ΨΩΡΙΑΣΗ ΚΑΙ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

H θεραπεία της ψωρίασης μπορεί να είναι τοπική ή συστηματική (χορήγηση από το στόμα).

Στην περίπτωση της συστηματικής θεραπείας θα πρέπει να δοθεί έμφαση στους κινδύνους που εγκυμονεί η αλόγιστη χρήση συστηματικών κορτικοστεροειδών.

Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος “αναζωπύρωσης” (rebound) ή πρόκλησης φλυκταινώδους ψωρίασης όταν διακοπεί η θεραπεία. Τα κορτικοστεροειδή χρησιμοποιούνται κατά κανόνα σε εξαιρετικές μόνο περιπτώσεις, όπως είναι το ερπητοειδές κηρίο όταν δεν είναι εφικτός ο γρήγορος τοκετός.

Μεθοτρεξάτη

Αυτός ο ανταγωνιστής του φυλλικού οξέος παραμένει μέτρο σύγκρισης για τις άλλες συστηματικές θεραπείες. Η μεθοτρεξάτη έχει μεγαλύτερη χημική συγγένεια για την αναγωγάση του διυδροφυλλικού οξέος από ότι το φυλλικό οξύ. Η σύνθεση του DNA εμποδίζεται όταν η αναγωγάση του διυδροφυλλικού οξέος είναι συνδεδεμένη και κατά συνέπεια μειώνεται η κυτταρική διαίρεση. Η μεθοτρεξάτη μπορεί επίσης να δράσει στο φλεγμονώδες στοιχείο της ψωρίασης.

Στις ενδείξεις χρήσεως της μεθοτρεξάτης περιλαμβάνεται η ψωριασική ερυθροδερμια, η ψωριασική αρθρίτιδα, η οξεία φλυκταινώδης ψωρίαση (τύπος von Zumbusch), ή η εκτεταμένη προσβολή του δέρματος. Η εντοπισμένη φλυκταινώδης ψωρίαση ή η παλαμοπελματιαία ψωρίαση που διαταράσσει τη φυσιολογική λειτουργία και την εργασία του ασθενούς μερικές φορές χρήζει συστηματικής θεραπείας.

θα πρέπει να είμαστε σίγουροι ότι ο ασθενής δεν έχει ιστορικό ηπατικής ή νεφρικής νόσου. Η μεθοτρεξάτη μπορεί να αποβεί ηπατοτοξική και η μειωμένη νεφρική κάθαρση είναι δυνατόν να αυξήσει την τοξικότητα. Άλλοι σημαντικοί παράγοντες που θα πρέπει να ληφθούν υπόψη είναι η κατάχρηση αλκοόλ, η κρυψιγενής κίρρωση, τα σοβαρά νοσήματα, η εξασθένιση του οργανισμού, η κύηση, η λευκοπενία, η θρομβοπενία, η ενεργός λοιμώδης πάθηση, η ανοσοανεπάρκεια, η αναιμία, η κολίτιδα και η ικανότητα συμμόρφωσης του ασθενούς με τις οδηγίες.

Πριν από την έναρξη της θεραπείας θα πρέπει να γίνεται εργαστηριακός έλεγχος που να περιλαμβάνει τη γλουταμική οξαλοξεική τρανσαμινάση ορού (SGOT ή AST), τη γλουταμική πυρουβική τρανσαμινάση ορού (SGPT ή ALT), τη χολερυθρίνη, την αλμπουμίνη του ορού, την κρεατινίνη, την αλκαλική φωσφατάση, τη γενική αίματος (CBC), τον αριθμό των αιμοπεταλίων, τον ορολογικό έλεγχο για ηπατίτιδες (Β και C), τα αντισώματα HIV και τη γενική ούρων. Οι ασθενείς με υποασβεστιαιμία έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης πνευμονικών επιπλοκών.

Η ανάγκη για ηπατική βιοψία παραμένει αμφιλεγόμενη. Η βιοψία δεν στερείται κινδύνων και δεν διενεργείται συχνά στο έδαφος θεραπείας με μεθοτρεξάτη για ρευματικοπάθεια. Ωστόσο, οι ασθενείς με ψωρίαση βρίσκονται σε αυξη¬μένο κίνδυνο για ανάπτυξη ηπατοπάθειας και εξακολουθούν να συνιστώνται οι βιοψίες ήπατος για αυτούς αν υποβάλλο¬νται σε θεραπεία με μεθοτρεξάτη.

