Νεφρίτιδες: Συμπτώματα και θεραπεία

Οι Νεφρίτιδες είναι χρόνια νοσήματα, με υφέσεις και εξάρσεις (υποτροπές) και κάποιες από αυτές δημιουργούν προοδευτικά μόνιμες βλάβες στους νεφρούς. Με την κατάλληλη θεραπεία και παρακολούθηση όμως, οι περισσότερες αντιμετωπίζονται ή αργούν πολύ να οδηγήσουν σε νεφρική ανεπάρκεια.

Βασική δομική και λειτουργική μονάδα των νεφρών είναι ο νεφρώνας. Στον υγιή ενή­λικα κάθε νεφρός έχει περίπου 1.000.000 νεφρώνες. Κάθε νεφρώνας αποτελείται από το σπείραμα, όπου γίνεται το «φιλτράρισμα» του αίματος από τις άχρηστες ουσίες και η δημιουργία του λεγόμενου «πρόθυρου», και το σωληνάριο, όπου γίνεται κυρίως η επαναρρόφηση και απέκ­κριση άχρηστων ουσιών, με αποτέλεσμα τη δημιουργία των ούρων.

Στους υγιείς νεφρώνες, η σπειραματική μεμβράνη λειτουργεί ως φραγμός, με αποτελέσματα έμμορφα στοιχεία του αί­ματος (για παράδειγμα, ερυθρά αιμοσφαίρια) και οι ουσίες που είναι μεγάλες σε μέγεθος να μην μπορούν να περάσουν στο πρόουρο και κατά συνέπεια δεν αποβάλλονται στα ούρα. Αν­τίθετα, τα προϊόντα που θέλει ο οργανισμός να αποβάλει, μπορούν να περάσουν τη σπειρα­ματική μεμβράνη και να απεκκριθούν στα ούρα.

Οι Νεφρίτιδες ή αλλιώς Σπειραματονεφρίτιδες, Σπειραματοπάθειες ή Σπειραματικές νόσοι είναι μια ομάδα παθήσεων που προσβάλλουν τα σπειράματα των νεφρών. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη δημιουργία βλάβης στο σπειραματικό «φραγμό», με αποτέλεσμα την απώλεια στα ούρα ουσιών, που φυσιολογικά δεν ανευρίσκονται σε αυτά, όπως το λεύκωμα (πρωτεΐνη) και τα έμμορφα στοιχεία του αίματος (ερυθρά και λευκά αιμοσφαίρια). Επιπλέον, παραβλάπτεται και η λειτουρ­γία των νεφρών, με αποτέλεσμα, σε σοβαρές καταστάσεις, την κατακράτηση αζωτούχων και άλλων προϊόντων του μεταβολισμού, που υπό φυσιολογικές συνθήκες αποβάλλονται από τον οργανισμό. Αυτές αθροίζονται στο αίμα και προκαλούντα συμπτώματα και τα κλινικά σημάδια της νεφρικής ανεπάρκειας.

Οι Νεφρίτιδες είναι μία ετερογενής ομάδα παθήσεων, που ως κοινό χαρακτηριστικό έχουν την προσβολή των σπειραμάτων των νεφρών. Έχουν, όμως, μεγάλες διαφορές μεταξύ τους και ως προς το πόσο σοβαρές είναι (βαρύτητα) και ως προς την κλινική πορεία και ως προς την αιτιολογία. Αποτέλεσμα αυτού είναι να κατατάσσονται σε κατηγορίες ανάλογα με:

• Την αιτία
• Την κλινική εικόνα (το σύνολο συμπτωμάτων και σημείων με τα οποία μπορεί να εκδηλωθούν)
• Το είδος της ιστολογικής βλάβης που προκαλούν (η οποία εκτιμάται με τη βιοψία νεφρού)

Ταξινόμηση βάσει αιτιολογίας

Βάσει του αιτιολογικού παράγοντα, οι Νεφρίτιδες μπορεί να είναι πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς. Στις πρωτοπαθείς Νεφρίτιδες δεν αναγνωρίζεται ο αιτιολογικός παράγοντας. Αντίθετα, στις δευτεροπαθείς Νεφρίτιδες υπάρχει κάποιος παράγοντας που σχετίζεται με την πρόκληση τους, ο οποίος μπορεί να είναι συστηματική νόσος, όπως για παράδειγμα οι Νεφρίτιδες του Συστηματικού Ερυθηματώδους Λύκου, ή οι Νεφρίτιδες στο πλαίσιο Συστηματικής Αγγειίτιδας ή Νεφρίτιδα συνδεόμενη με άλλες, αυτοάνοσες συνήθως, νόσους (Σκληρόδερμα, σ. Sjogren, Ρευματοειδής Αρθρίτιδα, Κρυοσφαιριναιμία, Πορφύρα Henoch-Schonlein). Επίσης, δευτερο­παθείς Νεφρίτιδες μπορεί να προκληθούν από λοιμώδεις παράγοντες, συχνότερα ιογενείς (δευτεροπαθείς νεφρίτιδες από ιούς της ηπατίτιδας Β και C και της επίκτητης ανοσοανεπάρ-κειας), αλλά και βακτηριακές (βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα και άλλες οξείες και χρόνιες λοιμώ­ξεις). Τέλος, μπορεί να προκληθούν και από φάρμακα.

Ταξινόμηση βάσει της κλινικής εικόνας

Ανάλογα με το πόσο σοβαρή είναι η βλάβη (βαρύτητα), την ταχύτητα εξέλιξης τους και το βαθμό και το στάδιο της νεφρικής βλάβης κατά τη διάγνωση και την κυρίαρχη κλινική εκδή­λωση, οι Νεφρίτιδες μπορούν να ταξινομηθούν αδρά στις εξής κατηγορίες:

• Αιματουρία ή και μικρού βαθμού πρωτεϊνουρία
• Νεφρωσικό σύνδρομο
• Οξεία σπειραματονεφρίτιδα
• Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα
• Χρόνια σπειραματονεφρίτιδα (χρόνια νεφρική νόσος)

Ταξινόμηση βάσει του είδους της ιστολογικής βλάβης

Ανεξάρτητα από την αιτιολογία τους, οι Νεφρίτιδες ταξινομούνται επί τη βάσει των ευρημάτων της παθολογοανατομικής εξέτασης, που γίνεται σε μικρό τεμαχίδιο του νεφρού το οποίο λαμ­βάνεται διαδερμικά με λεπτή βελόνα (βιοψία νεφρού). Ανάλογα με το είδος της βλάβης διαχω­ρίζονται σε φλεγμονώδεις και μη φλεγμονώδεις (σπειραματονεφρίτιδες ή σπειραματοπάθειες αντίστοιχα) και ανάλογα με την κυρίαρχη βλάβη στα διάφορα στοιχεία του σπειράματος κατα­τάσσονται ως μεσαγγειοϋπερπλαστική νεφρίτιδα, μεμβρανώδης νεφροπάθεια, μεμβρανοϋ-περπλαστική σπειραματονεφρίτιδα κ.λπ.

Συμπτώματα

Ο μηχανισμός πρόκλησης τους είναι ανοσολογικός και συγκεκριμένα, σε αρκετές από αυτές αυτοάνοσος, δηλαδή ο ίδιος ο οργανισμός στρέφεται εναντίον στοιχείων του νεφρού.

Οι Νεφρίτιδες εμφανίζονται με πολλαπλά συμπτώματα και κλινικά σημεία, που σε μεγάλο βαθμό αντανακλούν τη φύση και τη σοβαρότητα της νόσου.

Οι πιο συνηθισμένες εκδηλώσεις είναι αίμα ή λεύκωμα στα ούρα, επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, ολιγουρία (μικρή παραγωγή ούρων) ή και ανουρία (καθόλου παραγωγή ούρων), οίδημα (πρηξίματα) και υπέρταση.

Βάσει της κλινικής συμπτωματολογίας που κυριαρχεί, διαφορετικά είδη Νεφριτίδων μπορεί να εκδηλωθούν ως:

1. Αιματουρία ή / και μικρού βαθμού πρωτεϊνουρία. Συνήθως πρόκειται για Νεφρίτιδες με καλοήθη πορεία, συχνά η διάγνωση είναι αποτέλεσμα τυχαίου ελέγχου και οι θεραπείες είναι πιο ήπιες. Η συχνότερη Νεφρίτιδα αυτής της κατηγο­ρίας είναι η μεσαγγειοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα και ειδικότερα η IgA νεφροπάθεια.
2. Νεφρωσικό σύνδρομο. Είναι αποτέλεσμα βλάβης στο σπειραματικό «φραγμό», με συνέπεια την απώλεια μεγάλης πο­σότητας πρωτεΐνης στα ούρα. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα δυσλειτουργία στο μηχανισμό συγ­κράτησης του νερού του οργανισμού μέσα στα αγγεία και συγκέντρωση παθολογικής ποσότητας υγρών σε διάφορα σημεία του σώματος (πρήξιμο). Έτσι δημιουργούνται πρη­ξίματα σε πρόσωπο, άκρα ή οσφυϊκή χώρα (μέση) σε κατακεκλιμένους ασθενείς. Οι συχνότερες Νεφρίτιδες που εκδηλώνονται με νεφρωσικό σύνδρομο στους ενήλικες είναι η μεμβρανώδης, η νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων και η εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση.
3. Οξεία νεφρίτιδα. Αυτή η κατηγορία Νεφριτίδων εκδηλώνεται αιφνίδια, με έντονη κλινική εικόνα και εκτός από αιματουρία και πρωτεϊνουρία μπορεί να παρουσιαστεί και με επιδείνωση της νεφρικής λειτουρ­γίας (αύξηση της ουρίας και της κρεατινίνης στο αίμα), οίδημα, ολιγουρία και υπέρταση. Τέτοια εικόνα συνηθέστερα παρατηρείται σε μεταλοιμώδη σπειραματονεφρίτιδα (σπειραματονεφρί­τιδα που ακολουθεί λοίμωξη από κάποιο μικρόβιο).
4. Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα. Ίδια κλινική εικόνα με την οξεία νεφρίτιδα, συχνότερα παρατηρούμενη σε Αγγειίτιδες των μι­κρών αγγείων.
5. Χρόνια σπειραματονεφρίτιδα (χρόνια νεφρική νόσος). Μπορεί να είναι η τελική έκβαση οποιασδήποτε Νεφρίτιδας. Συνήθως δεν έχει συμπτώματα. Μόνο όταν η μείωση της νεφρικής λειτουργίας είναι σημαντική εμφανίζει εκδηλώσεις χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

Διάγνωση

Η διάγνωση μιας Νεφρίτιδας γίνεται αρχικά με την αναγνώριση των εκδηλώσεων που αυτή προκαλεί. Η εμφάνιση αιματουρίας, οιδημάτων, «αφρωδών» ούρων ή υπέρτασης μπορεί να αποτελούν εκδηλώσεις Νεφρίτιδας. Μικρή ποσότητα αίματος ή μικρή ποσότητα πρωτεΐνης στα ούρα μπορεί να ανευρεθεί σε τυχαία γενική εξέταση ούρων. Σπάνια η διάγνωση γίνεται σε προχωρημένο στάδιο χρόνιας Νεφρίτιδας με πρώτες εκδηλώσεις αυτές της χρόνιας νε­φρικής νόσου.

Επειδή διάφορες Νεφρίτιδες μπορεί να εκδηλωθούν με τα ίδια συμπτώματα ή ευρήματα (για παράδειγμα νεφρωσικό σύνδρομο σε μεμβρανώδη σπειραματοπάθεια και σε νόσο με ελά­χιστες αλλοιώσεις), ενώ από την άλλη πλευρά, η ίδια Νεφρίτιδα (όπως αυτή του Συστηματικού Ερυθηματώδους Λύκου) μπορεί να εκδηλωθεί με πολλές κλινικές μορφές, από ήπιες μέχρι πολύ σοβαρές, απαραίτητο διαγνωστικό μέσο για τις Νεφρίτιδες είναι η βιοψία νεφρού.

Η βιο­ψία νεφρού γίνεται διαδερμικά, με λεπτή βελόνα, υπό υπερηχογραφική (συνήθως) εντόπιση του νεφρού, με τοπική αναισθησία. Μέσω αυτής λαμβάνεται ένα νηματοειδές τεμαχίδιο, το οποίο στη συνέχεια εξετάζεται στο μικροσκόπιο με κατάλληλη επεξεργασία (ιστολογική εξέ­ταση). Η βιοψία νεφρού, εκτός από τη διάγνωση, μας δίνει πολύ χρήσιμες πληροφορίες για την εκτίμηση της βαρύτητας και της έκτασης της Νεφρίτιδας κατά συνέπεια και για την πιθανή εξέλιξη της. Επίσης είναι απαραίτητη για την έναρξη της κατάλληλης θεραπείας.

Πώς εξελίσσονται οι Νεφρίτιδες

Καθεμία από τις Νεφρίτιδες έχει τη δική της πορεία. Η πορεία, όμως, μπορεί να τροποποι­ηθεί με τη θεραπεία που χορηγούμε.

