Γράφει ο Δρ. Μιχαήλ Βικελής, Νευρολόγος, MSc in Headache Medicine, PhD, Επιστημονικός Σύμβουλος του Συλλόγου Ασθενών με Ημικρανία και Κεφαλαλγία Ελλάδος (το κείμενο είναι προσαρμογή από το άρθρο Αθροιστική Κεφαλαλγία και από το σχετικό κεφάλαιο στο βιβλίο “Ημικρανία και άλλες Κεφαλαλγίες”, έκδοση του Συλλόγου Ασθενών με Ημικρανία και Κεφαλαλγία Ελλάδος, Αθήνα, 2021).
Η αθροιστική κεφαλαλγία προσβάλει έναν σε κάθε περίπου 1000 ανθρώπους και πρόκειται για εξαιρετικά επώδυνο πονοκέφαλο. Άνθρωποι που τον έχουν βιώσει λένε πως η ένταση του πόνου είναι πολύ μεγάλη, δυνατότερη από οποιονδήποτε άλλο πόνο έχουν νιώσει, πραγματικά ανυπόφορη. Σε μια έρευνα με περισσότερους από 2000 συμμετέχοντες, η ένταση του πόνου της γέννας βαθμολογήθηκε κατά μέσο όρο με 7.1/10, του πόνου της ημικρανίας με 5.5/10, του πόνου του κωλικού του νεφρού με 6.6/10 και του πόνου της αθροιστικής κεφαλαλγίας 9.7/10.
Παρά το γεγονός ότι η αθροιστική κεφαλαλγία έχει χαρακτηριστική συμπτωματολογία, οι περισσότεροι άνθρωποι με αθροιστική κεφαλαλγία μπορεί να έχουν για πολλά χρόνια τη διάγνωση της ημικρανίας ή άλλων μορφών πονοκεφάλου, ακόμη και αν επανειλημμένα έχουν επισκεφτεί γιατρό.
Συμπτώματα της αθροιστικής κεφαλαλγίας
Ο πόνος στην αθροιστική κεφαλαλγία χαρακτηριστικά εντοπίζεται πάντα στην μία πλευρά του κεφαλιού (συνήθως στην ίδια, αλλά μπορεί να αλλάζει πλευρά), συνήθως πίσω από το μάτι και τον κρόταφο. Μπορεί ωστόσο να επεκτείνεται προς το μέτωπο, το πίσω μέρος του κεφαλιού, το μάγουλο και τα δόντια ή τον αυχένα. Συχνά συνοδεύεται από δάκρυα που τρέχουν από το μάτι μόνο στην πλευρά του πόνου, βούλωμα ή καταρροή στο ρουθούνι από την πλευρά του πόνου ή και κοκκίνισμα του ματιού ή πτώση του βλεφάρου από την ίδια πάντα πλευρά.
Όταν ο πονοκέφαλος είναι αθροιστική κεφαλαλγία, χαρακτηριστικό είναι ότι ο άνθρωπος που την έχει νιώθει πολύ έντονο ως ανυπόφορο πόνο, που κάποιοι άνθρωποι περιγράφουν ότι αισθάνονται «σαν να πρόκειται να πεταχτεί το μάτι έξω». Επίσης, σε αντίθεση με ότι συμβαίνει στην ημικρανία ή σε άλλους πονοκεφάλους που οι ασθενείς αναζητούν την κατάκλιση, ο ασθενής με αθροιστική κεφαλαλγία την ώρα της κρίσης πιθανότερα θα κινείται νευρικά, μην μπορώντας να μείνει ακίνητος σε ένα σημείο ακόμη και αν είναι καθιστός. Μερικοί άνθρωποι με αθροιστική κεφαλαλγία επίσης αναφέρουν εμέτους ή ερυγές (ρεψίματα) πριν ή και κατά την διάρκεια της κρίσης.
Οι κρίσεις στην αθροιστική κεφαλαλγία έρχονται κατά περιόδους, που διάρκεια έχουν συνήθως μερικές εβδομάδες ως λίγους μήνες και στη συνέχεια χάνονται για μήνες ή και χρόνια, μέχρι να έρθει μία νέα περίοδος κρίσεων. Στην διάρκεια της περιόδου που η αθροιστική κεφαλαλγία είναι ενεργή, οι κρίσεις εμφανίζονται συνήθως με συχνότητα από μία ως τρεις ή τέσσερεις κρίσεις κάθε μέρα, αν και σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να ξεπερνούν και τις 10 την ημέρα. Η διάρκεια των κρίσεων της αθροιστικής κεφαλαλγίας στους περισσότερους ασθενείς κυμαίνεται από 30 λεπτά ως 3 ώρες. Χαρακτηριστικό επίσης είναι ότι πολλές φορές η κρίση εμφανίζεται ακριβώς την ίδια ώρα του 24ώρου, συχνά μέσα στον ύπνο, «σαν να έχει βάλει ξυπνητήρι».
Θεραπεία της αθροιστικής κεφαλαλγίας
Η θεραπεία στην αθροιστική κεφαλαλγία περιλαμβάνει κυρίως την ειδική προφυλακτική αγωγή, με την οποία επιτυγχάνουμε καταστολή της εμφάνισης κρίσεων (σταματούν να εμφανίζονται εντελώς ή τουλάχιστον αραιώνει σημαντικά η εμφάνισή τους και γίνονται πιο ήπιες). Στις περιπτώσεις που παρά την προφυλακτική αγωγή κάποιες κρίσεις εξακολουθούν να εμφανίζονται, χορηγείται η καλούμενη συμπτωματική αγωγή, δηλαδή η θεραπεία των κρίσεων. Θα πρέπει να διευκρινιστεί ότι η θεραπεία ασθενών με αθροιστική κεφαλαλγία καλό είναι να γίνεται είτε από έμπειρο στο θέμα γιατρό, είτε σε κάποιο ειδικό Ιατρείο Κεφαλαλγίας.
Τις περισσότερες φορές (δηλαδή με την εξαίρεση της χρόνιας αθροιστικής κεφαλαλγίας, για την οποία μπορείτε να ενημερωθείτε στη συνέχεια αυτού του κειμένου) η προφυλακτική αγωγή χορηγείται για καθορισμένο χρονικό διάστημα, αρχίζοντας με την έναρξη της περιόδου που εμφανίζονται οι κρίσεις και για όσο αναμένουμε ότι θα διαρκέσει η περίοδος των κρίσεων, και μετά διακόπτεται. Φάρμακα με καλό αποτέλεσμα στην προφυλακτική θεραπεία της αθροιστικής κεφαλαλγίας είναι τα κορτικοειδή (δηλαδή κορτιζόνη), η βεραπαμίλη και το λίθιο.
Πολλοί άνθρωποι φοβούνται ή δεν θέλουν να λάβουν κορτικοειδή, φοβούμενοι παρενέργειες. Θα πρέπει να τονιστεί ότι αν τα κορτικοειδή ληφθούν σύμφωνα με τις οδηγίες του γιατρού (σε συγκεκριμένη δόση και για ορισμένο χρονικό διάστημα) συνήθως δεν υπάρχει κανένα θέμα παρενεργειών. Τα κορτικοειδή χορηγούνται για χρονικό διάστημα έως 40 ημέρες. Σε ανθρώπους που δεν μπορούν ή δεν επιθυμούν να λάβουν κορτικοειδή ή όταν αναμένουμε ότι η περίοδος των κρίσεων θα διαρκέσει περισσότερο, χορηγείται η βεραπαμίλη ή το λίθιο. Αν και για αυτά τα φάρμακα υπάρχει πολλές φορές η εντύπωση ότι μπορεί να έχουν σοβαρές παρενέργειες, εφόσον λαμβάνονται κάτω από ιατρική παρακολούθηση συνήθως δεν προκύπτει κανένα πρόβλημα.
Με την προφυλακτική θεραπεία οι περισσότεροι άνθρωποι που πάσχουν από αθροιστική κεφαλαλγία θα δουν εντυπωσιακή βελτίωση ή δεν θα έχουν καθόλου κρίσεις, αποτέλεσμα που μπορεί να εμφανιστεί μέσα σε λίγες ημέρες, αρκεί ο γιατρός να έχει την εμπειρία και τη γνώση να καθορίσει την καλύτερη θεραπεία για τον κάθε συγκεκριμένο ασθενή.
Μια άλλη προσέγγιση στη θεραπεία της αθροιστικής κεφαλαλγίας αποτελεί η διενέργεια αποκλεισμών (ονομαζόμενων και μπλοκ) περιφερικών νεύρων ή γαγγλίων. Η τεχνική συνίσταται στην χορήγηση, συνήθως επαναλαμβανόμενα, μικρής ποσότητας τοπικού αναισθητικού στα σημεία ορισμένων περιφερικών νεύρων, όπως το υπερκόγχιο και υπερτροχίλιο νεύρο (πάνω από το μάτι) ή τα ινιακά νεύρα (στην πίσω πλευρά του κεφαλιού). Μερικές φορές, μαζί με το τοπικό αναισθητικό, εφαρμόζεται μικρή ποσότητα κορτικοστεροειδούς. Η τεχνική αυτή συνήθως γίνεται παράλληλα με την φαρμακευτική προληπτική αγωγή και, κατά τη γνώμη του συγγραφέα, είναι κυρίως αποτελεσματική σε περιπτώσεις που ο πόνος εντοπίζεται κυρίως στα σημεία που γίνονται οι ενέσεις.
Αποκλεισμός του ινιακού νεύρου. Στην εικόνα διακρίνονται τα συνηθέστερα σημεία χορήγησης. Η τεχνική συνίσταται στην χορήγηση, συνήθως επαναλαμβανόμενα, μικρής ποσότητας τοπικού αναισθητικού στα ινιακά νεύρα, στην πίσω πλευρά του κεφαλιού.
Μια ακόμη πιο στοχευμένη μέθοδος είναι ο αποκλεισμός του σφηνοϋπερώιου γαγγλίου, ενός νευρικού γαγγλίου που γνωρίζουμε πως έχει σημαντικό ρόλο στην αθροιστική κεφαλαλγία και βρίσκεται πίσω από τη μύτη. Τα παλαιότερα χρόνια, αυτό γινόταν με χρήση ενός μεγάλου σε μήκος βαμβακοφόρου στυλεού (ένα μακρύ ξυλάκι με βαμβάκι στην άκρη του). Το βαμβάκι εμποτιζόταν με το αναισθητικό και η προσπάθεια ήταν να φτάσει στο γάγγλιο, μέσα από το ρουθούνι, κάτι όχι τόσο ευχάριστο για τον ασθενή και συχνά όχι τόσο πετυχημένο. Στη σύγχρονη ιατρική, ο αποκλεισμός του σφηνοϋπερώιου γαγγλίου γίνεται με χρήση ειδικών συσκευών μιας χρήσεως. Μία από αυτές, η Tx360™ που διατίθεται και στην Ελλάδα, έχει εύκαμπτο και με ειδική κλίση μικρής διαμέτρου πλαστικό καθετηράκι, ώστε η διαδικασία να κρατάει δευτερόλεπτα και να είναι πολύ καλά ανεκτή συνήθως.
Ο αποκλεισμός (μπλοκ) του σφηνοϋπερώιου γαγγλίου γίνεται πλέον μια με ειδική συσκευή μιας χρήσεως, εύκολα και εντελώς ανώδυνα για τον ασθενή.
Όπως προαναφέρθηκε, η συμπτωματική αγωγή χορηγείται για τον γρηγορότερο τερματισμό μίας κρίσης αθροιστικής κεφαλαλγίας που «ξέφυγε» από την προφυλακτική θεραπεία. Μερικές φορές, για τον γρήγορο τερματισμό μίας κρίσης μπορεί να χορηγηθεί οξυγόνο, με συγκεκριμένο τρόπο χορήγησης. Το οξυγόνο όμως σε πολλές περιπτώσεις δεν είναι πρακτική λύση, καθώς δεν είναι κάτι που κάποιος μπορεί να έχει ανά πάσα στιγμή μαζί του στη δουλειά ή στο ταξίδι (αν και για κάποιους ασθενείς με νυχτερινές συνήθως κρίσεις, μπορεί να συστηθεί να έχουν μία φιάλη στο σπίτι). Άλλη λύση που συχνά χρησιμοποιούμε είναι ένα φάρμακο που δίδεται και στην ημικρανία, η σουματριπτάνη σε μορφή ένεσης, η οποία έχει συνήθως εξαιρετικό αποτέλεσμα.
Χρόνια αθροιστική κεφαλαλγία
Μερικοί άνθρωποι με αθροιστική κεφαλαλγία έχουν τη χρόνια μορφή της. Αυτό με απλά λόγια σημαίνει ότι βρίσκονται μόνιμα ή σχεδόν μόνιμα σε περίοδο κρίσεων, έχοντας μία ή περισσότερες κρίσεις καθημερινά ή σχεδόν καθημερινά. Αν και η θεραπεία είναι δυσκολότερη, και στη χρόνια αθροιστική κεφαλαλγία μπορεί με την φαρμακευτική αγωγή να παρατηρηθεί βελτίωση ή και πλήρης ύφεση των κρίσεων. Η φαρμακευτική αγωγή της χρόνιας αθροιστικής κεφαλαλγίας γίνεται συνήθως με τη βεραπαμίλη ή το λίθιο, ενώ επίσης έχουν δοκιμαστεί και διάφορα άλλα φάρμακα. Η δοσολογία και ο συνδυασμός των φαρμάκων μπορεί να αποτελούν δύσκολο καθήκον, ακόμα και για έμπειρους νευρολόγους. Επαναλαμβανόμενοι αποκλεισμοί (μπλοκ) των ινιακών, υπερκόγχιων και υπετροχίλιων νεύρων ή του σφηνοϋπερώιου γαγγλίου (δείτε παραπάνω), επίσης μπορούν να βοηθήσουν, όπως επίσης και η έγχυση βοτουλινικής τοξίνης (Botox).
Κάθε άνθρωπος με αθροιστική κεφαλαλγία, ακόμη και με την δυσίατη χρόνια μορφή της, δικαιούται να μην πονάει και φαίνεται ότι σήμερα, στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτό μπορεί να επιτευχθεί. Σε πολλά Ιατρεία Κεφαλαλγίας υπάρχει ιδιαίτερη ευαισθησία για ασθενείς με αθροιστική κεφαλαλγία και δίνεται η δυνατότητα άμεσου ραντεβού, χωρίς αναμονή, με σκοπό την έγκαιρη έναρξη της κατάλληλης ανακουφιστικής θεραπείας.
Η αθροιστική κεφαλαλγία στην Ελλάδα
Τα μοναδικά επιστημονικά στοιχεία που έχουν δημοσιευτεί από την Ελλάδα με θέμα την αθροιστική κεφαλαλγία, όσον αφορά την κλινική εικόνα, τα επιδημιολογικά στοιχεία αλλά και τα προβλήματα που αντιμετωπίζουν οι Έλληνες ασθενείς στη διάγνωση και αντιμετώπιση του προβλήματος τους, δημοσιεύτηκαν το 2017 στο Journal of Headache and Pain με τίτλο «Η αθροιστική κεφαλαλγία στην Ελλάδα- μια μελέτη κλινικής και επιδημιολογικής παρατήρησης σε 302 ασθενείς» (πρωτότυπος τίτλος: «Vikelis M. and Rapoport AM. Cluster headache in Greece: an observational clinical and demographic study of 302 patients»). Η δημοσίευση αυτή έδωσε στοιχεία αναλυτικά και πλήρη που κάλυψαν τα κενά και τις λαθεμένες αντιλήψεις που υπήρχαν στο θέμα με τον καλύτερο δυνατό τρόπο, όπως για παράδειγμα ότι η αθροιστική κεφαλαλγία δεν αφορά τις γυναίκες ή την παρωχημένη άποψη πως αφορά μόνο λίγες εκατοντάδες ασθενείς στη χώρα μας, με μια συχνότητα που τα παλαιά βιβλία ανέφεραν ως 1 στους 10.000 ανθρώπους και που στην πραγματικότητα είναι τουλάχιστον δεκαπλάσια.
Ορισμένα ενδιαφέροντα σημεία του άρθρου αυτού, όπως συνοψίζονται την περίληψη του, είναι τα εξής:
- Η αθροιστική κεφαλαλγία, παρά την διαδομένη αντίθετη άποψη, μπορεί να εμφανιστεί για πρώτη φορά σε παιδική ή και εφηβική ηλικία (η μικρότερη ηλικία έναρξης που καταγράφηκε ήταν τα 8 έτη).
- Οι περισσότεροι ασθενείς με αθροιστική κεφαλαλγία στην Ελλάδα παραμένουν με λαθεμένη διάγνωση ή χωρίς διάγνωση για πολλά χρόνια. Ο μέσος όρος, από την έναρξη της νόσου ως τη διάγνωση ήταν 7,2 χρόνια, ενώ το μεγαλύτερο διάστημα νόσου που καταγράφηκε χωρίς να έχει τεθεί η διάγνωση ήταν 45 χρόνια. Το 80% των ασθενών, είχαν επισκεφθεί κατά μέσο όρο 3,5 γιατρούς, πριν τεθεί η σωστή διάγνωση.
- Ακόμη και σε περιπτώσεις ασθενών που είχαν φτάσει σε διάγνωση, η διεθνώς ενδεδειγμένη αγωγή είχε συστηθεί μόνο σε περίπου έναν στους τρεις. Δυστυχώς, μεταξύ των 302 ασθενών, σε 42 περιπτώσεις καταγράφηκε πως είχαν υποβληθεί σε επεμβάσεις (χειρουργικές σε μύτη, ιγμόρεια, διάφραγμα, αυχένα ή οδοντιατρικές) καθώς είχε θεωρηθεί πως η κεφαλαλγία τους οφειλόταν σε τέτοια προβλήματα.
- Παρά το ότι η εικόνα συνήθως είναι τυπική, δεν είναι σπάνιες κάποιες ατυπίες όπως η αλλαγή πλευράς του πόνου (12,6%), η εντόπιση της μέγιστης έντασης πόνου εκτός της «τυπικής» περιοχής (δηλαδή, μάτι, κρόταφος, μέτωπο) στο 10,2%, η ύπαρξη «ημικρανικών» συμπτωμάτων (ενόχληση από φως, ήχους, ναυτία έμετος) σε σημαντικό ποσοστό.
- Η αναλογία ασθενών με χρόνια αθροιστική κεφαλαλγία ήταν ένας στους πέντε, ενώ το ποσοστό των γυναικών ήταν 1 στους 3.5 ασθενείς.
Το πλήρες άρθρο είναι ελεύθερα προσβάσιμο στην ιστοσελίδα του ιατρικού περιοδικού The Journal of Headache and Pain. Τη στιγμή που γράφεται αυτό το κείμενο, διεξάγονται έρευνες για ανεύρεση γονιδίων που σχετίζονται με την αθροιστική κεφαλαλγία από το Πανεπιστήμιο Αθηνών, αλλά και το University College London, σε συνεργασία με το Ιατρείο Κεφαλαλγίας Γλυφάδας.