Στην πλειονότητα των ασθενών που δεν έχουν παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη ηπατοπάθειας, η πρώτη ηπατική βιοψία θα πρέπει να πραγματοποιείται όταν η αθροιστική δόση μεθοτρεξάτης φθάσει το 1 έως 1.5 gr περίπου και να επαναλαμβάνεται σε κάθε επόμενη δόση των 1.5 έως 2 gr μέχρι την συνολική δόση των 4 gr. Η συχνότητα στη συνέχεια αλλάζει και γίνεται ανά διαστήματα αθροιστικής δόσης του 1 έως 1.5 gr. Οι συστάσεις αυτές ενδέχεται να τροποποιηθούν καθώς περισσότερα δεδομένα βρίσκονται υπό αξιολόγηση. Κατά την έναρξη της θεραπείας ή όταν η δοσολογία αλλάζει συνιστάται να γίνεται εβδομαδιαίως γενική αίματος και κάθε μήνα έλεγχος των ηπατικών ενζύμων. Η παρακολούθηση του αμινοτελικού πεπτιδίου του προκολλαγόνου III μπορεί να περιορίσει την ανάγκη ηπατικής βιοψίας.

Έχουν αναπτυχθεί πολλά θεραπευτικά σχήματα. Ορισμένοι γιατροί συνιστούν είτε τη χορήγηση τριών διαιρεμένων δόσεων από το στόμα (να απέχουν χρονικά μεταξύ τους 12 ώρες) την εβδομάδα, είτε μια δόση από το στόμα κάθε εβδομάδα, ή μία μόνο υποδόρια ένεση ανά εβδομάδα. Η εβδομαδιαία δόση ποικίλλει από 5 mg έως 50 mg και οι περισσότεροι ασθενείς χρειάζονται 15 έως 30 mg την εβδομάδα. Όταν η μία δόση υπερβαίνει τα 25 mg, η απορρόφηση από το στόμα δεν μπορεί να προβλεφθεί, ως εκ τούτου συνιστώνται οι υποδόριες ενέσεις. Οι δόσεις που χορηγούνται στα μέσα της εβδομάδας είναι δυνατόν να προκαλέσουν σοβαρή τοξικότητα, συνεπώς θα πρέπει να αποφεύγονται.

Οι στοματικές ή δερματικές εξελκώσεις μπορεί να υποδηλώνουν ότι ο ασθενής έχει λάβει μια δόση στα μέσα της εβδομάδας. Έχει αναφερθεί ότι η λήψη φυλλικού οξέος μειώνει τις ανεπιθύμητες ενέργειες, ειδικά την ναυτία, και χορηγείται σε δόσεις του 1 έως 4 mg την ημέρα. Το εκ του στόματος λαμβανόμενο φυλλικό οξύ δεν επαρκεί για την αντιμετώπιση της υπερδοσολογίας και σε τέτοιες περιπτώσεις θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί λευκοβορίνη.

Κυκλοσπορίνη

Το θεραπευτικό όφελος της κυκλοσπορίνης στην ψωρίαση μπορεί να συσχετίζεται με την τροποποίηση προς τα κάτω των προφλεγμονωδών επιδερμιδικών κυτοκινών. Η μικρογαλακτώδης σύνθεση του Neoral έχει μεγαλύτερη βιοδιαθεσιμότητα και έχει καθιερωθεί σήμερα. Δόσεις των 2 έως 5 mg/kg/μέρα γενικά επιφέρουν ταχεία ύφεση της ψωρίασης. Δυστυχώς, οι βλάβες επίσης υποτροπιάζουν ταχέως και απαιτείται μετάβαση σε κάποιου άλλου είδους θεραπεία. Η θεραπευτική χρονική διάρκεια των 6 μηνών συσχετίζεται με χαμηλή επίπτωση νεφρικών επιπλοκών αλλά θα πρέπει να παρακολουθείται η αρτηριακή πίεση και η κρεατινίνη του ορού και οι δόσεις να προσαρμόζονται ανάλογα. Η δόση συνήθως μειώνεται όταν η τιμή της κρεατινίνης αυξηθεί πάνω από το 30% της τιμής αναφοράς.

