λεμφοκύτταρα. Τα άτυπα λεμφοκύτταρα (Downey κύτταρα) συνήθως αντιπροσωπεύουν τουλάχιστον το 10% του συνολικού αριθμού λευκοκυττάρων.

Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων κυμαίνεται από 10.000 έως 40.000/mm3. Τα ηπατικά ένζυμα μπορεί να είναι αυξημένα. Ετερόφιλα αντισώματα θα παρουσιασθούν στο 95% ή περισσότερο των πε-ριπτώσεων. Στην οξεία πρωτολοίμωξη με EBV τα IgM αντισώματα για το πρόωρο αντιγόνο (ΕΑ – early antigen) και το αντιγόνο του καψιδίου του ιού (VCA – viral capsid antigen) βρίσκονται σε υψηλό τίτλο, που πέφτει κατά τη διάρκεια της ανάρρωσης. Τα αντισώματα κατά VCA και EBVA εμφανίζονται στη φάση της ανάρρωσης και παραμένουν για χρόνια μετά την πρωτογενή λοίμωξη. Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία και στις περισσότερες περιπτώσεις δεν είναι απαραίτητη. Η ακυκλοβίρη δεν είναι αποτελεσματική στην τροποποίηση της διάρκειας ή της σοβαρότητας της λοιμώδους μονοπυρήνωσης, αν και είναι δραστική κατά του EBV στις δόσεις που χρησιμοποιούνται για τον VZV (Varicella zoster virus).

Εάν οι ασθενείς εμφανίσουν σοβαρές επιπλοκές με προσβολή του φάρυγγα και των αεραγωγών, είναι χρήσιμη η θεραπεία από του στόμα¬τος με κορτικοστεροειδή για 4 ημέρες (40-60 mg/ημέρα πρεδνιζόνη) για να προκαλέσει μια άμεση μείωση του φαρυγγικού οιδήματος. Οι περισσότεροι ασθενείς θεραπεύονται πλήρως.

Οι ασθενείς με μονοπυρήνωση που έλαβαν θεραπεία με αμπικιλλίνη, αμοξυκιλλίνη ή άλλες ημισυνθετικές πενικιλίνες συνήθως αναπτύσσουν ένα γενικευμένο, κνησμώδες, ερυθηματώδες, χαλκόχρωμο κηλιδώδες εξάνθημα στην έβδομη έως τη δέκατη ημέρα της θεραπείας. Το εξάνθημα ξεκινά από τα σημεία πίεσης και τις εκτατικές επιφάνειες, γενικεύεται και γίνεται συρρέον. Το εξάνθημα διαρκεί περίπου 1 εβδομάδα και υποχωρεί με απολέπιση. Αυτό το εξάνθημα δεν επανεκλύεται όταν αυτά τα φάρμακα ξαναδοθούν μετά την ίαση της οξείας μονοπυρήνωσης.

Η στοματική τριχωτή λευκοπλακία (OHL – oral hairy leukoplakia) είναι μια διακριτή κατάσταση, στενά συνδεδεμένη με τον ιό Epstein-Barr. Εμφανίζεται ως ασαφώς οριοθετημένες, κυματοειδείς λευκές πλάκες στις πλευρικές πτυχές της γλώσσας). Οι υπόλοιπες βλάβες σε άλλα τμήματα του στοματικού βλεννογόνου είναι απλά λευκές πλάκες χωρίς τις τυπικές αυλακώσεις. Η στοματική τριχωτή λευκοπλακία μπορεί να διακριθεί από οξεία στοματική καντιντίαση (thrush) από το γεγονός ότι η στοματική τριχωτή λευκοπλακία δεν μπορεί να αφαιρεθεί με απόξεση της γλώσσας με γλωσσοπίεστρο.

Περισσότερο από το ένα τρίτο των ασθενών με AIDS έχουν στοματική τριχωτή λευκοπλακία, αλλά δεν περιορίζεται μόνο σε ασθενείς με HIV λοίμωξη- παρατηρείται και σε άλλους ανοσοκατασταλμένους ξενιστές και ιδίως σε λήπτες μοσχευμάτων νεφρών και μυελού των οστών.

Ο EBV δεν αναπτύσσει λοίμωξη στη βασική στιβάδα του επιθηλίου του στόματος αλλά συντηρείται από επαναλαμβανόμενο άμεσο ενοφθαλμισμό του επιθηλίου με EBV στη στοματική κοιλότητα- δεν είναι επανενεργοποίηση της λοίμωξης EBV στην περιοχή. Μόνο οι χρονίως ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς εκκρίνουν συνεχώς EBV στις σιελογόνες εκκρίσεις τους- εξού και ο περιορισμός της στοματικής τριχωτής λευκοπλακίας σε ανοσοκατασταλμένους ξενιστές.

Σε φυσιολογικά άτομα παρόμοιες μορφολογικές και ιστολογικές εικόνες μπορεί να εμφανισθούν (ψευδοτριχωτή λευκοπλακία), αλλά ο EBV δεν απομονώνεται από τις βλάβες σε αυτούς του ασθενείς. Έτσι, η διαπίστωση της στοματικής τριχωτής λευκοπλακίας επιβάλλει τον έλεγχο για ΗIV.

Αν τα αποτελέσματα είναι αρνητικά, θα πρέπει να γίνονται ειδικές ιστολογικές εξετάσεις για την ταυτοποίηση του EBV στη βιοψία από στοματική τριχωτή λευκοπλακία. Αν βρεθεί ο EBV, συνιστάται έλεγχος για τα αίτια της ανοσοκαταστολής.

Η στοματική τριχωτή λευκοπλακία είναι συνήθως ασυμπτωματική και δεν απαιτεί θεραπεία. Αν χρειάζεται θεραπεία σε ανοσοκατασταλμένους ξενιστές, είναι ευκολότερη η εφαρμογή ποδοφυλλίνης για 30 δευτερόλεπτα ως 1 λεπτό στις βλάβες μια φορά κάθε μήνα. Είναι επίσης αποτελεσματικά η γέλη τρετινο’ίνης, που εφαρμόζεται τοπικά δύο φορές την ημέρα, ή η ακυκλοβίρη από το στόμα, 400 mg πέντε φορές την ημέρα. Οι βλάβες υποτροπιάζουν όταν διακοπεί η αγωγή.

Σε ανοσοκατασταλμένους ξενιστές, ο EBV μπορεί να είναι υπεύθυνος για λεμφοϋπερπλαστικές διαταραχές, οι οποίες μπορεί να αποβούν μοιραίες. Αυτές περιλαμβάνουν τη Χ-φυλοσύνδετη λεμφοϋπερπλαστική νόσο, καθώς και την υπερπλασία των Β-κυττάρων, η οποία μπορεί να είναι μονό ή πολυκλωνική. Σε ανοσοεπαρκείς ξενιστές, ο EBV συνδέεται με λέμφωμα.

Ο EBV συναντάται συχνά σε ασθενείς με νόσο του Hodgkin, ειδικά με το μικτό κυτταρικό τύπο. Αυτό μπορεί να είναι χρήσιμο στη διαφοροδιάγνωση της νόσου του Hodgkin στο δέρμα από λεμφωματοειδή βλατίδωση (lymphomatoid papulosis) και αναπλαστικό μεγαλοκυτταρικό λέμφωμα, τα οποία είναι αρνητικά για τον ιό Epstein-Barr.