Φλεγμονώδεις Σπονδυλαρθροπάθειες (Οροαρνητικές αρθρίτιδες)

Οι Φλεγμονώδεις Σπονδυλαρθροπάθειες ή Σπονδυλαρθρίτιδες αποτελούν μια ομάδα νοσημάτων που έχουν ορισμένα κοινά χαρακτηριστικά, δηλαδή παρόμοιες κλινικές εκδηλώσεις και εργαστηριακά ευρήματα. Λέγονται επίσης και Oροαρνητικές Aρθρίτιδες. Προσβάλλονται συνήθως άτομα νεαρής ηλικίας, 20-40 χρονών, τα οποία μπορεί να έχουν γε­νετική προδιάθεση.

Οι Σπονδυλαρθρίτιδες χαρακτηρίζονται από προσβολή κυρίως των αρθρώσεων της σπονδυλικής στήλης (αυ­χένα, ράχης και οσφύος), που εκδηλώνεται με πρωινή οσφυαλγία και δυσκαμψία και σπανιό­τερα των αρθρώσεων των άκρων (γονάτων, ισχίων, ώμων, κ.λπ). Η οσφυαλγία και η δυσκαμψία βελτιώνονται συνήθως με τη δραστηριότητα του ατόμου και επιδεινώνονται με την ανάπαυση. Η φλεγμονή των αρθρώσεων της σπονδυλικής στήλης ονομάζεται Σπονδυλίτιδα ή Σπονδυλαρθρίτιδα.

Άλλη χαρα­κτηριστική εκδήλωση των Σπονδυλαρθροπαθειών είναι η φλεγμονή στις περιοχές όπου οι αρ­θρικοί θύλακοι, οι σύνδεσμοι ή οι τένοντες προσφύονται στο οστούν. Η φλεγμονή στις περιοχές αυτές (γνωστές και ως ενθέσεις) ονομάζεται ενθεσοπάθεια ή ενθεσίτιδα. Συχνή εντόπιση της ενθεσοπάθειας είναι η κάτω επιφάνεια της πτέρνας ή η οπίσθια επιφάνεια όπου προσφύεται ο αχίλλειος τένοντας και εκδηλώνεται με πόνο στις αντίστοιχες περιοχές.

Εκτός από τις αρθρώσεις, οι Φλεγμονώδεις Σπονδυλαρθροπάθειες  μπορεί να προσβάλουν και άλλα όργανα, όπως τα μάτια, το δέρμα και τους βλεννογόνους και σπανιότερα την καρδιά, τους πνεύμονες και το έν­τερο. Ειδικότερα, η προσβολή των ματιών οφείλεται σε φλεγμονή της ίριδας (ιρίτιδα) ή του ραγοειδή χιτώνα (ραγοειδίτιδα).

Οι Οροαρνητικές Αρθρίτιδες οφείλουν το όνομα τους στην απουσία από το αίμα των ασθενών του ρευματοει­δούς παράγοντα, ενός αντισώματος που βρίσκεται συνήθως στο αίμα των ασθενών με Ρευ­ματοειδή Αρθρίτιδα. Στις Φλεγμονώδεις Σπονδυλαρθροπάθειες δεν περιλαμβάνεται η Οροαρνητική Ρευματοειδής Αρθρίτιδα.

Άλλο χαρακτηριστικό εργαστηριακό εύρημα αποτελεί η ανεύρεση του αντιγόνου ιστοσυμβατότητας HLA-B27, που αποτελεί ένα γενετικό δείκτη. To HLA-B27 είναι προϊόν ενός εντελώς φυσιολογικού γονιδίου που υπάρχει στο 6 με 8% του γενικού πληθυσμού. To HLA-B27 ανευ­ρίσκεται πολύ συχνά στους πάσχοντες χωρίς, όμως, να αποτελεί διαγνωστικό δείκτη αυτών των νοσημάτων. To HLA-B27 δεν προκαλεί τη νόσο, αλλά τα άτομα με το αντιγόνο αυτό έχουν μεγαλύτερη προδιάθεση να εμφανίσουν σπονδυλίτιδα, γι’ αυτό η νόσος εμφανίζεται συχνά σε άτομα της ίδιας οικογένειας.