Ωμέγα-3 και βότανα

Οι αντιφλεγμονώδεις δράσεις των πλούσιων σε Ω-3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα ιχθυελαίων έχουν αποδειχτεί στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, τη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, την ψωρίαση και το άσθμα. Τα Ω-3 και Ω-6 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα επιδρούν σε διάφορες κυτοκίνες, συμπεριλαμβανομένων των IL-1, IL-6 και TNF.

Η βοτανοθεραπεία έχει επίσης χρησιμοποιηθεί με ποικίλα αποτελέσματα. Πολλά από τα προϊόντα αυτά δεν είναι εύγευστα και η δράση τους δεν συγκρίνεται ευνοϊκά με τους φαρμακολογικούς παράγοντες.

Ανιιμικροβιακή θεραπεία από το στόμα

Έχει τεκμηριωθεί η συσχέτιση της στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας με τη σταγονοειδή ψωρίαση. Τόσο ο staphylococcus aureus όσο και οι στρεπτόκοκκοι εκκρίνουν εξωτοξίνες που δρουν ως υπεραντιγόνα και προκαλούν τη μαζική ενεργοποίηση των Τ-λεμφοκυττάρων. Είναι επιτακτική η χορήγηση αντιβιοτικής θεραπείας από το στόμα σε ασθενείς με ψωρί¬αση που έχουν προσβληθεί από τους μικροοργανισμούς αυτούς. Η αποτελεσματικότητα των αντιμικροβιακών παραγόντων σε άλλες υποομάδες ψωρίασης δεν έχει αποσαφηνιστεί.

Έχει διαπιστωθεί ότι η λήψη από το στόμα συμπληρω¬μάτων χολικών οξέων έχει ως αποτέλεσμα τη βελτίωση της ψωρίασης, πιθανότατα δρώντας στη μικροχλωρίδα και τις ενδοτοξίνες του εντέρου. Η κετοκοναζόλη, η ιτρακοναζόλη και άλλα αντιμυκητιασικά φάρμακα που λαμβάνονται από το στόμα αποδείχτηκαν αποτελεσματικά σε περιορισμένο αριθ¬μό ασθενών με ψωρίαση.

Ρετινοειδή

Η per os θεραπεία με τον αρωματικό ρετινοειδή αιθυλεστέρα, ετρετινάτη είναι αποτελεσματική σε πολλούς ασθενείς με ψωρίαση, ειδικά με φλυκταινώδη μορφή της νόσου. Το φάρμακο έχει αντικατασταθεί από την ασιτρετίνη εξαιτίας του μεγάλου χρόνου ημίσειας ζωής του. Η λήψη αλκοόλ πρέπει να αποφεύγεται αυστηρά.

Οι συνδυασμοί ρετινοϊκών οξέων με φωτοχημειοθεραπεία μπορεί να είναι ευεργετικοί στην χρόνια κατά πλάκας ψωρίαση, οδηγώντας στη μείωση των αθροιστικών δόσεων του φωτός.

 

 

Συνδυαστική θεραπεία

Στις πιο σοβαρές μορφές ψωρίασης είναι δυνατόν να εφαρμοστεί συνδυασμός θεραπευτικών μεθόδων. Κατά τη διάρκεια αντιμετώπισης των ασθενών με μεθοτρεξάτη, για παράδειγμα, μπορούν να χρησιμοποιηθούν ταυτοχρόνως τοπικοί παράγοντες για να μειωθεί η δόση της.

Η μεθοτρεξάτη έχει συνδυαστεί με infliximab για να μειώσει την ανάπτυξη εξουδετερωτικών αντισωμάτων και έχει χρησιμοποιηθεί με την ασιτρετίνη για την αντιμετώπιση ασθενών με σοβαρή, γενικευμένη φλυκταινώδη ψωρίαση. Η χρήση της PUVA σε συνδυασμό με ρετινοειδή καλείται fie-PUVA και έχει μελετηθεί εκτενώς. Με τη συνδυαστική συστηματική θεραπεία υπάρχει η δυνατότητα να περιοριστεί η | συνολική τοξικότητα, αν οι τοξικότητες κάθε παράγοντα διαφέρουν. Ωστόσο, τα νέα σχήματα θα πρέπει να εφαρμόζονται με προσοχή επειδή υφίσταται το ενδεχόμενο αθροιστικής τοξικότητας ή φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων.