Βενζοδιαζεπίνες: Παρενέργειες και εξάρτηση

hpnotika55Το όνομα «ηρεμιστικά» έχει δοθεί στις ουσίες που έχουν τη δυνατότητα να μειώνουν τα αισθήματα άγχους και νευρωτικής συμπεριφοράς. Προκαλούν μια κατάσταση ηρεμίας και χωρίζονται σε δύο βασικές κατηγορίες: τα μείζονα ηρεμιστικά (γνωστά και ως αντιψυχωτικά) και τα ελάσσονα ηρεμιστικά (τις βενζοδιαζεπίνες).

Οι βενζοδιαζεπίνες  (Lexotanil, Xanax κ.ά.), έχουν τέσσερις αισθητές επιδράσεις:

  1. αγχολυτικές (μειώνουν το άγχος),
  2. σπασμολυτικές (σταματούν ή ανακουφίζουν τους σπασμούς),
  3. μυοχαλαρωτικές
  4. καταπραϋντικές/υπνωτικές (προκαλούν ύπνο).

Χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία πολλών παθήσεων, όπως είναι οι αγχώδεις διαταραχές, οι μυϊκοί σπασμοί, οι αιφνίδιες κρίσεις, η αϋπνία και η ενσυνείδητη (προχειρουργική) καταστολή. Έχουν όμως παρενέργειες και μπορούν να προκαλέσουν εξάρτηση.

Η πρώτη βενζοδιαζεπίνη, που κυκλοφόρησε το I960, ήταν το Librium (χλωροδιαζεποξείδιο), που το ακολούθησε το 1963 το Valium (διαζεπάμη), με νέες παραλλαγές, όπως η τεμαζεπάμη, που διατέθηκε στην αγορά το 1981. Η μικρή θνησιμότητα από οξεία τοξικότητα και υπερβολική δόση, οι λιγότερες παρενέργειες, η μικρότερη δυνατότητα κατάχρησης, καθώς και η μικρότερη δυνατότητα αλληλεπίδρασης με άλλες ουσίες συνέβαλαν στην ευρύτερη αποδοχή των ηρεμιστικών από τους γιατρούς, καθώς και στην αυξημένη χρήση τους για τη θεραπεία του άγχους και της αϋπνίας.

Στα μέσα της δεκαετίας του ’70 οι βενζοδιαζεπίνες ήταν τα πλέον συνταγογραφούμενα φάρμακα. Και μάλιστα σε μερικές χώρες κυκλοφορούσαν χωρίς ιατρική συνταγή (και ακόμα κυκλοφορούν έτσι, ειδικά στη Μέση Ανατολή και τον αναπτυσσόμενο κόσμο), και η χρήση τους είναι πιο διαδεδομένη απ’ ό,τι σε χώρες που χορηγούνται μόνο με ιατρική συνταγή. Ωστόσο, αν και οι βενζοδιαζεπίνες σε περίπτωση υπερβολικής δόσης είναι πιο ασφαλείς από τα βαρβιτουρικά -τα οποία και αντικατέστησαν σε μεγάλο βαθμό-, ανησυχία προκαλούν οι περιπτώσεις που αυτά συνταγογραφούνται για μήνες ή ακόμα και χρόνια, δηλαδή πολύ καιρό αφού τα φάρμακα αυτά έχουν σταματήσει πλέον να επιδρούν και έχουν μικρή ή και καθόλου ιατρική χρησιμότητα.

Δυστυχώς, η υπόσχεση ότι δεν θα προκαλούσαν μεγάλο εθισμό, αποδείχτηκε ψευδής.Έχουν υπάρξει διάφορες δικαστικές υποθέσεις, εκ μέρους ατόμων αλλά και ομάδων, στις οποίες οι φαρμακευτικές εταιρείες κατηγορήθηκαν ότι δεν προειδοποιούν τον ιατρικό κλάδο, και κατ’ επέκταση και το κοινό, για την πιθανότητα εξάρτησης από αυτές τις ουσίες.

Ιατρική χρήση

Οι βενζοδιαζεπίνες λειτουργούν αρχικά ενισχύοντας την ανασταλτική επίδραση της χημικής ουσίας γ-αμινοβουτυρι-κού οξέος ή GABA στον εγκέφαλο, που με τη σειρά του αμβλύνει τη δραστηριότητα του εγκεφάλου, ενώ επιδρά έμ¬εσα σε χημικές ουσίες του εγκεφάλου, όπως η σεροτονίνη.

