Η απλαστική αναιμία (aplastic anemia) ανήκει στα σύνδρομα μυελικής δυσπλασίας. Πρόκειται για μια σπάνια ασθένεια που οφείλεται σε αδυναμία του μυελού των οστών να παράγει κύτταρα του αίματος με αποτέλεσμα ο ασθενής να παρουσιάζει αναιμία (χαμηλό αριθμό ερυθρών αιμοσφαιρίων και άρα αιμοσφαιρίνης), χαμηλά λευκά αιμοσφαίρια και χαμηλά αιμοπετάλια.
Η απλαστική αναιμία είναι μια σοβαρή πάθηση του μυελού των οστών που απειλεί τη ζωή. Είναι ωστόσο σχετικά σπάνια ασθένεια στους ενήλικες, αλλά και στα παιδιά και, σε σύγκριση με τη λευχαιμία, εμφανίζεται 30–50 φορές λιγότερο συχνά. Χαρακτηρίζεται ως νόσημα των νεαρής ηλικίας ατόμων και δεν παρουσιάζει ιδιαίτερες διαφορές ως προς το φύλο.
Κατά την απλασία του μυελού υπάρχει ανεπάρκεια των βλαστικών κυττάρων (stem cells) του μυελού των οστών να συνεχίζουν να παράγουν τα διάφορα είδη των κυττάρων. Η αρχιτεκτονική του μυελού των οστών παραμένει φυσιολογική αλλά τα αιμοποιητικά κύτταρα αντικαθιστώνται από λίπος. Το αποτέλεσμα είναι αναιμία και πτώση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων και των αιμοπεταλίων.
Στην παιδική ηλικία εμφανίζεται μεταξύ 2 έως 5 ετών και οφείλεται σε κληρονομικά αίτια. Στους ενήλικες εμφανίζει διφασική ηλικιακή κατανομή. Το πρώτο κύμα εμφανίζεται μεταξύ 20 με 25 ετών και το δεύτερο μεταξύ 55 με 60 ετών και οφείλεται σε επίκτητα αίτια.
Αιτίες
Στο 40-70% των περιπτώσεων η αιτία της νόσου είναι άγνωστη, ενώ στις υπόλοιπες τα αίτια είναι κυρίως τοξικά ή λοιμώδη.
Στον απλαστική αναιμία δεν περιλαμβάνονται παρόμοιες καταστάσεις που οφείλονται στην παρουσία στο μυελό κακοήθους νόσου, σε ακτινοβόληση και αντικαρκινικά φάρμακα, αλλά ποιοτικές ή ποσοτικές διαταραχές των αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων. Διήθηση του μυελού των οστών από κύτταρα τα οποία φυσιολογικά δε βρίσκονται στο μυελό είναι δυνατόν να δημιουργήσει προβλήματα στην φυσιολογική αιμοποίηση. Τέτοια παραδείγματα είναι ο μεταστατικός καρκίνος και η κεγχροειδής φυματίωση.
Η απλαστική αναιμία μπορεί να είναι κληρονομική (αλλά όχι απαραίτητα εμφανής από τη γέννηση) ή επίκτητη. Η επίκτητη απλαστική αναιμία είναι αποτέλεσμα έκθεσης του παιδιού σε φάρμακα, χημικά, ακτινοβολία ή λοίμωξη. Μπορεί να συμβεί επίσης κατά την εγκυμοσύνη. Περιστατικά που δεν μπορούν να αποδοθούν σε κάποια αιτία (ιδιοπαθής) είναι τα περισσότερα (40-70%) και συμβαίνουν κυρίως στους εφήβους και στους νεαρούς ενήλικες.
