ΦΥΛΛΟ ΟΔΗΓΙΩΝ ΧΡΗΣΗΣ
- ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
Όνομα: Clexane, Ενέσιμο διάλυμα
Σύνθεση
Δραστική ουσία: Νατριούχος ενοξαπαρίνη
Έκδοχα:
Προγεμισμένη σύριγγα, φύσιγγα και φυσίγγιο: ύδωρ για ενέσιμα, άζωτο (ως προστατευτικό).
Φιαλίδιο πολλαπλών δόσεων: βενζυλική αλκοόλη, ύδωρ για ενέσιμα, άζωτο (ως προστατευτικό).
Φαρμακοτεχνική μορφή: Ενέσιμο διάλυμα
Περιεκτικότητα σε δραστική ουσία
Συγκέντρωση 10.000 anti-Xa IU/ml (100 mg/ml)
Ανά φύσιγγα ή προγεμισμένη σύριγγα
| CLEXANE 2000 anti-Xa IU/0,2 ml | 2000 anti-Xa IU (20 mg) νατριούχου ενοξαπαρίνης σε 0,2 ml |
| CLEXANE 4000 anti-Xa IU/0,4 ml | 4000 anti-Xa IU (40 mg) νατριούχου ενοξαπαρίνης σε 0,4 ml |
| CLEXANE 6000 anti-Xa IU/0,6 ml | 6000 anti-Xa IU (60 mg) νατριούχου ενοξαπαρίνης σε 0,6 ml |
| CLEXANE 8000 anti-Xa IU/0,8 ml | 8000 anti-Xa IU (80 mg) νατριούχου ενοξαπαρίνης σε 0,8 ml |
Ανά φιαλίδιο πολλαπλών δόσεων
| CLEXANE 30.000 anti-Xa IU/3,0 ml | 30.000 anti-Xa IU (300 mg) νατριούχου ενοξαπαρίνης σε 3 ml |
Συγκέντρωση 15.000 anti–Xa IU/ml (150 mg/ml)
Ανά προγεμισμένη σύριγγα
| CLEXANE 9000 anti-Xa IU/0,6 ml | 9000 anti-Xa IU (90 mg) νατριούχου ενοξαπαρίνης σε 0,6 ml |
| CLEXANE 12.000 anti-Xa IU/0,8 ml | 12.000 anti-Xa IU (120 mg) νατριούχου ενοξαπαρίνης σε 0,8 ml |
| CLEXANE 15.000 anti-Xa IU/1,0 ml | 15.000 anti-Xa IU (150 mg) νατριούχου ενοξαπαρίνης σε 1,0 ml |
Περιγραφή – Συσκευασία
Φύσιγγα ή προγεμισμένη σύριγγα
| CLEXANE 2000 anti-Xa IU/0,2 ml | Κουτί που περιέχει 2 φύσιγγες ή 2 προγεμισμένες σύριγγες των 0,2 ml σε συσκευασία κυψέλης και το φύλλο οδηγιών χρήσης. |
| CLEXANE 4000 anti-Xa IU/0,4 ml | Κουτί που περιέχει 2 φύσιγγες ή 2 προγεμισμένες σύριγγες των 0,4 ml σε συσκευασία κυψέλης και το φύλλο οδηγιών χρήσης. |
| CLEXANE 6000 anti-Xa IU/0,6 ml | Κουτί που περιέχει 2 φύσιγγες ή 2 προγεμισμένες σύριγγες ή 10 προγεμισμένες σύριγγες των 0,6 ml σε συσκευασία κυψέλης και το φύλλο οδηγιών χρήσης. |
| CLEXANE 8000 anti-Xa IU/0,8 ml | Κουτί που περιέχει 2 φύσιγγες ή 2 προγεμισμένες σύριγγες ή 10 προγεμισμένες σύριγγες των 0,8 ml σε συσκευασία κυψέλης και το φύλλο οδηγιών χρήσης. |
Φιαλίδιο πολλαπλών δόσεων
| CLEXANE 30.000 anti-Xa IU/3,0 ml | Κουτί που περιέχει 1 φιαλίδιο πολλαπλών δόσεων των 3 ml και το φύλλο οδηγιών χρήσης. |
Προγεμισμένη σύριγγα
| CLEXANE 9000 anti-Xa IU/0,6 ml | Κουτί που περιέχει 2 ή 10 προγεμισμένες σύριγγες των 0,6 ml σε συσκευασία κυψέλης και το φύλλο οδηγιών χρήσης. |
| CLEXANE 12.000 anti-Xa IU/0,8 ml | Κουτί που περιέχει 2 ή 10 προγεμισμένες σύριγγες των 0,8 ml σε συσκευασία κυψέλης και το φύλλο οδηγιών χρήσης. |
| CLEXANE 15.000 anti-Xa IU/1,0 ml | Κουτί που περιέχει 2 ή 10 προγεμισμένες σύριγγες του 1 ml σε συσκευασία κυψέλης και το φύλλο οδηγιών χρήσης. |
Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Αντιπηκτικό
- ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΕΤΕ ΓΙΑ ΤΟ ΦΑΡΜΑΚΟ ΠΟΥ ΣΑΣ ΧΟΡΗΓΗΣΕ Ο ΓΙΑΤΡΟΣ ΣΑΣ
Γενικές πληροφορίες
Η νατριούχος ενοξαπαρίνη είναι μια ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (αντιπηκτικό φάρμακο) που χρησιμοποιείται για την πρόληψη των εν τω βάθει φλεβικών θρομβώσεων και των πνευμονικών εμβολών που μπορούν να συμβούν ιδιαίτερα μετά από μερικές χειρουργικές επεμβάσεις, καθώς και για την πρόληψη της δημιουργίας θρόμβων κατά την εξωσωματική κυκλοφορία στη διάρκεια αιμοκάθαρσης. Επίσης η νατριούχος ενοξαπαρίνη χρησιμοποιείται στη θεραπεία της φλεβικής θρόμβωσης.
Θεραπευτικές ενδείξεις
- Το CLEXANE (νατριούχος ενοξαπαρίνη) ενδείκνυται για την προφύλαξη από τη φλεβική θρομβοεμβολική νόσο, ιδιαιτέρως σε σθενείς που υποβάλλονται σε ορθοπεδικες ή γενικές χειρουργικές επεμβάσεις, σοβαρές επεμβάσεις του παχέος εντέρου και του ορθού ή χειρουργικές επεμβάσεις καρκίνου.
- Ενδείκνυται για την προφύλαξη από τη φλεβική θρομβοεμβολική νόσο σε ασθενείς παθολογικού τομέα κατακεκλιμμένους εξαιτίας οξείας νόσου, όπως καρδιακή ή αναπνευστική ανεπάρκεια, σοβαρή λοίμωξη ή ρευματοπάθεια.
- Ενδείκνυται στη θεραπεία της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης με ή χωρίς πνευμονική εμβολή.
- Ενδείκνυται ως αντιπηκτικό για την πρόληψη σχηματισμού θρόμβων στην εξωσωματική κυκλοφορία κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης.
- Ενδείκνυται για τη θεραπεία της ασταθούς στηθάγχης και του χωρίς κύμα-Q εμφράγματος του μυοκαρδίου, όταν συγχορηγείται με ασπιρίνη.
- Ενδείκνυται στη θεραπεία του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου με ανάσπαση του διαστήματος ST (STEMI) συμπεριλαμβανομένων των ασθενών που πρέπει να αντιμετωπιστούν συντηρητικά ή με επακόλουθη Διαδερμική Στεφανιαία Επέμβαση (PCI).
Ανάγκη προφύλαξης από τη φλεβική θρομβοεμβολική νόσο έχουν:
Ασθενείς μέσου κινδύνου: Όσοι πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση διάρκειας άνω των 30΄ λεπτών της ώρας και είναι ηλικίας άνω των 40 ετών.
Ασθενείς υψηλού κινδύνου:
- Ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση, είναι ηλικίας άνω των 40 ετών και έχουν ιστορικό προηγούμενης εν τω βάθει φλεβικής θρομβώσης ή πνευμονικής εμβολής ή εκτεταμένης κακοήθους νόσου.
- Ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε ορθοπεδική επέμβαση.
- Επίσης, ως ασθενείς υψηλού κινδύνου φλεβικής θρομβοεμβολής θεωρούνται ασθενείς που υποβάλλονται σε σοβαρές χειρουργικές επεμβάσεις του παχέος εντέρου και του ορθού ή επεμβάσεις καρκίνου.
Παθολογικοί ασθενείς:
- Ασθενείς με ημιπληγία
- Ασθενείς άνω των 65 ετών που πρόκειται να παραμείνουν κλινήρεις για περισσότερες από 72 ώρες και παρουσιάζουν επιπλέον τουλάχιστον έναν παράγοντα κινδύνου για φλεβική θρομβοεμβολή (π.χ. καρδιακή κάμψη, χρόνια πνευμονική ανεπάρκεια, σοβαρή λοίμωξη, παχυσαρκία κ.λπ.).
- Ασθενείς που υποβάλλονται σε εξωσωματική κυκλοφορία κατά τη διάρκεια αιμοκάθαρσης.
Αντενδείξεις
- Yπερευαισθησία είτε στη νατριούχο ενοξαπαρίνη είτε στην ηπαρίνη ή τα παράγωγά της συμπεριλαμβανομένων των άλλων Ηπαρινών Χαμηλού Μοριακού Βάρους.
- Ενεργός αιμορραγία ή σοβαρή διαταραχή του μηχανισμού πήξης του αίματος.
- Ιστορικό ή εμφάνιση θρομβοπενίας από ενοξαπαρίνη ή άλλη ηπαρίνη μέσω ανοσολογικού μηχανισμού τύπου ΙΙ ( με θετική “in vitro” δοκιμασία συσσώρευσης αιμοπεταλίων, παρουσία νατριούχου ενοξαπαρίνης) .
- Ενεργό γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος.
- Αιμορραγικό εγκεφαλικό αγγειακό επεισόδιο (εκτός εάν υπάρχουν συστηματικές εμβολές).
- Οξεία βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα.
- Υπερευαισθησία στη βενζυλική αλκοόλη (ισχύει μόνο για τα φιαλίδια πολλαπλών δόσεων που περιέχουν βενζυλική αλκοόλη ως συντηρητικό παράγοντα).
Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση
Προειδοποιήσεις
Γενικά
Οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται η μία στη θέση της άλλης, καθώς διαφέρουν ως προς τη διαδικασία παρασκευής, το μοριακό βάρος, την ειδική anti-Xa δραστικότητα, τις μονάδες και τη δοσολογία τους. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα διαφορές στη φαρμακοκινητική και τις συσχετιζόμενες βιολογικές δραστηριότητες (π.χ. αντι-IIa δράση και αλληλεπιδράσεις με τα αιμοπετάλια). Συνεπώς απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή και συμμόρφωση με τις ειδικές οδηγίες χρήσης για κάθε φαρμακευτικό ιδιοσκεύασμα.
Ραχιαία/επισκληρίδιος αναισθησία
Όπως συμβαίνει και με τα άλλα αντιπηκτικά, έχουν αναφερθεί περιπτώσεις νευραξονικών (ριζιτικών) αιματωμάτων κατά την ταυτόχρονη χρήση νατριούχου ενοξαπαρίνης με ραχιαία/επισκληρίδιο αναισθησία. Αυτά μπορεί να οδηγήσουν σε μακροχρόνια ή μόνιμη παράλυση. Αυτά τα συμβάματα είναι σπάνια με δοσολογικά σχήματα νατριούχου ενοξαπαρίνης 40 mg άπαξ ημερησίως ή χαμηλότερα. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος με υψηλότερα δοσολογικά σχήματα νατριούχου ενοξαπαρίνης, όταν χρησιμοποιούνται μετεγχειρητικοί επισκληρίδιοι καθετήρες ή με την ταυτόχρονη χρήση επιπρόσθετων φαρμάκων τα οποία επηρεάζουν την αιμόσταση όπως τα μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) (βλ. 2.5 «Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης»). Επίσης ο κίνδυνος φαίνεται αυξημένος κατά την τραυματική ή επαναλαμβανόμενη νευραξονική παρακέντηση , ή σε ασθενείς με ιστορικό ραχιαίας επέμβασης ή δυσμορφίας σπονδυλικής στήλης.
Όταν προγραμματίζεται ή χρησιμοποιείται επισκληρίδιος ή ραχιαία αναισθησία/αναλγησία παράλληλα με τη χορήγηση νατριούχου ενοξαπαρίνης, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι φαρμακοκινητικές ιδιότητες της νατριούχου ενοξαπαρίνης ώστε να ελαττώνεται ο ενδεχόμενος κίνδυνος αιμορραγίας στο νωτιαίο σωλήνα. Η τοποθέτηση και η απομάκρυνση του επισκληρίδιου καθετήρα είναι καλύτερα να πραγματοποιείται πριν τη χορήγηση της νατριούχου ενοξαπαρίνης. Διαφορετικά, είναι σημαντικό να πραγματοποιείται όταν η αντιπηκτική δράση της νατριούχου ενοξαπαρίνης είναι χαμηλή.
Η τοποθέτηση ή η απομάκρυνση του επισκληρίδιου καθετήρα στους ασθενείς που λαμβάνουν δόσεις προφύλαξης νατριούχου ενοξαπαρίνης για πρόληψη εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης, πρέπει να καθυστερεί 10-12 ώρες μετά την τελευταία χορήγηση ενοξαπαρίνης, ενώ σε ασθενείς που λαμβάνουν υψηλότερες δόσεις (θεραπείας) π.χ. 100 anti-Xa IU/kg (1 mg/kg) δύο φορές την ημέρα ή 150 anti-Xa IU/kg (1,5 mg/kg) μια φορά την ημέρα, απαιτείται μεγαλύτερη καθυστέρηση (24 ωρών). Η επόμενη δόση νατριούχου ενοξαπαρίνης δεν θα πρέπει να χορηγηθεί νωρίτερα των 2 ωρών από την απομάκρυνση του καθετήρα.
Στην περίπτωση που ο γιατρός αποφασίσει να χορηγήσει αντιπηκτική αγωγή στα πλαίσια επισκληρίδιας/ ραχιαίας αναισθησίας, θα πρέπει να επιδεικνύεται εξαιρετική εγρήγορση και να υπάρχει τακτική παρακολούθηση για την ανίχνευση οποιωνδήποτε σημείων και συμπτωμάτων νευρολογικής βλάβης, όπως οσφυαλγία/ραχιαλγία μέσης γραμμής, αισθητικά και κινητικά ελλείμματα (αιμωδία ή αδυναμία των κάτω άκρων), δυσλειτουργία του εντέρου και/ή της ουροδόχου κύστης.
Στους ασθενείς θα πρέπει να δίνονται οδηγίες να ενημερώσουν τον ιατρό τους αμέσως μόλις αισθανθούν κάποιο από τα παραπάνω σημεία ή συμπτώματα. Εάν υπάρχει υποψία σημείων ή συμπτωμάτων αιματώματος της σπονδυλικής στήλης, χρειάζεται επείγουσα διάγνωση και θεραπεία συμπεριλαμβανομένης της αποσυμπίεσης του νωτιαίου μυελού.
Θρομβοπενία επαγώμενη από ηπαρίνη (Heparin – induced thrombocytopenia, [HIT])
Η νατριούχος ενοξαπαρίνη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με ιστορικό επαγώμενης από ηπαρίνη θρομβοπενίας, με ή χωρίς θρόμβωση προκληθείσας από ηπαρίνη, μέσω αντισωμάτων (τύπου ΙΙ).
Ο κίνδυνος για επανεμφάνιση επαγώμενης από ηπαρίνη θρομβοπενίας τύπου ΙΙ μπορεί να παραμένει για μερικά έτη.