Η επικρατέστερη άποψη για την παθογένεια των Σπονδυλαρθρίτιδων υποστηρίζει ότι κάποιος μικροοργα­νισμός πιθανόν έρχεται σε επαφή με το αντιγόνο HLA-B27 πυροδοτώντας μια σειρά μη φυσιολο­γικών φλεγμονωδών αντιδράσεων που οδηγούν στην εκδήλωση των συμπτωμάτων.

Η ομάδα των Οροαρνητικών Αρθρίτιδων περιλαμβάνει την αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, την ψωριασική αρθρίτιδα, τις αντιδραστικές αρθρίτιδες με το σύνδρομο Reiter, τη σπονδυλίτιδα των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου (νόσος του Crohn και ελκώδης κολίτιδα) και τις αδιαφοροποίητες Σπονδυλαρθροπάθειες. Οι αδιαφοροποίητες Σπονδυλαρθροπάθειες λόγω ελ­λείψεως παθογνωμονικών κλινικών εκδηλώσεων δεν μπορούν να ταξινομηθούν σε μια από τις άλλες μορφές των φλεγμονωδών Σπονδυλαρθροπαθειών.

Αγκυλοποιητική Σπονδυλίτιδα

Η Αγκυλοποιητική Σπονδυλίτιδα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης νόσος που προσβάλλει τη σπονδυλική στήλη και τις ιερολαγόνιες αρθρώσεις (αρθρώσεις στην περιοχή των γλουτών που συνενώνουν το ιερό οστούν με τα λαγόνια οστά). Λιγότερο συχνά προσβάλλει τα ισχία, τους ώμους και τα γόνατα, ενώ ακόμη σπανιότερα τις μικρές περιφερικές αρθρώσεις. Εκδηλώνεται κυρίως σε άτομα νεαρής ηλικίας, 15-30 ετών και είναι τρείι φορές συχνότερη στους άντρες.

Η αιτία που προκαλεί την Αγκυλοποιητική Σπονδυλίτιδα δεν είναι γνωστή. Το αντιγόνο HLA-B27 ανευρίσκεται στο 90% των πασχόντων, ενώ από τα άτομα που έχουν το αντιγόνο HLA-B27 μόνο το 2% θα εμφανίσουν Σπονδυλαρθροπάθεια.

Η κλινική εικόνα της Αγκυλοποιητικής Σπονδυλίτιδας ποικίλλει από συχνά επεισόδια οσφυαλγίας καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής έως βαριά χρονία νόσο. Η Αγκυλοποιητική Σπονδυλίτιδα εκδηλώνεται συνήθως με οσφυαλγία που είναι χαρακτηρι­στικά εντονότερη τις πρώτες πρωινές ώρες. Κατά την πρωινή έγερση υπάρχει έντονη δυσκαμψία της οσφύος, που υποχωρεί μετά από αρκετή ώρα ή αφού ο ασθενής κάνει αρκετές κινήσεις και ασκήσεις. Εκτός της οσφυαλγίας, πολύ κοινό σύμπτωμα της Αγκυλοποιητικής Σπονδυλίτιδας είναι ο έντονος πόνος βαθιά στο γλουτό, συχνά αμφοτερόπλευρα. Ο πόνος αυτός, χαρακτηριστικός της ιερολαγονίτιδας, επιτεί­νεται με το βήχα, το φτέρνισμα ή τη στροφή του κορμού. Σπανιότερα ο πόνος μπορεί να μην ξε­κινά από τη σπονδυλική στήλη αλλά από το ισχίο, το γόνατο ή τον ώμο, οπότε δυσχεραίνεται η διάγνωση της νόσου. Με την πάροδο του χρόνου, η χρόνια φλεγμονή προκαλεί μόνι­μες αλλοιώσεις της σπονδυλικής στήλης με χαρακτηριστική στάση του σώματος, όπως ευθειασμό της οσφύος, κύφωση της θωρα­κικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και «αγκύλωση» του αυχένα.

Εκτός από τις αρθρώσεις, η Αγκυλοποιητική Σπονδυλίτιδα μπορεί να προσβάλει και άλλα όργανα, όπως τα μάτια, την καρδιά, τους πνεύμονες και το έντερο. Ειδικότερα:

Α) Η προσβολή των ματιών οφείλεται σε φλεγμονή του μέσου χιτώνα (του ραγοει-δούς), που αποτελείται από την ίριδα, το ακτινωτό σώμα και το χοριοειδή. Η φλεγ­μονή των ματιών, που θα εμφανίσει το 40% των πασχόντων από ΑΣ τουλάχιστον μια φορά στη ζωή τους, ονομάζεται ιρίτιδα/ιρι-δοκυκλίτιδαή ραγοειδίτιδα. Η ραγοειδίτιδα εκδηλώνεται με αιφνίδιο έντονο πόνο και θάμπωματης όρασης. Με υποψία της επι­πλοκής αυτής επιβάλλεται άμεση έναρξη θεραπείας.

Β) Σπανίως η Αγκυλοποιητική Σπονδυλίτιδα προσβάλλει την καρδιά, η προσβολή συνήθως είναι ήπια και παραμένει ασυμ-πτωματική. Διαγιγνώσκεται συνήθως σε τυχαίο έλεγχο είτε ως διαταραχή της αγωγιμότητας είτε ως ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας.

Γ) Η αρθρίτιδα μεταξύ πλευρών – σπονδυλικής στήλης ή πλευρών – στέρνου μπορεί να προκαλέσει μείωση της έκπτυξης του θώρακα με πόνο κατά το βήχα ή τη βαθιά εισπνοή. Σε λίγες περιπτώσεις παρατηρείται μείωση του αερισμού των πνευμόνων (περιοριστική πνευμονοπάθεια).

Η διάγνωση της Αγκυλοποιητικής Σπονδυλίτιδας στηρίζεται στο ιστορικό και στην κλινική εξέταση και επιβεβαιώνεται με τα ακτινολογικά ευρήματα. Η συνηθέστερη διαγνωστική δοκιμασία είναι η ακτινογραφία της λεκάνης που αναδεικνύει την ιερολαγονίτιδα, συνήθως αμφοτερόπλευρα και συμμετρικά, ενώ χαρακτηριστικές είναι και οι υπόλοιπες αλλοιώσεις της σπονδυλικής στήλης, οι σπόνδυλοι με «τετράγωνο» σχήμα και η παρουσία συνδεσμόφυτων (οστικές γέφυρες που συνενώνουν τους σπονδύλους).

Οι νεότερες απεικονιστικές τεχνικές (αξονική και μαγνητική τομογραφία) παρόλο που είναι ακριβέστερες χρησιμοποιούνται σπανιότερα λόγω του κόστους τους, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν αμφιβολίες για τη διάγνωση μετά τον κλινικό και απλό απεικονιστικό έλεγχο.

Η θεραπεία της Αγκυλοποιητικής Σπονδυλίτιδας στοχεύει στην ανακούφιση των ασθενών, στη διατήρηση καλής λειτουρ­γικότητας και στην επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου. Η φαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνει τα απλά αναλγητικά και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Απαραίτητο συμπλήρωμα της θεραπείας είναι η φυσικοθεραπεία, η σωματική άσκηση και ειδικότερα η κολύμβηση.

Παλιότερα σε ασθενείς με βαριά νόσο και περιφερική αρθρίτιδα είχαν χορηγηθεί ανοσο-τροποποιητικά φάρμακα, όπως η σουλφασαλαζίνη και η μεθοτρεξάτη. Σήμερα, τη θεραπεία εκλογής αποτελούν οι βιολογικοί παράγοντες, μια νέα ομάδα φαρμάκων, που αδρανοποιούν την πρωτείνη TNF-α (Adalimumab-HUMIRA, Etanercept-ENBREL, Infliximab-REMICADE) που ευθύνεται για τη φλεγμονή, με ενθαρρυντικά αποτελέσματα.

Ψωριασική Αρθρίτιδα

Η ψωρίαση είναι μια δερματοπάθεια που χαρακτηρίζεται κυρίως, από ερυθρές «πλάκες», οι οποίες καλύπτονται από αργυρόχροα λέπια και συνήθως εντοπίζεται στα γόνατα, τους αγκώ­νες ή το τριχωτό της κεφαλής. Στο 10-20% των ασθενών με ψωρίαση εμφανίζεται αρθρίτιδα, η οποία ονομάζεται ψωριασική αρθρίτιδα. Ο τύπος της αρθρικής προσβολής εμφανίζει μεγάλη ποικιλομορφία. Συχνότερη μορφή είναι: η ασύμμετρη προσβολή λίγων αρθρώσεων συνήθως διογκώνεται και πονάει ένα δάκτυλο χεριού ή ποδιού, το οποίο αποκτά χαρακτηριστική αλλαντοειδή («σαν λουκάνικο») μορφή.

Μπορεί να συνυπάρχει αρθρίτιδα του γόνατος ή των αστρα­γάλων. Άλλες μορφές αρθρικής προσβολής είναι: 1) η αρθρίτιδα με κατανομή παρόμοια με αυτή της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας, δηλαδή συμμετρική προσβολή των μικρών κυρίως αρ­θρώσεων των χεριών και των ποδιών (πολυαρθρίτιδα), 3) προσβολή των τελικών (άπω) αρ­θρώσεων των δακτύλων που συνοδεύεται από αλλοιώσεις των νυχιών, όπως είναι τα βοθρία ή η υπέγερση των νυχιών και 3) προσβολή της σπονδυλικής στήλης που εκδηλώνεται με οσφυαλγία και μπορεί να συνοδεύεται ή όχι από περιφερική αρθρίτιδα.

Η Ψωριασική Αρθρίτιδα συνήθως, εμφανίζεται μετά από μια δεκαετία από τα πρώτα συμπτώματα της ψωρίασης, ενώ σπανίως η αρθρίτιδα μπορεί να εκδηλωθεί πριν από τις δερματικές βλάβες. Η διάγνωση της νόσου είναι αρκετά δύσκολη, ιδιαίτερα σε πρώιμα στάδια και σε ήπιες μορφές της νόσου.

Η θεραπεία της Ψωριασικής Αρθρίτιδας είναι παρόμοια με αυτήν της Ρευματοειδούς Αρ­θρίτιδας. Σκοπός της θεραπείας είναι να καταστείλει τη φλεγμονή και να ανακουφίσει τους ασθενείς από τα συμπτώματα της νόσου, τον πόνο και το εξάνθημα και επιπλέον να επιβρα­δύνει την καταστροφή των αρθρώσεων. Φάρμακα που χορηγούνται για τους προαναφερθέντες λόγους είναι τα άλατα χρυσού, η μεθοτρεξάτη, η σουλφασαλαζίνη, η κυκλοσπορίνη και τελευ­ταία οι βιολογικοί παράγοντες που δεσμεύουν τον TNF-α (βλ. ΑΣ).

Αντιδραστική Αρθρίτιδα

Η Αντιδραστική Αρθρίτιδα είναι η πιο συχνή μορφή φλεγμονώδους αρθρίτιδας που εμφανίζεται σε νέους άνδρες, 20-40 ετών, ως αποτέλεσμα «αντίδρασης» του ανοσολογικού συ­στήματος σε κάποια λοίμωξη που έχει ήδη προηγηθεί. Εκδηλώνεται με πόνο, διόγκωση και συχνά με ερυθρό και ζεστό δέρμα των προσβεβλημένων αρθρώσεων. Και σε αυτή τη μορφή οροαρνητικής αρθρίτιδας συχνότερα προσβάλλεται το γόνατο, ο αστράγαλος ή κάποιο δάκτυλο, συνήθως του ποδιού. Στους μισούς από τους ασθενείς με Αντιδραστική Αρθρίτιδα προσβάλλονται, επίσης, οι αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης. Η φλεγμονή της σπονδυλικής στήλης εκδηλώνεται με δυσκαμψία, οσφυαλγία ή αυχεναλγία. Εκτός από τις αρθρώσεις, μπορεί να υπάρχει φλεγμονή στα μάτια (επιπεφυκίτιδα ή ιριδοκυκλίτιδα) και άλλες σύνοδες εκδηλώσεις όπως πυρετός, κακουχία και απώλεια βάρους.

Η Αντιδραστική Αρθρίτιδα εκδηλώνεται μετά από κάποια λοίμωξη χωρίς να απαιτείται για τη διάγνωση η από­δειξη παρουσίας του ενοχοποιητικού λοιμώδη παράγοντα στην πάσχουσα άρθρωση. Συνήθως προηγείται (2-4 εβδομάδες) λοίμωξη του γαστρεντερικου ή του ουρογεννητικού συστήματος με ήπια ή μη αντιληπτά από τον ασθενή συμπτώματα. Το 70% των ασθενών με Αντιδραστική Αρθρίτιδα έχουν το αντιγόνο HLA-B27 (γενετική προδιάθεση).

Το σύνδρομο Reiter αποτελεί μορφή Αντιδραστικής Αρθρίτιδας και χαρακτηρίζεται από την τριάδα των συμπτω­μάτων: αρθρίτιδα, ουρηθρίτιδα και επιπεφυκίτιδα. Τα συμπτώματα της Αντιδραστικής Αρθρίτιδας, σε αντίθεση με την Ρευματοειδή Αρθρίτιδα, διαρκούν λίγους μήνες (6-12) και υποχωρούν χωρίς να αφήνουν υπολειμματικές βλάβες.

Εντεροπαθητικές Αρθρίτιδες

Ο όρος Εντεροπαθητική Αρθρίτιδα αναφέρεται κυρίως στις αρθρικές εκδηλώσεις των δύο φλεγμονωδών νόσων του εντέρου, της Ελκώδους Κολίτιδας και της νόσου Crohn.

Οι αρθρικές αυτές εκδηλώσεις είναι παρόμοιες και για τις δύο νόσους και περιλαμβάνουν φλεγμονή των αρθρώσεων των κάτω άκρων και της σπονδυλικής στήλης (σπονδυλαρθρίτιδα). Η αρθρίτιδα είναι μονο- ή ολιγοαρθρίτιδα κυρίως των κάτω άκρων, συνήθως συσχετίζεται με την ενεργότητα της εντερικής νόσου και υποχωρεί χωρίς υπολειμματικές βλάβες μέσα σε έξι περίπου εβδομάδες.

Ιερολαγονίτιδα με ή χωρίς οσφυαλγία παρατηρείται στο 20% περίπου των ασθενών με φλεγμονώδη εντεροπάθεια. Η κλινική πορεία της ιερολαγονίτιδας και της σπονδυλαρθρίτιδας είναι ανεξάρτητη από την πορεία της εντερικής νόσου. Η θεραπεία είναι όμοια με εκείνη της πρωτοπαθούς εντερικής νόσου.

Αιτίες και θεραπεία

Για τις Οροαρνητικές Αρθρίτιδες ενοχοποιούνται κυρίως μικροβιακοί και γενετικοί παράγοντες. Οι μικροβιακοί παράγοντες είναι συνήθως η σιγκέλλα, η σαλμονέλλα, τα χλαμύδια, κ.ά, οι οποίοι, κυρίως, μέσω μηχανισμού μοριακής μίμησης μεταξύ του αντιγόνων του μικροβίου και του HLA-B27 μορίου οδηγούν στην έναρξη της φλεγμονώδους διεργασίας της νόσου.

Η διάγνωση των Σπονδυλαρθρίτιδων γίνεται κυρίως κλινικά (π.χ. χαμηλή πρωινή οσφυαλγία, ψωριασικό εξάνθημα, προσβολή του οφθαλμού, συμπτώματα από το έντερο) και ακτινολογικά (συνδε-σμόφυτα, ιερορολαγονίτιδα).

Οι κυριότερες επιπλοκές των νοσημάτων αυτών είναι η βαρειά προσβολή του οφθαλμού (ρα­γοειδίτιδα), η μόνιμη παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης, που εκδηλώνεται με κύφωση και η προσβολή της αορτικής βαλβίδας, που εκδηλώνεται με ανεπάρκεια της αορτής (σπάνια).

Η θεραπεία περιλαμβάνει τη φυσικοθεραπεία, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, τη μεθοτρεξάτη, τη σουλφασαλαζίνη και τους βιολογικούς παράγοντες (αντι-TNFa).

Οι μελλοντικοί ερευνητικοί στόχοι αποσκοπούν κυρίως στη διερεύνηση και εξακρίβωση του αι­τιολογικού παράγοντα με σκοπό την αποτελεσματική θεραπεία και αναστολή των ακτινολογι­κών αλλοιώσεων.