Οί που μπορεί να προκαλέσουν απλαστική αναιμία είναι ο ιός της ηπατίτιδας B, ο ιός της ηπατίτιδας C, ο κυτταρομεγαλοιός, ο Ebstein Barr, ο παρβοιός Β19 και ο ιός της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας. Η ηπατίτιδα ως αιτία απλαστικής αναιμίας εμφανίζεται σε ένα ποσοστό 3-5% των ασθενών στις χώρες της δύσης. Προσβάλλει συχνότερα έφηβα αγόρια και νέους άντρες, οι οποίοι εμφανίζουν σοβαρή πανκυτταροπενία 1-3 μήνες μετά από επεισόδιο οξείας μη Α-Ε ηπατίτιδας. Η ανεπάρκεια του μυελού είναι συνήθως σοβαρή, ταχεία και θανατηφόρα χωρίς αντιμετώπιση.
Συμπτώματα
Τα κλινικά συμπτώματα και οι εκδηλώσεις στην απλαστική αναιμία σχετίζονται με την έλλειψη λειτουργικών κυττάρων στο περιφερικό αίμα. Παρατηρείται ύπουλη έναρξη των συμπτωμάτων της αναιμίας, με υποτροπιάζουσες λοιμώξεις (καθώς ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων ελαττώνεται) και αιμορραγίες από πολλές περιοχές ως αποτέλεσμα του μειωμένου αριθμού των αιμοπεταλίων (τα αιμοπετάλια είναι τα κύτταρα που είναι υπεύθυνα για την πήξη του αίματος).
Πρώτο σύμπτωμα είναι συνήθως η αιμορραγική διάθεση με αιμορραγίες από τη μύτη, τα ούλα, τα νεφρά, το γαστρεντερικό σύστημα και εκχυμώσεις (μελανιές) λόγω των χαμηλών αιμοπεταλίων. Μπορεί επίσης να υπάρχει εσωτερική αιμορραγία, ιδιαίτερα από τα ούλα, το πεπτικό σύστημα και μέσα στον οφθαλμό.
Ακολουθεί η εμφάνιση λοιμώξεων και πυρετού λόγω των χαμηλών λευκών αιμοσφαιρίων (τα λευκά αιμοσφαίρια είναι υπεύθυνα για την προστασία του οργανισμού από τις λοιμώξεις) και τελευταία προστίθεται η αναιμία με ωχρότητα και κατάπτωση. Μπορεί να αναπτυχθεί λοίμωξη στη στοματική κοιλότητα.
Σπάνια υπάρχει διόγκωση του σπλήνα και αυτό βοηθάει στη διάκριση της απλαστικής αναιμίας από την ακοκκιοκυτταραιμία που συνδέεται με υπερσπληνισμό.
Να σημειωθεί ότι πρέπει η τυχόν αιμορραγία να ανιχνεύεται όσο το δυνατόν νωρίτερα, ελέγχοντας τακτικά τα ούρα και τα κόπρανα για ίχνη αίματος και το δέρμα για τυχόν πετέχιες και εκχυμώσεις. Πρέπει να λαμβάνονται γενικά προληπτικά μέτρα, το πλύσιμο των χεριών να γίνεται με προσοχή (ακόμα και προληπτική απομόνωση του ασθενούς μπορεί να χρειαστεί), να παρέχεται δίαιτα πλούσια σε βιταμίνες και πρωτεΐνες, γίνεται σχολαστική περιποίηση του στόματος και του πρωκτού.
Επιπρόσθετα κάποιες από τις κληρονομικές μορφές της νόσου όπως η αναιμία Fanconi παρουσιάζουν χαρακτηριστικές συγγενείς (εμφανείς από τη γέννηση) ανωμαλίες.Το 5–10% των ασθενών, με διαγνωσμένη επίκτητη απλαστική αναιμία, έχει διαπιστωθεί ότι πάσχουν τελικά από αναιμία Fanconi.
Η αναιμία Fanconi κληρονομείται με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα, που σημαίνει ότι για να εκδηλωθεί η νόσος θα πρέπει να είναι ελαττωματικά κάποια από τα υπεύθυνα γονίδια και στα δύο ομόλογα χρωμοσώματα, ενώ αν δυσλειτουργεί ένα μόνο γονίδιο, το άτομο είναι υγιής φορέας. Μέχρι σήμερα έχουν εντοπισθεί 8 ομάδες υπεύθυνων ζευγών γονιδίων, αλλά ο πιο συχνός είναι ο τύπος Α της νόσου, που αφορά το 65-70% του συνόλου των περιπτώσεων.