Διαδερμικές διαδικασίες επαναγγείωσης των στεφανιαίων
Για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου αιμορραγίας μετά από ενδαγγειακές επεμβάσεις κατά τη διάρκεια της θεραπείας της ασταθούς στηθάγχης, του εμφράγματος του μυοκαρδίου χωρίς κύμα-Q, και του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου με ανάσπαση του διαστήματος ST, ακολουθήστε με ακρίβεια τα συνιστώμενα διαστήματα μεταξύ των χορηγούμενων δόσεων της ενοξαπαρίνης. Είναι σημαντικό να επιτευχθεί αιμόσταση στη θέση της φλεβοκέντησης μετά την PCI. Σε περίπτωση που χρησιμοποιηθεί κάποια συσκευή κλεισίματος της φλεβικής γραμμής, το έλυτρο μπορεί να αφαιρεθεί αμέσως. Εάν χρησιμοποιηθεί μία μέθοδος χειρωνακτικής πίεσης, το έλυτρο θα πρέπει να αφαιρεθεί 6 ώρες μετά την τελευταία ενδοφλέβια/υποδόρια ένεση νατριούχου ενοξαπαρίνης. Εάν η θεραπεία με νατριούχο ενοξαπαρίνη πρόκειται να συνεχιστεί, η επόμενη προγραμματισμένη δόση θα πρέπει να χορηγηθεί όχι νωρίτερα από 6 έως 8 ώρες μετά την απομάκρυνση του ελύτρου. Η εντόπιση της διαδικασίας θα πρέπει να παρακολουθείται για σημεία αιμορραγίας ή σχηματισμού αιματώματος.
Μηχανικές προσθετικές καρδιακές βαλβίδες
Η χρήση ενέσιμης ενοξαπαρίνης για λόγους προφύλαξης από φλεβική θρόμβωση σε ασθενείς με μηχανικές προσθετικές καρδιακές βαλβίδες δεν έχει μελετηθεί επαρκώς. Μεμονωμένες περιπτώσεις θρόμβωσης της προσθετικής καρδιακής βαλβίδας έχουν αναφερθεί σε ασθενείς με μηχανικές προσθετικές καρδιακές βαλβίδες, οι οποίοι έχουν λάβει ενοξαπαρίνη για προφύλαξη από φλεβική θρόμβωση. Παράγοντες που προκαλούν σύγχυση, συμπεριλαμβανομένων της υποκείμενης νόσου και των ανεπαρκών κλινικών δεδομένων, περιορίζουν την αξιολόγηση αυτών των περιπτώσεων. Ορισμένες από αυτές τις περιπτώσεις ήταν έγκυοι γυναίκες στις οποίες η παρουσία θρόμβωσης οδήγησε σε θάνατο της μητέρας ή του εμβρύου. Έγκυοι γυναίκες με μηχανικές προσθετικές καρδιακές βαλβίδες μπορεί να διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για φλεβική θρομβοεμβολή (βλ. παρακάτω).
Έγκυοι γυναίκες με μηχανικές προσθετικές καρδιακές βαλβίδες
Η χρήση ενέσιμης ενοξαπαρίνης για λόγους προφύλαξης από φλεβική θρόμβωση σε εγκύους γυναίκες με μηχανικές προσθετικές καρδιακές βαλβίδες δεν έχει μελετηθεί επαρκώς. Σε μία κλινική μελέτη σε εγκύους γυναίκες με μηχανικές προσθετικές καρδιακές βαλβίδες, κατά την οποία χορηγήθηκε ενοξαπαρίνη (1 mg/kg δις ημερησίως) για τη μείωση του κινδύνου φλεβικής θρομβοεμβολής, 2 από τις 8 γυναίκες ανέπτυξαν θρόμβους, με αποτέλεσμα την απόφραξη της βαλβίδας και στη συνέχεια τον θάνατο της μητέρας και του εμβρύου. Έχουν υπάρξει μεμονωμένες αναφορές, μετά την κυκλοφορία του προϊόντος στην αγορά, απόφραξης της βαλβίδας σε εγκύους γυναίκες με μηχανικές προσθετικές καρδιακές βαλβίδες ενώ λάμβαναν ενοξαπαρίνη για προφύλαξη από φλεβική θρόμβωση. Οι έγκυοι γυναίκες με μηχανικές προσθετικές καρδιακές βαλβίδες μπορεί να διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για φλεβική θρομβοεμβολή.
Εργαστηριακές δοκιμασίες
Σε δόσεις που χρησιμοποιούνται για λόγους προφύλαξης της φλεβικής θρομβοεμβολής, η νατριούχος ενοξαπαρίνη δεν επηρεάζει σημαντικά τον χρόνο ροής και το σύνολο των δοκιμασιών πηκτικότητας του αίματος, ούτε και επηρεάζει τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων ή την πρόσδεση του ινωδογόνου στα αιμοπετάλια.
Σε υψηλότερες δόσεις, μπορεί να εμφανιστεί αύξηση του aPTT (χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης) και του ACT (χρόνος ενεργοποιημένης πήξης). Οι αυξήσεις των aPTT και ACT δεν είναι ευθέως ανάλογες με την αυξανόμενη αντιθρομβωτική δράση της νατριούχου ενοξαπαρίνης και συνεπώς είναι ακατάλληλες και μη αξιόπιστες για την παρακολούθηση της δραστικότητας της νατριούχου ενοξαπαρίνης.
Άλλες προειδοποιήσεις
Ισχύει μόνο για το φιαλίδιο πολλαπλών δόσεων που περιέχει βενζυλική αλκοόλη ως συντηρητικό παράγοντα. Η μορφή των πολλαπλών δόσεων περιέχει βενζυλική αλκοόλη ως συντηρητικό παράγοντα και δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται στα νεογνά. Η χορήγηση φαρμακευτικών αγωγών που περιέχουν βενζυλική αλκοόλη ως συντηρητικό παράγοντα σε πρόωρα νεογνά έχει συσχετιστεί με ένα θανατηφόρο σύνδρομο τοξικότητας της βενζυλικής αλκοόλης (ασφυκτικό σύνδρομο, “gasping syndrome”).
Προφυλάξεις
- Δεν πρέπει να χορηγείται ενδομυϊκώς.
- Αιμορραγία
Όπως και με άλλα αντιπηκτικά, αιμορραγία μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε θέση (βλ. παράγραφο Ανεπιθύμητες ενέργειες). Εάν εμφανιστεί αιμορραγία, η προέλευση της αιμορραγίας θα πρέπει να διερευνάται και να ξεκινά η κατάλληλη θεραπεία.
Η νατριούχος ενοξαπαρίνη, όπως και οποιαδήποτε άλλη αντιπηκτική αγωγή πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε καταστάσεις όπου υπάρχει αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης αιμορραγίας, όπως:
- διαταραχή στην αιμόσταση,
- ιστορικό πεπτικού έλκους,
- πρόσφατο ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο,
- μη ελεγχόμενη σοβαρή αρτηριακή υπέρταση,
- διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια,
- πρόσφατη νευροχειρουργική ή οφθαλμιατρική επέμβαση.
- ταυτόχρονη χρήση φαρμάκων που επηρεάζουν την αιμόσταση (βλ. παράγραφο 2.5 «Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα ή ουσίες».)
Αιμορραγία σε ηλικιωμένους
Σε ηλικιωμένους δεν παρατηρήθηκε αυξημένη τάση αιμορραγίας για το εύρος των δόσεων που χορηγούνται για πρόληψη από φλεβική θρόμβωση. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς (ιδιαίτερα ασθενείς ηλικίας 80 ετών ή και μεγαλύτεροι) μπορεί να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών για το εύρος δόσεων που χρησιμοποιείται στη θεραπευτική αντιμετώπιση. Συνιστάται προσεκτική ιατρική παρακολούθηση (βλ. παράγραφο 2.6 «Δοσολογία και τρόπος χορήγησης» – Ηλικιωμένοι).