Οι βενζοδιαζεπίνες χωρίζονται σε δύο βασικές κατηγορίες, αυτές με μέσο χρόνο δράσης και αυτές με μακρό χρόνο δράσης. Οι μεν περιλαμβάνουν τη λοραζεπάμη και την τεμαζεπάμη, οι δε το χλωροδιαζεποξείδιο και τη διαζεπάμη. Οι ουσίες με μέσο χρόνο δράσης διαρκούν σε γενικές γραμμές 6-8 ώρες και χορηγούνται 3-4 φορές την ημέρα.

Η επίδραση τους συχνά ποικίλλει σε ένταση. Οι βενζοδιαζεπίνες με μακρό χρόνο δράσης χορηγούνται συνήθως μία φορά την ημέρα, συχνά τη νύχτα, για να επιφέρουν ύπνο, καθώς έχουν την τάση να παραμένουν περισσότερο στο σώμα. Οι ουσίες με μακρό χρόνο δράσης πιθανόν να χρειάζονται μερικές μέρες για να επιδράσουν στο μέγιστο δυνατόν, καθώς συγκεντρώνονται στο σώμα. Αντίθετα, η επίδραση θα χρειαστεί μερικές μέρες για να εξασθενήσει.

Αυτό που καθορίζει ποια συγκεκριμένη βενζοδιαζεπίνη θα χορηγηθεί σε κάθε ασθενή είναι οι ιδιότητες της, όπως η εκδήλωση και η διάρκεια της δράσης της. Εκείνες που έχουν μακρό χρόνο δράσης χρησιμοποιούνται πρωταρχικά ως υπνωτικά, ενώ εκείνες με πιο σύντομο χρόνο δράσης χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση του άγχους και τον έλεγχο των κρίσεων. Οι κύριες χρήσεις των βενζοδιαζεπινών είναι:

Αγχολυτική. Σε ένα ιδανικό κλινικά περιβάλλον, αυτές θα χρησιμοποιούνταν μόνο στην περίπτωση που το άγχος είναι τόσο εξουθενωτικό, που παρεμποδίζει τον τρόπο ζωής, τη δουλειά και τις δια-προσωπικές σχέσεις του ασθενή. Στην πραγματικότητα, χορηγούνται αδιάκριτα για μια ολόκληρη ομάδα παθήσεων «που έχουν σχέση με το στρες», σε πολλές από αυτές αδικαιολόγητα, όπως το πένθος, καθώς τώρα θεωρείται ότι η ψυχολογική προσαρμογή στο θάνατο παρεμποδίζεται από τη χρήση αυτών των ουσιών, και ο ασθενής είναι ιδιαίτερα ευάλωτος στο να αναπτύξει εξάρτηση.

Οι βενζοδιαζεπίνες μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την ανακούφιση του «φυσιολογικού άγχους», του άγχους που νιώθει κάποιος από την πίεση των προβλημάτων της ζωής, ή όταν όλα τού φαίνεται ότι πηγαίνουν στραβά. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η ουσία χορηγείται, αν το στρες είναι εμφανές και ο βαθμός άγχους φαίνεται να είναι ανάλογος του στρες.

Το όριο ανάμεσα στην κλινικά γενικευμένη διαταραχή άγχους και τις συνηθισμένες στρεσογόνες καταστάσεις δεν είναι σαφές και η χρήση των βενζοδιαζεπινών για τη μείωση του συνηθισμένου άγχους έχει δεχτεί σοβαρή κριτική ως μη ανανκαία «ιατρικοποίηση» των καθημερινών κοινωνικών προβλημάτων.

Οι βενζοδιαζεπίνες μπορούν να συνδυαστούν με άλλα φάρμακα και να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία πολλών σωματικών παθήσεων, στις οποίες το άγχος και τα συναισθήματα παίζουν σημαντικό ρόλο. Στο παρελθόν, αυτό είχε οδηγήσει στη διαδεδομένη χορήγηση τους για «ψυχοσωματικές ασθένειες», όπως είναι η υψηλή αρτηριακή πίεση, το πεπτικό έλκος και τα δερματικά.

Οι βενζοδιαζεπίνες που χρησιμοποιούνται για τη «βραχυπρόθεσμη» ανακούφιση έντονου άγχους περιλαμβάνουν τη διαζεπάμη, της οποίας η επίδραση μπορεί να διαρκέσει για αρκετά μεγάλη χρονική περίοδο.

Βενζοδιαζεπίνες με μικρότερη χρονική διάρκεια, όπως η λοραζεπάμη, και με χορήγηση είτε από το στόμα είτε ενέσιμα, χρησιμοποιούνται κυρίως σε οξείες ψυχιατρικές καταστάσεις, όπου απαιτείται πολύ γρήγορη νάρκωση. Η λοραζεπάμη χορηγείται επίσης για την αντιμετώπι-ση διαταραχών πανικού.

Υπνωτική. Τα υπνωτικά χορηγούνται σε περιπτώσεις βραχυπρόθεσμης, παροδικής αϋπνίας και το πιο συνηθισμένο είναι η νιτραζεπάμη. Επειδή η επίδραση διαρκεί πολύ, μπορεί να χρειάζονται χρόνο για να αποβληθούν από το σώμα, προκαλώντας συχνά πονοκέφαλο στο χρήστη το πρωί.

Άλλες χρήσεις. Πολλές από τις βενζοδιαζεπίνες χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία άλλων παθήσεων. Η διαζεπάμη χρησιμοποιείται για τη χαλάρωση των μυών ή την ανακούφιση των μυϊκών σπασμών. Η χλωροδιαζεποξείδη, η κλοραζεπάτη, η διαζεπάμη και η οξαζεπάμη χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων στέρησης του αλκοόλ. Η κλοβαζάμη, η κλοναζεπάμη, η κλοραζεπάτη, η διαζεπάμη και η λοραζεπάμη χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία συγκεκριμένων σπασμωδικών διαταραχών, όπως είναι η επιληψία.

Κίνδυνοι και παρενέργειες

Μια συνηθισμένη επίδραση είναι η αίσθηση κόπωσης και η υπνηλίας, και παρατηρείται κυρίως μέσα στις πρώτες ώρες μετά από μεγάλες δόσεις. Παράπονα από ασθενείς για τάσεις υπνηλίας υποχωρούν γενικά μετά την πρώτη εβδομάδα, καθώς το σώμα δημιουργεί ανοχή για την ουσία.

Η υπνηλία που προκαλείται από τις βενζοδιαζεπίνες συνεπάγεται ότι η οδήγηση, ο χειρισμός επικίνδυνων μηχανημάτων και παρόμοιες δραστηριό-τητες πρέπει να αποφεύγονται.
Όπως συμβαίνει με πολλές ουσίες, οι βενζοδιαζεπίνες μπορούν να αλληλεπιδράσουν με άλλες ουσίες. Το αλκοόλ και οι βενζοδιαζεπίνες ενισχύουν το ένα την καταπραϋντική δράση του άλλου, και μπορεί να προκληθεί σοβαρή βλάβη. Το ίδιο συμβαίνει και με άλ-λα κατασταλτικά, όπως τα οπιούχα.

Η ψυχολογική επίδραση των απλών και επαναλαμβανόμενων δόσεων των βενζοδιαζεπινών σε «φυσιολογικούς» εθελοντές έχει μελετηθεί διεξοδικά. Έχουν καταγραφεί πολλές βραχυπρόθεσμες βλάβες, όσον αφορά λεπτές κινήσεις, τη χειρωνακτική επιδεξιότητα, διανοητικές δραστηριότητες, καθώς και τη μνήμη. Σε άτομα με άγχος, ωστόσο, η ψυχολογική βλάβη είναι πιο δύσκολο να ανιχνευτεί, καθώς το ίδιο το άγχος μειώνει την απόδοση.