Έτσι οι οξείες νεφρίτιδες, όπως αυτή του Συστηματικού Ερυθηματώδους Λύκου και της Αγγειίτιδας που συνοδεύεται από αντισώματα ANCA (βλ. αντίστοιχο κεφάλαιο), ανταποκρί­νονται στη θεραπεία. Οι προαναφερθείσες, όμως, Νεφρίτιδες έχουν το χαρακτηριστικό ότι υποτροπιάζουν, ενώ μετά από κάθε έξαρση συνήθως παραμένει στους νεφρούς ένας βαθ­μός χρόνιας βλάβης.

Οι χρόνιες νεφρίτιδες, όπως συνήθως συμβαίνει με την IgA νεφροπάθεια, ακολουθούν ήπια πορεία χωρίς κλινικές εκδηλώσεις, εκτός από συχνή εμφάνιση υπέρτασης, μέχρις ότου επιδεινωθεί αρκετά η νεφρική λειτουργία.

Ορισμένες Νεφρίτιδες μπορεί να υποχωρήσουν χωρίς καμία θεραπεία. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η μεμβρανώδης νεφροπάθεια που συνήθως εκδηλώνεται με νεφρωσικό σύνδρομο. Στο ένα τρίτο των περιπτώσεων, η πρωτεϊνουρία μειώνεται σημαντικά ή εξαφα­νίζεται σε διάστημα ενός περίπου έτους από την εμφάνιση της.

Σε όλες, πάντως, τις περιπτώσεις η σταθερή παραμονή πρωτεϊνουρίας, όταν μάλιστα αυτή ξεπερνά το 1 γραμμάριο την ημέρα, η υπέρταση και η επιδεινωμένη νεφρική λειτουρ­γία επιβαρύνουν την εξέλιξη της Νεφρίτιδας προκαλώντας προοδευτική καταστροφή των νεφρών και νεφρική ανεπάρκεια.

Θεραπεία

Η ετερογένεια της κλινικής έκφρασης των Νεφριτίδων και η διαφορετική φυσική πορεία τους, επιβάλλει επιλογή διαφορετικών θεραπευτικών προσεγγίσεων, τόσο για καθεμία χωριστά, όσο και για διαφορετικούς ασθενείς με το ίδιο είδος και διαφορετικού βαθμού βαρύτητας Νεφρί­τιδα.

Τα χρησιμοποιούμενα φάρμακα είναι πολλά:

• Ειδικές κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων, όπως είναι οι αναστολείς του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης ή οι αποκλειστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης, που μειώνουν την αρτηριακή πίεση και την πρωτεϊνουρία και επιβραδύνουν το ρυθμό επιδείνωσης της νεφρι­κής λειτουργίας.
• Διουρητικά, ιδίως σε ασθενείς με οιδήματα / νεφρωσικό σύνδρομο.
• Κορτιζόνη σε υψηλές δόσεις για μικρό χρονικό διάστημα και προοδευτικά (σε διάστημα μηνών) μειούμενες.
• Κυπαροτοξικά φάρμακα, για τις πιο «επιθετικές» Νεφρίτιδες όπως του Συστηματικού Ερυθηματώδη Λύκου και των Αγγειιτίδων, με συχνότερα χρησιμοποιούμενη την κυκλοφωσφα-μίδη. Σε άλλες Νεφρίτιδες χορηγείται από το στόμα
• Κυκλοσπορίνη, μυκοφαινολικό οξύ, αζαθειοπρίνη.
• Μονοκλωνικά αντισώματα.

Σε γενικές γραμμές, οι θεραπείες των Νεφριτίδων είναι μακροχρόνιες (μήνες / έτη) και σε πολλές περιπτώσεις οδηγούν σε ύφεση της νόσου και υποχώρηση ή και εξαφάνιση των συμπτωμάτων. Επειδή όμως πάντα υπάρχει ο κίνδυνος της υποτροπής ή της εξέλιξης της νεφρι­κής νόσου, απαιτείται συχνή παρακολούθηση, ακόμα και μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας.

Να σημειωθεί πως όταν υπάρχει σημαντική απώλεια νεφρικής λειτουργίας χορηγείται δίαιτα με περιορισμένο λεύ­κωμα (πρωτεΐνη), έτσι ώστε να επιβραδύνεται ο ρυθμός επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας. Στους ασθενείς με φυσιολογική ή μέτρια επηρεασμένη νεφρική λειτουργία συστήνεται φυσιο­λογική ημερήσια πρόσληψη νερού (2-2,5 λίτρα) και περιορισμός στην πρόσληψη αλατιού.