Διαταραχή Νεφρικής Λειτουργίας
Σε ασθενείς με διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας παρουσιάζεται κάποια αύξηση ως προς την έκθεση στη νατριούχο ενοξαπαρίνη η οποία ενισχύει τον κίνδυνο εμφάνισης αιμορραγίας. Δεδομένου ότι η έκθεση στη νατριούχο ενοξαπαρίνη αυξάνεται σημαντικά σε ασθενείς με σοβαρή διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας (κάθαρση κρεατινίνης < 30 ml/λεπτό) συνιστάται προσαρμογή τόσο της δοσολογίας για τη θεραπεία όσο και της δοσολογίας για πρόληψη. Μολονότι δεν συνιστάται προσαρμογή της δοσολογίας σε ασθενείς με μέτρια (κάθαρση κρεατινίνης 30-50 ml/λεπτό) και ήπια (κάθαρση κρεατινίνης 50-80 ml/λεπτό) διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας, ωστόσο συνιστάται προσεκτική ιατρική παρακολούθηση (βλ. παράγραφο 2.6 «Δοσολογία και τρόπος χορήγησης» – Διαταραχή νεφρική λειτουργίας).
Ηπατική ανεπάρκεια
Βλ. παράγραφο 2.6 «Δοσολογία και τρόπος χορήγησης».
Χαμηλό σωματικό βάρος
Αύξηση ως προς την έκθεση στη νατριούχο ενοξαπαρίνη με δόσεις πρόληψης (δίχως προσαρμογή ανάλογα με το σωματικό βάρος) παρατηρήθηκε σε γυναίκες με χαμηλό βάρος σώματος (< 45 kg) και σε άνδρες με χαμηλό σωματικό βάρος (< 57 kg), γεγονός το οποίο μπορεί να προκαλέσει αυξημένο κίνδυνο αιμορραγιών. Επομένως, σε αυτούς τους ασθενείς απαιτείται ιδιαίτερα προσεκτική ιατρική παρακολούθηση.
Παρακολούθηση αριθμού αιμοπεταλίων
Ο κίνδυνος επαγώμενης από ηπαρίνη θρομβοπενίας με μεσολάβηση αντισωμάτων υφίσταται επίσης και κατά τη χορήγηση ηπαρινών μικρού μοριακού βάρους. Η εκδήλωση θρομβοπενίας συνήθως συμβαίνει μεταξύ της 5ης και 21ης ημέρας μετά την έναρξη χορήγησης της νατριούχου ενοξαπαρίνης. Ως εκ τούτου, συνιστάται η μέτρηση του αριθμού αιμοπεταλίων πριν την έναρξη και τακτικά κατά τη διάρκεια της θεραπείας με νατριούχο ενοξαπαρίνη. Πρακτικά, εφόσον παρατηρηθεί επιβεβαιωμένη σημαντική μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων (30 έως 50% της αρχικής τιμής) η θεραπεία με νατριούχο ενοξαπαρίνη πρέπει να διακοπεί αμέσως και ο ασθενής να τεθεί σε άλλη θεραπευτική αγωγή.
Χρήση κατά την εγκυμοσύνη
Μελέτες με πειραματόζωα δεν έδωσαν ενδείξεις εμβρυοτοξικότητας ή τερατογένεσης.
Σε εγκύους αρουραίους, η μεταφορά της 35S-enoxaparin sodium μέσω του πλακούντα στο έμβρυο, είναι ελάχιστη.
Στον άνθρωπο δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι η νατριούχος ενοξαπαρίνη διαπερνά το φραγμό του πλακούντα κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης. Δεν υπάρχουν διαθέσιμες πληροφορίες για το πρώτο και το τρίτο τρίμηνο.
Καθώς δεν υπάρχουν επαρκείς και καλώς ελεγχόμενες μελέτες σε εγκύους γυναίκες και λόγω του ότι οι μελέτες στα πειραματόζωα δεν προβλέπουν πάντοτε την ανταπόκριση στον άνθρωπο, αυτό το φαρμακευτικό προϊόν θα πρέπει να χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της κύησης μόνο εάν ο ιατρός έχει διαγνώσει σαφή ανάγκη. (Βλέπε επίσης Προειδοποιήσεις: Έγκυοι γυναίκες με μηχανικές προσθετικές καρδιακές βαλβίδες και Μηχανικές προσθετικές καρδιακές βαλβίδες).
Χρήση κατά τη διάρκεια της γαλoυχίας
Στον αρουραίο σε κατάσταση γαλουχίας η συγκέντρωση στο γάλα της 35S-enoxaparin sodium ή των επισημασμένων μεταβολιτών της είναι πολύ χαμηλή.
Δεν είναι γνωστό εάν η αμετάβλητη νατριούχος ενοξαπαρίνη εκκρίνεται στο μητρικό γάλα. Η από του στόματος απορρόφηση της νατριούχου ενοξαπαρίνης δεν είναι πιθανή.
Εντούτοις για λόγους προφύλαξης, θα πρέπει να συστήνεται στις μητέρες που βρίσκονται σε κατάσταση γαλουχίας και χορηγείται η νατριούχος ενοξαπαρίνη να αποφεύγουν το θηλασμό.
Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων: Η νατριούχος ενοξαπαρίνη δεν επιδρά στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών.
Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα ή ουσίες
Κατά τη χορήγηση της νατριούχου ενοξαπαρίνης πρέπει να λαμβάνονται υπ΄όψιν οι παρακάτω αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα:
α) ενίσχυση της δράσης της νατριούχου ενοξαπαρίνης όταν συγχορειγείται με συστηματικά σαλικυλικά, ακετυλοσαλικυλικό οξύ, και ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της κετορολάκης, τικλοπιδίνη και κλοπιδογρέλη, ανταγωνιστές των υποδοχέων των γλυκοπρωτεϊνών IIb/ IIIa (π.χ. tirofiban, eptifibatide, abciximab), διπυριδαμόλη, αντιπηκτικά από του στόματος (κουμαρινικά), θρομβολυτικά, αντιπηκτικά, δεξτράνες, κυτοστατικά.
Πριν από τη θεραπεία με νατριούχο ενοξαπαρίνη συνιστάται να διακόπτεται η χρήση των παραπάνω αναφερόμενων παραγόντων που επηρεάζουν την αιμόσταση, εκτός και αν ενδείκνυται αυστηρά.
β) μείωση της δράσης της νατριούχου ενοξαπαρίνης όταν συγχορηγείται με αντισταμινικά, καρδιακούς γλυκοσίδες, τετρακυκλίνες, νικοτίνη και ασκορβικό οξύ.
γ) η νατριούχος ενοξαπαρίνη αντικαθιστά στις θέσεις σύνδεσης με τις πρωτεΐνες του πλάσματος τις ουσίες: φαινυντοΐνη, κινιδίνη, προπρανολόλη, βενζοδιαζεπίνες, και ενδογενή χολερυθρίνη.
δ) η νατριούχος ενοξαπαρίνη δεσμεύει τα ελαφρώς αλκαλικά φάρμακα π.χ. κινίνη και μειώνει τη δράση τους.
ε) φαρμακευτικά προϊόντα τα οποία αυξάνουν τα επίπεδα καλίου στον ορό μπορεί να συγχορηγούνται με τη νατριούχο ενοξαπαρίνη μόνο κάτω από άκρως προσεκτική ιατρική και εργαστηριακή παρακολούθηση.
στ) η αλληλεπίδραση της ηπαρίνης με την ενδοφλέβια χορήγηση τρινιτρικής γλυκερίνης η οποία οδηγεί σε μείωση της δράσης της ηπαρίνης, δεν μπορεί να αποκλειστεί για την ενοξαπαρίνη.
Δοσολογία και τρόπος χορήγησης
Η δοσολογία εξατομικεύεται ανάλογα με τις ανάγκες κάθε ασθενή.
Προφύλαξη από φλεβική θρομβοεμβολή σε χειρουργικούς ασθενείς
Σε ασθενείς που διατρέχουν μέτριο κίνδυνο φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου (π.χ. χειρουργικές επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα) η συνιστώμενη δόση είναι 2000 anti-Xa IU (20 mg) ή 4000 anti-Xa IU (40 mg) νατριούχου ενοξαπαρίνης άπαξ ημερησίως υποδορίως. Στη γενική χειρουργική, η πρώτη ένεση πρέπει να χορηγείται περίπου 2 ώρες πριν την εγχείρηση.
Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για φλεβική θρομβοεμβολή (π.χ. ορθοπεδική χειρουργική επέμβαση) η συνιστώμενη δόση είναι 4000 anti-Xa IU (40 mg) νατριούχου ενοξαπαρίνης άπαξ ημερησίως, χορηγούμενη υποδορίως 12 ώρες πριν την εγχείρηση ή 3000 anti-Xa IU (30 mg) δύο φορές την ημέρα, με έναρξη της χορήγησης 12-24 ώρες μετά τη χειρουργική επέμβαση.
Η θεραπεία πρέπει να συνεχίζεται όσο υπάρχει ο κίνδυνος φλεβικής θρομβοεμβολής, γενικά έως ότου ο ασθενής ολοκληρώσει τη νοσηλεία του (κατά μέσο όρο από 7 – 10 ημέρες μετά την επέμβαση). Η συνέχιση της θεραπείας με 4000 anti-Xa IU (40 mg) άπαξ ημερησίως για 3 εβδομάδες ακόμα, μετά το πέρας της αρχικής θεραπείας, έχει αποδειχθεί ωφέλιμη στην ορθοπεδική χειρουργική. Η νατριούχος ενοξαπαρίνη δε μεταβάλλει, υπό ομαλές συνθήκες χρήσης, τις γενικές δοκιμασίες πήξης και ως εκ τούτου ο έλεγχος της θεραπείας με τις δοκιμασίες αυτές είναι άσκοπος.
Για τις ειδικές συστάσεις που αφορούν στα διαστήματα μεταξύ των δόσεων για τη «Ραχιαία/επισκληρίδιο αναισθησία» και τη «Διαδικασία διαδερμικής επαναγγείωσης των στεφανιαίων», βλ. παράγραφο 2.4 «Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση».
Προφύλαξη από τη φλεβική θρομβοεμβολική νόσο σε ασθενείς παθολογικού τομέα
Η συνιστώμενη δόση είναι 4.000 anti-Xa I.U. (40 mg) νατριούχου ενοξαπαρίνης μία φορά την ημέρα υποδορίως. Η αγωγή με νατριούχο ενοξαπαρίνη χορηγείται το λιγότερο για 6 ημέρες και συνεχίζεται μέχρι την πλήρη κινητοποίηση του ασθενούς με μέγιστη διάρκεια θεραπείας τις 14 ημέρες.
Θεραπεία των εν τω βάθει φλεβικών θρομβώσεων με ή χωρίς πνευμονική εμβολή
Η νατριούχος ενοξαπαρίνη μπορεί να χορηγηθεί υποδορίως είτε μία φορά την ημέρα σε ένεση των 150 anti-Xa IU/kg (1,5 mg/kg), είτε δύο φορές την ημέρα σε ενέσεις των 100 anti-Xa IU/kg (1 mg/kg). Σε ασθενείς με επιπλεγμένες θρομβοεμβολικές διαταραχές, συνιστάται η δόση των 100 anti-Xa IU/kg (1 mg/kg) χορηγούμενη δύο φορές την ημέρα.
Η θεραπεία με νατριούχο ενοξαπαρίνη συνήθως χορηγείται για μία μέση περίοδο 10 ημερών. Από του στόματος αντιπηκτική αγωγή θα πρέπει να αρχίσει όταν κριθεί απαραίτητο και η αγωγή με νατριούχο ενοξαπαρίνη θα πρέπει να συνεχιστεί έως ότου επιτευχθεί θεραπευτικό αντιπηκτικό αποτέλεσμα (International Normalisation Ratio 2 έως 3).
Πρόληψη σχηματισμού θρόμβου στην εξωσωματική κυκλοφορία κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης
Η συνιστώμενη δόση νατριούχου ενοξαπαρίνης είναι 100 anti-Xa IU/kg (1 mg/kg).
Κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης, η νατριούχος ενοξαπαρίνη πρέπει να εισαχθεί δια της αρτηριακής οδού του κυκλώματος στο ξεκίνημα της συνεδρίας αιμοδιάλυσης. Το αποτέλεσμα της δόσης αυτής είναι συνήθως αρκετό για μία συνεδρία 4 ωρών. Εάν όμως, βρεθούν δακτύλιοι ινώδους (παραδείγματος χάριν, μετά από μια συνεδρία που διαρκεί περισσότερο από το συνηθισμένο χρόνο), μια περαιτέρω δόση από 50 έως 100 anti-Xa IU/kg (0,5 έως 1 mg/kg) μπορεί να χορηγηθεί.
Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για αιμορραγία, η δόση θα πρέπει να μειωθεί σε 50 anti-Xa IU/kg (0,5 mg/kg) για διπλή αγγειακή πρόσβαση ή 75 anti-Xa ΙU/kg (0,75 mg/kg) για μονή αγγειακή πρόσβαση.
Θεραπεία ασταθούς στηθάγχης και του χωρίς κύμα-Q εμφράγματος του μυοκαρδίου
Η συνιστώμενη δοσολογία της νατριούχου ενοξαπαρίνης είναι 100 anti-Xa IU/kg (1 mg/kg) υποδορίως ανά 12 ώρες, με παράλληλη από του στόματος χορήγηση ασπιρίνης (100 έως 325 mg εφάπαξ ημερησίως).
Η θεραπευτική αγωγή με νατριούχο ενοξαπαρίνη χορηγείται σε αυτούς τους ασθενείς για ένα χρονικό διάστημα τουλάχιστον 2 ημερών και συνεχίζεται έως ότου η κλινική εικόνα των ασθενών σταθεροποιηθεί. Η συνήθης διάρκεια της θεραπείας είναι από 2 έως 8 ημέρες.
Θεραπεία του οξέος Εμφράγματος του Μυοκαρδίου με Ανάσπαση του διαστήματος ST
Η συνιστώμενη δόση της νατριούχου ενοξαπαρίνης είναι μία εφάπαξ ενδοφλέβια bolus δόση 30 mg ακολουθούμενη εντός 15 λεπτών από υποδόρια δόση 1 mg/kg, και στη συνέχεια μία δόση 1 mg/kg χορηγούμενη υποδορίως κάθε 12 ώρες (κατά μέγιστο 100 mg για καθεμία από τις πρώτες δύο υποδόριες δόσεις μόνο, ακολουθούμενα από μία υποδόρια δοσολογία 1 mg/kg για τις υπόλοιπες δόσεις). Για τη δοσολογία σε ασθενείς ηλικίας ≥75 ετών, βλ.παράγραφο 2.6 Ηλικιωμένοι.
Όταν χορηγείται σε συνδυασμό με έναν θρομβολυτικό παράγοντα (ειδικό για το ινώδες ή μη ειδικό για το ινώδες), η νατριούχος ενοξαπαρίνη θα πρέπει να χορηγείται μεταξύ 15 λεπτών πριν και 30 λεπτών μετά την έναρξη της ινωδολυτικής θεραπείας. Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να λάμβάνουν ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ΑΣΟ) αμέσως μόλις διαπιστωθεί ότι εμφάνισαν STEMI και να συνεχίζουν να το λαμβάνουν (75 έως 325 mg άπαξ ημερησίως), εκτός εάν αντενδείκνυται.
Η συνιστώμενη διάρκεια θεραπείας με νατριούχο ενοξαπαρίνη είναι 8 ημέρες ή έως την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο, όποιο από τα δύο συμβεί νωρίτερα.
Για ασθενείς που αντιμετωπίζονται με Διαδερμικές Επεμβάσεις των Στεφανιαίων (PCI): Εάν η τελευταία υποδόρια χορήγηση νατριούχου ενοξαπαρίνης πραγματοποιήθηκε λιγότερο από 8 ώρες πριν τη διάταση του μπαλονιού, δεν απαιτείται καμία επιπρόσθετη δόση. Εάν η τελευταία υποδόρια χορήγηση πραγματοποιήθηκε περισσότερο από 8 ώρες πριν τη διάταση του μπαλονιού, θα πρέπει να χορηγείται μία εφάπαξ bolus ενδοφλέβια δόση νατριούχου ενοξαπαρίνης 0,3 mg/kg.
Παιδιά
Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της νατριούχου ενοξαπαρίνης σε παιδιά δεν έχει τεκμηριωθεί (βλ. επίσης παράγραφο 2.4 «Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση».
Ηλικιωμένοι
Για την αντιμετώπιση του Εμφράγματος του Μυοκαρδίου με Ανάσπαση του διαστήματος ST σε ηλικιωμένους ασθενείς ηλικίας ≥75 ετών, δεν πρέπει να χορηγείται η εφάπαξ αρχική ενδοφλέβια bolus δόση. Ξεκινήστε τη δοσολογία με 0,75 mg/kg υποδορίως κάθε 12 ώρες (έως μέγιστο 75 mg για καθεμία από τις πρώτες δύο υποδόριες δόσεις μόνο, ακολουθούμενα από υποδόρια δόση 0,75 mg/kg για τις υπόλοιπες δόσεις).
Για άλλες ενδείξεις, δεν είναι αναγκαία η μείωση της δόσης στους ηλικιωμένους, εκτός εάν υπάρχει διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας (βλ. παράγραφο 2.4 «Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση» – Aιμορραγία σε ηλικιωμένους και 2.6 «Δοσολογία και τρόπος χορήγησης» – Διαταραχή Νεφρικής Λειτουργίας).
Σοβαρή διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας
Σύμφωνα με τους ακόλουθους πίνακες απαιτείται προσαρμογή της δοσολογίας σε ασθενείς με σοβαρής μορφής διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας (κάθαρση κρεατινίνης < 30 ml/λεπτό), επειδή σε αυτή την ομάδα των ασθενών είναι σημαντικά αυξημένη η έκθεση στη νατριούχο ενοξαπαρίνη.
Oι ακόλουθες προσαρμογές της δοσολογίας συνιστώνται για το εύρος των δόσεων που χορηγούνται για τη θεραπεία:
| Δοσολογία αναφοράς | Σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια |
| 100 anti-Xa IU/kg (1 mg/kg) υποδορίως δις ημερησίως | 100 anti-Xa IU/kg (1 mg/kg) υποδορίως άπαξ ημερησίως |
| 150 anti-Xa IU/kg (1,5 mg/kg) υποδορίως άπαξ ημερησίως | 100 anti-Xa IU/kg (1 mg/kg) υποδορίως άπαξ ημερησίως |
| Για τη θεραπεία του οξέος STEMI σε ασθενείς ηλικίας < 75 ετών | |
| Μία εφάπαξ δόση 30 mg bolus ενδοφλεβίως ακολουθούμενη εντός 15 λεπτών από μία δόση 1 mg/kg υποδορίως και στη συνέχεια από δόση 1 mg/kg υποδορίως δις ημερησίως.
(Mέγιστο 100 mg για καθεμία από τις πρώτες δύο υποδόριες δόσεις) |
Μία εφάπαξ δόση 30 mg bolus ενδοφλεβίως ακολουθούμενη εντός 15 λεπτών από μία δόση 1 mg/kg υποδορίως και στη συνέχεια από μία δόση 1 mg/kg υποδορίως άπαξ ημερησίως.
(Mέγιστο 100 mg για την πρώτη υποδόρια δόση μόνο) |
| Για τη θεραπεία του οξέος STEMI σε ασθενείς ηλικίας ≥ 75 ετών | |
| 0,75 mg/kg υποδορίως δις ημερησίως χωρίς αρχική εφάπαξ bolus χορήγηση.
(Mέγιστο 75 mg για καθεμία από τις πρώτες δύο υποδόριες δόσεις) |
1 mg/kg υποδορίως άπαξ ημερησίως χωρίς αρχική εφάπαξ bolus χορήγηση.
(Mέγιστο 100 mg για την πρώτη υποδόρια δόση μόνο) |
Οι ακόλουθες προσαρμογές της δοσολογίας συνιστώνται για το εύρος των δόσεων που χορηγούνται για προφύλαξη:
| Δοσολογία αναφοράς | Σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια |
| 4000 anti-Xa IU (40 mg) υποδορίως άπαξ ημερησίως | 2000 anti-Xa IU (20 mg) υποδορίως άπαξ ημερησίως |
| 2000 anti-Xa IU (20 mg) υποδορίως άπαξ ημερησίως | 2000 anti-Xa IU (20 mg) υποδορίως άπαξ ημερησίως |
Οι συνιστώμενες προσαρμογές της δοσολογίας δεν εφαρμόζονται για την ένδειξη χορήγησης κατά την αιμοδιάλυση.
Μέτριας και ήπιας μορφής διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας
Μολονότι δεν απαιτείται προσαρμογή της δοσολογίας σε ασθενείς με μέτριας μορφής διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας (κάθαρση κρεατινίνης 30-50 ml/λεπτό) και ήπιας μορφής διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας (κάθαρση κρεατινίνης 50-80 ml/λεπτό), εντούτοις συνιστάται προσεκτική κλινική παρακολούθηση.
Διαταραχή Ηπατικής λειτουργίας
Λόγω έλλειψης κλινικών μελετών, απαιτείται προσοχή για τους ασθενείς με διαταραχή ηπατικής λειτουργίας.
Τρόπος χορήγησης
Υποδόρια ένεση: Η νατριούχος ενοξαπαρίνη χορηγείται με υποδόρια ένεση για την πρόληψη της φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου, τη θεραπεία της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης, τη θεραπεία της ασταθούς στηθάγχης και του εμφράγματος του μυοκαρδίου χωρίς κύμα Q και τη θεραπεία του οξέος Εμφράγματος του Μυοκαρδίου με Ανάσπαση του διαστήματος ST.
Bolus ενδοφλέβια εφάπαξ ένεση: Για το οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου με Ανάσπαση του διαστήματος ST, σε ενήλικες ασθενείς, η θεραπεία πρέπει να ξεκινά με μία εφάπαξ bolus ενδοφλέβια δόση ακολουθούμενη αμέσως από μία υποδόρια ένεση.
Ένεση στην αρτηριακή γραμμή: Χορηγείται μέσω της αρτηριακής γραμμής ενός κυκλώματος αιμοδιάλυσης για την πρόληψη του σχηματισμού θρόμβων στην εξωσωματική κυκλοφορία κατά τη διάρκεια της αιμοδιάλυσης/αιμοκάθαρσης.
Δεν πρέπει να χορηγείται ενδομυϊκώς.
Η προγεμισμένη σύριγγα είναι έτοιμη για άμεση χρήση. Η χρήση μίας σύριγγας ινσουλίνης ή ισοδυνάμου συνιστάται κατά τη χρησιμοποίηση φιαλιδίων πολλαπλών δόσεων για τη διασφάλιση της λήψης της κατάλληλης ποσότητας του φαρμάκου.
Τεχνική υποδόριας ένεσης: Η ένεση είναι προτιμότερο να γίνεται με τον ασθενή σε οριζόντια θέση. Η νατριούχος ενοξαπαρίνη χορηγείται με βαθιά υποδόρια ένεση. Μην αφαιρείτε τις φυσαλίδες αέρα από τη σύριγγα πριν την ένεση όταν χρησιμοποιείτε τις προγεμισμένες σύριγγες των 2000 anti-Xa IU (20 mg) και 4000 anti-Xa IU (40 mg) προκειμένου να αποφευχθεί απώλεια φαρμάκου. Η χορήγηση πρέπει να γίνεται στα πλάγια κοιλιακά τοιχώματα, εναλλάξ δεξιά και αριστερά.
Όλο το μήκος της βελόνας θα πρέπει να εισάγεται κάθετα στην πτυχή του δέρματος που κρατείται απαλά μεταξύ του δείκτη και του αντίχειρα. Η πτυχή του δέρματος δεν πρέπει να αφήνεται ελεύθερη έως ότου ολοκληρωθεί η ένεση. Μην τρίβετε την περιοχή της ένεσης μετά τη χορήγηση.