Περιστασιακά οι βενζοδιαζεπίνες προκαλούν παράδοξη, διεγερτική επίδραση, όπως αυξημένη επιθετικότητα και εχθρότητα, παραβατική συμπεριφορά, όπως κλοπές από καταστήματα, σεξουαλικές απρέπειες ή παραπτώματα, όπως παρενόχληση και επίδειξη, και ακραίες συναισθηματικές συμπεριφορές, όπως γοερό κλάμα ή χαχάνισμα. Οι αντιδράσεις αυτές παρατηρούνται κυρίως σε ασθενείς που είναι αγχώδεις εξαρχής κι εμφανίζονται κυ-ρίως κατά τη διάρκεια των πρώτων εβδομάδων της αγωγής ή μετά την αύξηση της δοσολογίας. Οι αντιδράσεις αυτές συνήθως υποχωρούν από μόνες τους ή μετά τη μείωση της δοσολογίας. Ωστόσο, κάποια άτομα δεν συνδέουν αυτά τα αισθήματα με τη λήψη του φαρμάκου, γεγονός που προκαλεί μια ακόμα πιο συγκεχυμένη κατάσταση.

Οι βενζοδιαζεπίνες μπορούν να επηρεάσουν την αναπνοή όσων έχουν ήδη αναπνευστικά προβλήματα, όπως βρογχίτιδα ή εμφύσημα. Άλλες πιθανές παρενέργειες είναι υπερβολική αύξηση βάρους, εξανθήματα, εξασθένηση της σεξουαλικής λειτουργίας, εμμηνορροϊκές ανωμαλίες, και σπάνια ανωμαλίες στο αίμα.

Οι περισσότερες παρενέργειες υποχωρούν με το πέρασμα του χρόνου. Ωστόσο μερικές βλάβες, κυρίως όσες αφορούν τη μνήμη, μπορεί να συνεχιστούν, αν και το άτομο μπορεί να μάθει να ζει έτσι, καταφεύγοντας π.χ. στην τήρηση των σημειώσεων, ώστε να διευκολύνει τη μνήμη του.

Υπερβολική δόση

Η λήψη υπερβολικής δόσης βενζοδιαζεπινών συμβαίνει συχνά, αλλά σπάνια επέρχεται εξαιτίας της ο θάνατος. Μόνο τα παιδιά και οι αδύναμοι οργανισμοί, ειδικά όσοι έχουν αναπνευστικά προβλήματα, κινδυνεύουν από τις βενζοδιαζεπίνες. Εκείνοι που έχουν πάρει υπερβολική δόση νιώθουν υπνηλία και πέφτουν σε βαθύ ύπνο. Ωστόσο, μπορούν να συνέλθουν και να ξυπνήσουν μετά από 24 ως 28 ώρες.

Πολύ λίγες μελέτες έχουν ερευνήσει το αν οι βενζοδιαζεπίνες εξακολουθούν να μειώνουν το άγχος μετά από μακρόχρονη χρήση. Αν και τα άτομα ισχυρίζονται ότι συνεχίζουν να νιώθουν λιγότερο άγχος, η συνεχιζόμενη χρήση των βενζοδιαζεπινών μπορεί απλά και μόνο να εμποδίζει την εμφάνιση των συμπτωμάτων στέρησης. Υπάρχει αυξανόμενη αμφιβολία για τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα των ηρεμιστικών βενζοδιαζεπινών. Είναι σίγουρο ότι όταν χρησιμοποιούνται για να διευκολύνουν τον ύπνο, οι βενζοδιαζεπίνες χάνουν την επίδραση τους μέσα σε λίγες εβδομάδες.

Οι βενζοδιαζεπίνες πρέπει να αποφεύγονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, όταν αυτό είναι δυνατό, καθώς μπορεί να κινδυνεύσει το έμβρυο, π.χ. από υπερωιοσχιστία και άλλες δυσμορ-φίες του προσώπου. Οι ουσίες αυτές περνούν επίσης στο αίμα του εμβρύου και μπορεί να καταστείλουν την ανα-πνοή του νεογέννητου. Τα φάρμακα αυτά μπορεί να περάσουν επίσης στο γάλα της μητέρας, με πιθανή συνέπεια το μωρό να νιώθει υπνηλία και να μην τρέφεται καλά.

Εξάρτηση

Με τη διακοπή της χρήσης, το 15-35% των μακροχρόνιων χρηστών (πά-ω από 6 μήνες) θα έχουν χαρακτηριστικό στερητικό σύνδρομο, παρόμοιο με αυτό που ακολουθεί τη χρήση βαρβιτουρικών και που θυμίζει τρομώδες παραλήρημα – πρόκειται για την κατά-ταση αγχώδους σύγχυσης, που βλέπουμε μερικές φορές σε αλκοολικούς που σταματούν το ποτό. Μετά από απότομη διακοπή, και ειδικά δόσεων στο ανώτερο όριο της θεραπευτικής κλίμακας, μπορεί να προκληθεί σοβαρή ασθένεια με οξείες καταστάσεις παράνοιας και σύγχυσης, ακόμα και επιληπτικές κρίσεις, που πιθανόν να θέσουν σε κίνδυνο τη ζωή του ατόμου.