Η αναιμία Fanconi προσβάλλει τα αγόρια σε σχέση με τα κορίτσια σε αναλογία 1,3:1.5 Η μέση ηλικία εμφάνισης για μεν τα αγόρια είναι τα 8 έτη, ενώ για τα κορίτσια ανέρχεται στα 9 έτη. Η τυπική εικόνα της αναιμίας Fanconi αφορά κοντό ανάστημα, ανώμαλους αντίχειρες, cafe au lait κηλίδες, μικροκεφαλία, χαρακτηριστικό προσωπείο και υπογοναδισμό στα αγόρια.
Διάγνωση και θεραπεία
Η υποψία για απλαστική αναιμία τίθεται με γενική ανάλυση αίματος. Για να επιβεβαιωθεί όμως η διάγνωση χρειάζεται να γίνει βιοψία από το μυελό των οστών. Εάν διαπιστωθεί ότι πρόκειται για κάποια από τις κληρονομικές μορφές της νόσου τότε απαιτείται να γίνει έλεγχος και στα αδέλφια και εφόσον έχουν και αυτή την αρρώστια να γίνει η κατάλληλη έγκαιρη ιατρική παρέμβαση.
Η θεραπεία αρχικά κατευθύνεται από την αιτία. Τα ανδρογόνα και τα κορτικοστεροειδή είναι χρήσιμα σε μερικούς ασθενείς. Υποστηρικτική θεραπεία με μεταγγίσεις ερυθροκυττάρων, αιμοπεταλίων και λευκών αιμοσφαιρίων μπορεί να είναι αναγκαία.
Η μεταμόσχευση μυελού των οστών είναι επιτυχής σε ποσοστό περίπου 70% των ασθενούν με απλαστική αναιμία αλλά δεν υπάρχει πάντα διαθέσιμος συμβατός δότης (η μ μεταμόσχευση μυελού των οστών χρησιμοποιείται για νέους ασθενείς (έως 50 ετών). Παρά το γεγονός ότι η θνησιμότητα της θεραπευτικής αυτής διαδικασίας έχει μειωθεί σημαντικά, εντούτοις ο κίνδυνος αυτός είναι υπολογίσιμος. Οι επιπλοκές της θεραπείας όπως η νόσος του δότη κατά του ξενιστή και η ανοσοκαταστολή προσθέτουν στα προβλήματα τα οποία πρέπει να ληφθούν υπ’ όψη πριν από το εγχείρημα της μεταμόσχευσης. Επίσης παραμονεύει πάντοτε ο κίνδυνος της απόρριψης του μοσχεύματος.
Αντιλεμφοκυτταρική σφαιρίνη (ALG) ή άλλη ανοσοκατασταλτική θεραπεία είναι μερικές φορές χρήσιμη όταν δεν είναι δυνατή η μεταμόσχευση μυελού. Αυξητικοί παράγοντες παραγόμενοι με την τεχνολογία του ανασυνδιασμένου DNA έχουν δειχθεί χρήσιμοι.
Συνοπτικά τα θεραπευτικά μέτρα είναι:
• Γίνεται διακοπή των φαρμάκων που μπορεί να σχετίζονται με την εμφάνιση της απλαστικής αναιμίας.
• Απομάκρυνση από τοξικούς παράγοντες που πιθανόν να σχετίζονται με τη νόσο.
• Χορηγούνται αντιβιoτικά και φάρμακα έναντι των ιών εάν κριθεί αναγκαίο.
• Γίνεται διακοπή φαρμάκων που καταστέλλουν το αμυντικό σύστημα του οργανισμού και καλούνται ανοσοκατασταλτικά φάρμακα.
• Μπορεί να χρησιμοποιηθούν ανδρογόνα (ανδρικές ορμόνες)
• Μεταγγίσεις αίματος για αντιμετώπιση της αναιμίας.
• Μεταμόσχευση μυελού των οστών από συμβατό δότη είναι η θεραπεία εκλογής.
