Διαβητική vεφροπάθεια

Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι σήμερα η πρώτη αιτία τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας. Όλα τα στάδια της διαβητικής νεφροπάθειας (ΔΝΦ) συνδυάζονται με σημαντική αύξηση της καρδιοαγγειακής θνητότητας.

Κύριοι παράγοντες που συνδέονται με την εμφάνιση και εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας είναι η υπεργλυκαιμία και η αύξηση της αρτηριακής πίεσης.

Σημαντικό ποσοστό ασθενών (20-30%), κατά τη διαδρομή του διαβήτη, τόσο του τύπου 1, όσο και του τύπου 2, εμφανίζει διαβητικής νεφροπάθειας.

H κλινική έναρξη της διαβητικής νεφροπάθειας σηματοδοτείται από την αύξηση της απέκκρισης λευκωματίνης (αλβουμίνης) στα ούρα, μικρής στην αρχή (ο όρος μικρολευκωματινουρία δεν χρησιμοποιείται πλέον – έχει αντικατασταθεί από τη φράση «ήπια αύξηση της αποβαλλόμενης λευκωματίνης»), με ενδεχόμενο να εξελιχθεί περαιτέρω σε σημαντική αύξηση της αποβαλλόμενης λευκωματίνης, που μπορεί να καταλήξει σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας. 

	Λόγος λευκωματίνης (αλβουμίνης)
	προς κρεατινίνη ούρων mg/g
Φυσιολογική	< 30
Ήπια αύξηση της αποβαλλόμενης λευκωματίνης	30-300*
Σημαντική αύξηση της αποβαλλόμενης λευκωματίνης	> 300

*Για τη διάγνωση της λευκωματινουρίας πρέπει να είναι θετικές τουλάχιστον 2 από 3 μετρήσεις σε διάστημα 3-6 μηνών

H αύξηση της απέκκρισης λευκωματίνης εκτιμάται καλύτερα με τον υπολογισμό του λόγου λευκωματίνης/κρεατινίνης σε τυχαίο δείγμα ούρων καθώς και με τον προσδιορισμό του ρυθμού απέκκρισης λευκωματίνης στη συλλογή ούρων 24/ωρου.

Για να χαρακτηρισθεί η λευκωματινουρία διαβητικής αιτιολογίας, πρέπει ιδιαίτερα στα άτομα με διαβήτη τύπου 2, να αποκλειστεί­ η πιθανότητα να οφείλεται σε άλλα αίτια.

Στον διαβήτη τύπου 2 ο έλεγχος για εμφάνιση λευκωματινουρίας πρέπει να γίνεται κατ’ έτος, από την αρχή της διάγνωσης, συχνότερα δε, όταν διαπιστωθεί η παρουσία της, για τον έλεγχο της εξέλιξης της νόσου και του αποτελέσματος της θεραπείας. Στον διαβήτη τύπου 2, ο έλεγχος συνιστάται να αρχίζει 5 έτη μετά τη διάγνωση της νόσου.

Κατ’ έτος επίσης πρέπει να γίνεται μέτρηση της κρεατινίνης στον ορό και υπολογισμός της σπειραματικής διήθησης (eGFR).

H σταδιοποίηση της χρόνιας νεφρικής νόσου στα άτομα με διαβήτη γίνεται σύμ­φωνα με τα κριτήρια που ισχύουν για τα άτομα χωρίς διαβήτη με βάση το e GFR (βλέπε παρακάτω πίνακα).

Στάδια χρόνιας νεφρικής νόσου με βάση e-GFR*

Στάδιο	Περιγραφή	GFR ml/min/1.73 m2*
G 1	Νεφρική βλάβη** με φυσιολογικό GFR	> 90
G 2	Νεφρική βλάβη με μικρή μείωση του GFR	60 – 89
G 3α	Ήπια προς μέτρια μείωση του GFR	45 – 59
G 3β	Μέτρια προς σημαντική μείωση του GFR	30 – 44
G 4	Σημαντική μείωση του GFR	15 – 29
G 5	Νεφρική ανεπάρκεια	< 15

*Ο υπολογισμός του eGFR γίνεται με τους τύπους του MDRD ή CKD-EPI.

**Παρουσία παθολογοανατομικών ή απεικονιστικών ευρημάτων ή ανεύρεση στα ούρα λευκωματίνης, ερυθρών αιμοσφαιρίων σπειραματικής προέλευσης, ή κυλίνδρων για χρονικό διάστημα άνω των 3 μηνών.

Θεραπεία

Εάν συνυπάρχει υπέρταση:

Αντιμετώπιση της αρτηριακής υπέρτασης με στόχο ΑΠ <140/85 mm Hg.

Επί συνύπαρξης σημαντικής λευκωματινουρίας ο στόχος για την ΑΠ είναι <130/80 mm Hg.
Σε όλες τις περιπτώσεις αποφυγή μείωσης της συστολικής ΑΠ <110 mm Hg.

Για τη ρύθμιση της αρτηριακής υπέρτασης προτείνονται οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (α-ΜΕΑ) ή οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ (αΑΤ1).

Σε άτομα με διαβήτη τύπου 1, αρτηριακή υπέρταση και οποιοδήποτε στάδιο διαβητικής νεφροπάθειας, οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (αΜΕΑ) καθυστερούν την εξέλιξη της νεφρικής  βλάβης.

Σε άτομα με τύπου 2, αρτηριακή υπέρταση και λευκωματινουρία, οι αΜΕΑ και οι αΑΤ1 καθυστερούν την εξέλιξη σε σημαντική λευκωματινουρία.

Σε άτομα με διαβήτη τύπου 2, αρτηριακή υπέρταση, σημαντική λευκωματινουρία και επηρεασμένη νεφρική λειτουργία­ (κρεατινίνη >1.5 mg/dL), οι αΑΤ1 καθυστερούν την εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας.

Επί δυσανεξίας σε φάρμακο μιας εκ των δύο ανωτέρω κατηγοριών χρησιμοποιείται φάρμακο της άλλης κατηγορίας

Επί χορήγησης αΜΕΑ ή αΑΤ1 και διουρητικών συνιστάται παρακολούθηση της κρεατινίνης και του καλίου πλάσματος.

Στην προχωρημένη διαβητική vεφροπάθεια  στάδιο 4 (χρόνια νεφρική νόσο)- δεν συνιστάται η χορήγηση ανταγωνιστών της αλδοστερόνης – ιδιαίτερα ο συνδυασμός με αΜΕΑ ή αΑΤ1.

Εάν δεν συνυπάρχει υπέρταση

Το θέμα της χορήγησης αΜΕΑ ή αΑΤ1 επί ήπιας λευκωματινουρίας χωρίς αρτηριακής υπέρτασης είναι αμφιλεγόμενο .

Εάν υπάρχει σημαντική λευκωματινουρία, χορήγηση αΜΕΑ ή αΑΤ1.

Οι συστάσεις αυτές παρέχονται από ορισμένες επιστημονικές εταιρείες, αλλά δεν έχουν όλα τα σκευάσματα αυτών των κατηγοριών τη σχετική ένδειξη (SPC). Συνιστάται η επιλογή κατά περίπτωση σκευάσματος που έχει τη σχετική ένδειξη.

Γλυκαιμική ρύθμιση

Ρύθμιση της γλυκόζης με στόχο τιμή HbA1c οπωσδήποτε <7% και σε νεότερα άτομα με σχετικά μικρή διάρκεια διαβήτη και χωρίς καρδιοαγγειακές επιπλοκές, HbA1c <6.5%.

Πρόσφατες μελέτες σε διαβητικούς με τύπο 2, υψηλού καρδιοαγγειακού κινδύνου, δείχνουν νεφροπροστασία με τη χρήση συγκεκριμένων αντιδιαβητικών φαρμάκων (εμπαγλιφοζίνη, λιραγλουτίδη). Αναμένονται με ενδιαφέρον τα αποτελέσματα κι άλλων μελετών.

Διαιτητική παρέμβαση

Σε άτομα με προχωρημένα στάδια νεφροπάθειας (GFR <60 ml/min/1.73 m²) συνιστάται μείωση της κατανάλωσης λευκώματος σε 0.8 g/kg ΒΣ.

Παραπομπή σε νεφρολόγο

Παραπομπή σε νεφρολόγο στο στάδιο 4 χρόνιας νεφρικής νόσου μειώνει το κόστος, βελτιώνει την ποιότητα παρακολούθησης και καθυστερεί την αιμοκάθαρση.

Παραπομπή σε νεφρολόγο συνιστάται επί αμφιβολίας της αιτιολογίας της νεφρικής νόσου (σημαντική λευκωματουρία, ενεργό ίζημα ούρων, απουσία αμφιβληστροειδοπάθειας [ιδίως σε διαβήτη τύπου 1], ταχεία έκπτωση του eGFR ως και παρουσία αναιμίας, υπερπαραθυρεοειδισμού, μεταβολικής νόσου οστών ή ηλεκτρολυτικών διαταραχών).

Πηγή: Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία, Κατευθυντήριες Οδηγίες 2017.