Στην πιο ήπια και συνηθισμένη του μορφή, αυτό μπορεί να αντιπροσωπεύει το λεγόμενο «σύνδρομο ανάδρασης». Για 1-2 ημέρες ή και περισσότερο, το άτομο νιώθει νευρικό και αγχώδες, με κακό ύπνο, που διακόπτεται από εφιάλτες.

Οι κρίσεις πανικού είναι συνηθισμένες. Αυτό συμβαίνει γιατί τα επίπεδα αδρεναλίνης στο σώμα έχουν αλλάξει από τη χρόνια χρήση των βενζοδιαζεπινών. Συνήθως η αδρεναλίνη εκκρίνεται ως ανταπόκριση στον κίνδυνο. Εάν διαταραχθεί η ισορροπία, η αδρεναλίνη εκκρίνεται, όταν αυτό δεν είναι αναγκαίο – κι έτσι έχουμε κρίσεις πα-νικού. Το σύνδρομο αυτό συνδυάζεται με πιο συγκεκριμένα στερητικά σύνδρομα. Αυτά χαρακτηρίζονται από συ-μπτώματα που καταγράφονται στον πίνακα στη διπλανή σελίδα.

Μετά τη διακοπή της βενζοδιαζεπίνης, ακόμα και μετά από προσεκτική και σταδιακή μείωση της δόσης, μπορεί να καθυστερήσει να φανεί η επίδραση της στέρησης. Η καθυστέρηση αυτή αποδίδεται στο ρυθμό με τον οποίο αποβάλλεται το ναρκωτικό από το σώμα. Οι βενζοδιαζεπίνες είναι λιποδιαλυτές και γι’ αυτό κατακρατούνται στο λιπώδη ιστό για μεγάλα χρονικά διαστήματα.

Αντίστοιχα, μετά τη λήψη μιας ουσίας με σύντομο χρόνο δράσης, το σύνδρομο στέρησης μπορεί να εμφανιστεί την επόμενη νύχτα με πολύ ακατάστατο ύπνο, ενώ μετά τη λοραζεπάμη, μια ουσία με μέτριο χρόνο δράσης, η στέρηση εμφανίζεται μέσα σε 48-72 ώρες. Μετά τη διακοπή της διαζεπάμης ή μιας βενζοδιαζεπάμης με μακρό χρόνο δράσης, η στέρηση μπορεί να καθυστε-ρήσει μέχρι και 10 μέρες.

Η διάρκεια της αγωγής επίσης καθορίζει σε μεγάλο βαθμό την έκταση και πιθανόν τη σοβαρότητα της στέρησης. Σε μια έρευνα, ασθενείς που υποβλήθηκαν σε συνεχή αγωγή για λιγότερο από οχτώ μήνες είχαν στερητικά συμπτώματα σε ποσοστό 5%. Εκείνοι που υποβλήθηκαν σε μεγαλύτερης διάρκειας αγωγή είχαν ανάλογα συμπτώματα σε ποσοστό πάνω από 40%. Εάν τα κριτήρια για το στερητικό σύνδρομο διευρυνθούν, έτσι ώστε να συμπεριλάβουν και τις επιδράσεις ανάδρασης, η επικράτηση είναι πολύ υψηλότερη και αποτελεί τον κανόνα μετά από αγωγές που διαρκούν ακόμα και μόλις 4-8 εβδομάδες.

Η δοσολογία είναι επίσης ένας σημαντικός παράγοντας. Είναι πολύ πιο πιθανό να έχουν στερητικά συμπτώματα όσοι παίρνουν μεγάλες δόσεις παρά όσοι διατηρούν μια μέση κλινικά δοσολογία. Ωστόσο, δεν έχει εξακριβωθεί κανένα συγκεκριμένο όριο – ασθενείς που παίρνουν ακόμα μικρότερες δόσεις, όπως μια διαζεπάμη των 5 mg τη μέρα, μπορεί να έχουν συμπτώματα, ακόμα και με σταδιακή μείωση.