Τεχνική Ενδοφλέβιας (Bolus) Ένεσης (για την ένδειξη οξέος STEMI μόνο): Για ενδοφλέβια ένεση, θα πρέπει να χρησιμοποιείται το φιαλίδιο των πολλαπλών δόσεων. Η νατριούχος ενοξαπαρίνη θα πρέπει να χορηγείται μέσω μίας ενδοφλέβιας γραμμής. Δεν θα πρέπει να αναμιγνύεται ή να συγχορηγείται με άλλα φάρμακα. Για την αποφυγή πιθανής ανάμιξης της νατριούχου ενοξαπαρίνης με άλλα φάρμακα, η ενδοφλέβια προσπέλαση που θα επιλεγεί πρέπει να ξεπλένεται με επαρκή ποσότητα φυσιολογικού ορού ή διαλύματος δεξτρόζης πριν και μετά την ενδοφλέβια εφάπαξ χορήγηση νατριούχου ενοξαπαρίνης για τον καθαρισμό του στομίου έγχυσης του φαρμάκου. Η νατριούχος ενοξαπαρίνη μπορεί να χορηγηθεί με ασφάλεια με διάλυμα φυσιολογικού ορού (0,9%) ή δεξτρόζης 5% σε ύδωρ.
Η προγεμισμένη σύριγγα που διατίθεται είναι έτοιμη για άμεση χρήση.
Το φυσίγγιο είναι έτοιμο για άμεση χρήση.
Κατά την περίπτωση χρήσης φυσίγγων ή φιαλιδίων με νατριούχο ενοξαπαρίνη, ο όγκος που πρόκειται να ενεθεί θα πρέπει να μετράται με ακρίβεια χρησιμοποιώντας βαθμονομημένη σύριγγα στην οποία θα βρίσκεται προσαρμοσμένη βελόνα κατάλληλη για υποδόρια χορήγηση.
Το φυσίγγιο (ειδική φύσιγγα που περιέχει προγεμισμένη σύριγγα) είναι έτοιμο να χρησιμοποιηθεί από τον ασθενή μαζί με το στέλεχος χορήγησης Clexane injector, για να πραγματοποιήσει την ένεση στον εαυτό του.
Υπερδοσολογία – Αντιμετώπιση
Συμπτώματα και σοβαρότητα της υπερδοσολογίας
Η τυχαία υπέρβαση της δοσολογίας μετά από ενδοφλέβια, εξωσωματική (κατά τη διάρκεια αιμοκάθαρσης) ή υποδόρια χορήγηση μεγάλων δόσεων νατριούχου ενοξαπαρίνης μπορεί να οδηγήσει σε αιμορραγικές επιπλοκές. Μετά από τυχαία λήψη από του στόματος ακόμη και υψηλών δόσεων, είναι απίθανο η νατριούχος ενοξαπαρίνη να απορροφηθεί και να προκαλέσει σοβαρές επιπτώσεις.
Αντίδοτο και θεραπεία της υπερδοσολογίας
Η αντιπηκτική δράση μπορεί να εξουδετερωθεί σε μεγάλο βαθμό με τη χορήγηση βραδείας ενδοφλέβιας ένεσης πρωταμίνης (θειϊκής ή υδροχλωρικής). Η δόση της πρωταμίνης εξαρτάται από τη χορηγούμενη δόση νατριούχου ενοξαπαρίνης: 1 mg ή 100 αντιηπαρινικές μονάδες πρωταμίνης εξουδετερώνουν την αντιπηκτική δράση 1 mg ή 100 ΙU νατριούχου ενοξαπαρίνης, εάν η νατριούχος ενοξαπαρίνη είχε χορηγηθεί κατά τις προηγούμενες 8 ώρες. Έγχυση 0,5 mg πρωταμίνης ανά 1 mg νατριούχου ενοξαπαρίνης μπορεί να χορηγηθεί, εάν η νατριούχος ενοξαπαρίνη χορηγήθηκε περισσότερο από 8 ώρες πριν από την πρωταμίνη, ή εάν διαπιστώθηκε η ανάγκη για δεύτερη δόση πρωταμίνης. Μετά από 12 ώρες από την ένεση νατριούχου ενοξαπαρίνης, η χορήγηση πρωταμίνης μπορεί να μην είναι απαραίτητη.
Ωστόσο, ακόμη και με μεγάλες δόσεις πρωταμίνης, η anti-Χa δραστικότητα της νατριούχου ενοξαπαρίνης δεν εξουδετερώνεται ποτέ πλήρως (μέγιστο περίπου: 60%) (βλ. συνταγογραφικές πληροφορίες για τα άλατα πρωταμίνης).
Ανεπιθύμητες ενέργειες (παρενέργειες)
Η ενοξαπαρίνη έχει αξιολογηθεί σε περισσότερους από 15000 ασθενείς που έλαβαν ενοξαπαρίνη σε κλινικές δοκιμές. Σε αυτούς περιλαμβάνονται 1776 για προφύλαξη από την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση μετά από ορθοπεδική ή χειρουργική επέμβαση κοιλίας σε ασθενείς σε κίνδυνο θρομβοεμβολικών επιπλοκών, 1169 για προφύλαξη από την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση σε ασθενείς με οξεία παθολογική νόσο με σοβαρό περιορισμό της κινητικότητας, 559 για θεραπεία από την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση με ή χωρίς πνευμονική εμβολή, 1578 για τη θεραπεία της ασταθούς στηθάγχης και του χωρίς κύμα Q εμφράγματος του μυοκαρδίου και 10176 για τη θεραπεία του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδíου με ανάσπαση του διαστήματος ST.
Το δοσολογικό σχήμα της νατριούχου ενοξαπαρίνης που χορηγήθηκε κατά τη διάρκεια των κλινικών μελετών κυμαίνεται ανάλογα με τις ενδείξεις. Η δόση της νατριούχου ενοξαπαρίνης ήταν 40 mg, υποδορίως, μία φορά την ημέρα για την προφύλαξη από την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση μετά από χειρουργική επέμβαση ή σε ασθενείς με οξεία παθολογική νόσο με σοβαρό περιορισμό της κινητικότητας. Στη θεραπεία της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης με ή χωρίς πνευμονική εμβολή, οι ασθενείς που λάμβαναν ενοξαπαρίνη, έλαβαν είτε μία υποδόρια δόση 1 mg/kg κάθε 12 ώρες ή υποδόρια δόση 1,5 mg/kg άπαξ ημερησίως. Στις κλινικές δοκιμές για τη θεραπεία της ασταθούς στηθάγχης και του χωρίς κύμα Q εμφράγματος του μυοκαρδίου οι δόσεις ήταν 1 mg/kg υποδορίως κάθε 12 ώρες και στην κλινική μελέτη για τη θεραπεία του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδíου με ανάσπαση του διαστήματος ST το δοσολογικό σχήμα της νατριούχου ενοξαπαρίνης ήταν 30 mg ενδοφλέβιως bolus που ακολουθείται από 1 mg/kg υποδορίως κάθε 12 ώρες.
Οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις που παρατηρήθηκαν σε αυτές τις κλινικές δοκιμές και αναφέρθηκαν από την εμπειρία μετά την κυκλοφορία περιγράφονται παρακάτω.
Οι συχνότητες ορίζονται ως εξής: πολύ συχνές (≥1/10), συχνές (≥1/100 έως <1/10), όχι συχνές (≥1/1.000 έως <1/100), σπάνιες (≥1/10.000 έως <1/1.000) και πολύ σπάνιες (<1/10.000). Ανεπιθύμητες ενέργειες που δεν έχουν παρατηρηθεί σε κλινικές δοκιμές, αλλά αναφέρθηκαν από την εμπειρία μετά την κυκλοφορία κατατάσσονται στη συχνότητα «Σπάνιες».
Αιμορραγίες
Σε κλινικές δοκιμές , η αιμορραγία ήταν η πιο συχνά αναφερθείσα αντίδραση. Αυτές περιλαμβάνουν μείζονες αιμορραγίες, που αναφέρθηκαν κατ΄ανώτατο όριο σε 4,2 % των ασθενών (χειρουργικοί ασθενείς1). Κάποιες από αυτές ήταν θανατηφόρες.
Όπως με τα άλλα αντιπηκτικά, η αιμορραγία μπορεί να παρουσιαστεί παρουσία σχετιζόμενων παραγόντων κινδύνου όπως: οργανική βλάβη προδιαθέτουσα σε αιμορραγία, επεμβατικές διαδικασίες ή χρήση φαρμακευτικής αγωγής που επηρεάζει την αιμόσταση.
| Κατηγορία οργανικό σύστημα κατά MedDRA | Προφύλαξη σε χειρουργικούς ασθενείς | Προφύλαξη σε παθολογικούς ασθενείς | Θεραπεία σε ασθενείς με εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση με ή χωρίς πνευμονική εμβολή | Θεραπεία ασθενών με ασταθή στηθάγχη και χωρίς κύμα –Q- έμφραγμα του μυοκαρδίου | Θεραπεία ασθενών με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδíου με ανάσπαση του διαστήματος ST |
| Αγγειακές διαταραχές | Πολύ συχνές
Αιμορραγία*
Σπάνιες Οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία |
Συχνές
Αιμορραγία*
|
Πολύ συχνές
Αιμορραγία*
Όχι συχνές Ενδοκρανιακή αιμορραγία Οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία |
Συχνές
Αιμορραγία*
Σπάνιες Οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία |
Συχνές
Αιμορραγία*
Όχι συχνές Ενδοκρανιακή αιμορραγία Οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία
|
* όπως αιμάτωμα, εκχύμωση εκτός του σημείου της ένεσης, αιμάτωμα τραύματος, αιματουρία, επίσταξη και αιμορραγία του γαστρενερικού σωλήνα.
Επιπλέον από την εμπειρία μετά την κυκλοφορία:
Σπάνιες: Περιστατικά ραχιαίου αιματώματος (ή νευραξονικού αιματώματος) έχουν αναφερθεί με την ταυτόχρονη χρήση της νατριούχου ενοξαπαρίνης όπως και με την ραχιαία/επισκληρίδιο αναισθησία ή την ραχιαία παρακέντηση. Αυτές οι αντιδράσεις οδήγησαν σε διαφόρων βαθμών νευρολογικούς τραυματισμούς συμπεριλαμβανομένης της μακροχρόνιας ή μόνιμης παράλυσης.
Θρομβοπενία και θρομβοκυττάρωση
| Κατηγορία οργανικό σύστημα κατά MedDRA | Προφύλαξη σε χειρουργικούς ασθενείς | Προφύλαξη σε παθολογικούς ασθενείς | Θεραπεία σε ασθενείς με εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση με ή χωρίς πνευμονική εμβολή | Θεραπεία ασθενών με ασταθή στηθάγχη και χωρίς κύμα –Q- έμφραγμα του μυοκαρδίου | Θεραπεία ασθενών με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδíου με ανάσπαση του διαστήματος ST |
| Διαταραχές του αιμοποιητικού και του λεμφικού συστήματος | Πολύ συχνές
Θρομβοκυττάρωση*
Συχνές Θρομβοπενία |
Όχι συχνές
Θρομβοπενία
|
Πολύ συχνές
Θρομβοκυττάρωση*
Συχνές Θρομβοπενία |
Όχι συχνές
Θρομβοπενία
|
Συχνές
Θρομβοκυττάρωση* Θρομβοπενία
Πολύ σπάνιες Ανοσοαλλεργική θρομβοπενία |
*: Αύξηση αιμοπεταλίων > 400 G/L
Επιπλέον από την εμπειρία μετά την κυκλοφορία:
Σπάνιες: Περιπτώσεις ανοσοαλλεργικής θρομβοπενίας με θρόμβωση, που σε ορισμένες από αυτά η θρόμβωση επιπλέχθηκε με έμφρακτο οργάνου ή ισχαιμία άκρων.
1 Σε χειρουργικούς ασθενείς οι αιμορραγικές επιπλοκές θεωρήθηκαν μείζονες: 1) εάν η αιμορραγία προκάλεσε σημαντικό κλινικό σύμβαμα, ή 2) εάν συνοδεύτηκε από μείωση αιμοσφαιρίνης ≥2 g/dL ή μετάγγιση 2 ή περισσότερων μονάδων προϊόντων αίματος. Οπισθοπεριτοναϊκή και ενδοκρανιακή αιμορραγία θεωρούνταν πάντοτε μείζονες.
Άλλες κλινικώς σημαντικές ανεπιθύμητες αντιδράσεις
Αυτές οι αντιδράσεις παρουσιάζονται παρακάτω, ανεξάρτητα από τις ενδείξεις, ανά κατηγορία οργανικού συστήματος, κατηγορία συχνότητας και φθίνουσα σειρά σοβαρότητας.
| Κατηγορία οργανικό σύστημα κατά MedDRA | Όλες οι ενδείξεις |
| Διαταραχές του ανοσοποιητικού | Συχνές: Αλλεργική αντίδραση
Σπάνιες: Αναφυλακτικές/αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις
|
| Διαταραχές του ήπατος και των χοληφόρων | Πολύ συχνές: Ηπατικών ενζύμων αύξηση (κυρίως τρανσαμινάσες**)
|
| Διαταταρχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού | Συχνές: Κνίδωση, κνησμός, ερύθημα
Όχι συχνές: Δερματίτιδα πομφολυγώδης
|
| Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης | Συχνές: Αιμάτωμα στη θέση ένεσης, άλγος στη θέση ένεσης, άλλη αντίδραση στη θέση ένεσης*
Όχι συχνές: Τοπικός ερεθισμός: νέκρωση δέρματος στη θέση ένεσης
|
| Παρακλινικές εξετάσεις | Σπάνιες: Υπερκαλιαιμία
|
*: όπως οίδημα, αιμορραγία, υπερευαισθησία, φλεγμονή, μάζα, άλγος ή αντίδραση Μη Άλλως Καθοριζόμενη (ΜΑΚ) στη θέσης ένεσης.
**: επίπεδα τρανσαμινασών > 3 φορές το ανώτατο φυσιολογικό όριο
Επιπλέον από την εμπειρία μετά την κυκλοφορία:
- Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού
Σπάνιες:
- Δερματική αγγειίτιδα, νέκρωση δέρματος που συνήθως παρουσιάζεται στη θέση ένεσης (αυτών των φαινομένων συνήθως προηγούνται πορφύρα ή ερυθυματώδεις πλάκες διηθημένες και επώδυνες). Η θεραπεία με νατριούχο ενοξαπαρίνη πρέπει να διακόπτεται.
Οζίδια στη θέση ένεσης (φλεγμονώδη οζίδια, τα οποία δεν αποτελούν κυστικά έγκλειστα ενοξαπαρίνης). Υποχωρούν έπειτα από μερικές ημέρες και δεν πρέπει να προκαλούν διακοπή της θεραπείας.
Τι πρέπει να γνωρίζει ο ασθενής σε περίπτωση που παραλείψει να πάρει κάποια δόση
Εάν ο ασθενής παραλείψει να λάβει μια δόση θα πρέπει να συμβουλευθεί τον ιατρό του.
Μη διπλασιάζετε τις δόσεις.
Τι πρέπει να γνωρίζει ο ασθενής για την ημερομηνία λήξης του προϊόντος
Το Clexane δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται μετά την ημερομηνία λήξης που αναγράφεται στο κουτί, στη φύσιγγα και στην προγεμισμένη σύριγγα μετά τη συντομογραφία EXP.
Ιδιαίτερες προφυλάξεις για τη φύλαξη του προϊόντος
Φυλάσσετε σε θερμοκρασία μικρότερη των 25°C.
Μην καταψύχετε τις προγεμισμένες σύριγγες και τα φυσίγγια.
Μη φυλάσσετε τα φιαλίδια πολλαπλών δόσεων που περιέχουν βενζυλική αλκοόλη για περισσότερο από 28 ημέρες μετά την πρώτη χρήση.
Το φάρμακο αυτό χορηγείται με ελεγχόμενη ιατρική συνταγή περιορισμένης χρήσης από ιατρούς συγκεκριμένης ειδικότητας (αγγειολόγους, χειρουργούς, μαιευτήρες, παθολόγους, αιματολόγους, ορθοπεδικούς, καρδιολόγους, νεφρολόγους, πνευμονολόγους).
