FRAGMIN: Οδηγίες χρήσης

ΦΥΛΛΟ ΟΔΗΓΙΩΝ ΓΙΑ ΤΟ ΧΡΗΣΤΗ

FRAGMIN Ενέσιμο Διάλυμα

ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ

Δραστική ουσία: Dalteparin sodium

1.2	Σύνθεση:
1 ml του διαλύματος FRAGMIN περιέχει:
Dalteparin sodium		10.000 IU	25.000 IU
		(anti-Xa)	(anti-Xa)

Η ισχύς εκφράζεται σε διεθνείς μονάδες anti-Xa, της πρώτης διεθνούς τυποποιημένης μονάδας μέτρησης ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους.

Φαρμακοτεχνική μορφή: Ενέσιμο Διάλυμα 

Περιεκτικότητα: 000 anti-Xa IU/1ml, 7.500 anti-Xa IU/0,3 ml

Περιγραφή-συσκευασία: 

Eνέσιμο διάλυμα 10.000 IU (anti-Xa)/ml: BT x 10 amp x 1 ml

Eνέσιμο διάλυμα 7.500 IU (anti-Xa)/ 0,3 ml: BT x 10 PF.SYR x 0,3 ml

Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: αντιθρομβωτικός παράγοντας 

ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΕΙ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΓΙΑ ΤΟ ΦΑΡΜΑΚΟ

Γενικές πληροφορίες:

Το FRAGMIN είναι ένας αντιθρομβωτικός παράγοντας. Περιέχει dalteparin sodium, που είναι νατριούχος ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (κατά μέσο όρο Μ.Β. 5000), η οποία λαμβάνεται από βλεννογόνο χοίρου.

Δρα αντιθρομβωτικά επιταχύνοντας κυρίως το ρυθμό εξουδετέρωσης του παράγοντα Χa και της θρομβίνης του πλάσματος (ΑΡΤΤ) από την αντιθρομβίνη. Το FRAGMIN ενεργοποιεί επιλεκτικά την αναστολή του Παράγοντα Xa και επηρεάζει σε μικρότερο βαθμό την παράταση του χρόνου πήξης. Η αντιθρομβωτική του δράση συσχετίζεται με την αναστολή του παράγοντα Xa. Το FRAGMIN έχει μικρότερη δράση στη λειτουργία και στην προσκόλληση των αιμοπεταλίων απ’ ότι η ηπαρίνη και για το λόγο αυτό έχει μικρή επίδραση στη πρωτοπαθή αιμόσταση. Ακόμη, μερικές από τις αντιθρομβωτικές ιδιότητες του FRAGMIN θεωρείται ότι επιτελούνται μέσω της δράσης επί του τοιχώματος των αγγείων ή επί του ινωδολυτικού συστήματος.

Ενδείξεις:

Θεραπεία της οξείας εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής. Στην εξωσωματική κυκλοφορία κατά την αιμοκάθαρση.

Θρομβοπροφύλαξη σε σχέση με τη χειρουργική.

Ασταθής στεφανιαία νόσος π.χ. ασταθής στηθάγχη και έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς έπαρμα Q.

Θεραπεία συμπτωματικής φλεβικής θρομβοεμβολής (VTE) και για παρατεταμένη πρόληψη της υποτροπής σε ασθενείς με κακοήθη νόσο.

Αντενδείξεις:

• dalteparin δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με τα εξής:
• Επιβεβαιωμένο ή πιθανό Ιστορικό θρομβοκυττοπενίας που προκαλείται από ηπαρίνη μέσω ανοσολογικού μηχανισμού (HIT – Τύπου ΙΙ).
• Υπερευαισθησία στη dalteparin ή σε άλλες ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους ή σε ηπαρίνες.
• Ενεργό, κλινικά σημαντική αιμορραγία (όπως γαστρεντερική εξέλκωση ή εγκεφαλική αιμορραγία).
• Σοβαρές διαταραχές της πήξης.
• Σηπτική ενδοκαρδίτιδα.
• Πρόσφατο τραύμα ή επεμβάσεις στο κεντρικό νευρικό σύστημα, στα μάτια και/ή στα αυτιά.

Λόγω του αυξημένου κινδύνου αιμορραγίας, υψηλές δόσεις dalteparin (όπως εκείνες που απαιτούνται στη θεραπεία της οξείας εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης, της πνευμονικής εμβολής και της ασταθούς στεφανιαίας νόσου), δεν πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε ραχιαία ή επισκληρίδιο αναισθησία ή σε άλλες διαδικασίες που απαιτούν νωτιαία παρακέντηση.

Ειδικές προφυλάξεις και προειδοποιήσεις κατά τη χρήση

Επισκληρίδιος ή Ραχιαία Αναισθησία

Όταν εφαρμόζεται αναισθησία στο νευράξονα (επισκληρίδιος/ραχιαία αναισθησία) ή ραχιαία παρακέντηση σε ασθενείς που λαμβάνουν ή που έχουν προγραμματιστεί να λάβουν αντιπηκτική αγωγή με ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους ή ηπαρινοειδή για την πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών υπάρχει κίνδυνος ανάπτυξης επισκληριδίου ή νωτιαίου αιματώματος, που μπορεί να προκαλέσει μακροχρόνια ή μόνιμη παράλυση. Ο κίνδυνος αυτών των συμβαμάτων αυξάνει με τη χρήση μόνιμου επισκληριδίου καθετήρα για χορήγηση αναλγητικών ή με τη σύγχρονη χρήση φαρμάκων που επιδρούν στην αιμόσταση όπως τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, οι αναστολείς αιμοπεταλίων ή άλλα αντιπηκτικά φάρμακα. Ο κίνδυνος αυτός φαίνεται επίσης πως αυξάνεται με τραυματική ή επανειλημμένη επισκληρίδιο ή νωτιαία παρακέντηση. Οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται συχνά για συμπτώματα και σημεία νευρολογικής βλάβης. Σε περίπτωση που σημειωθεί νευρολογική βλάβη, απαιτείται επείγουσα θεραπεία (αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού).

Κίνδυνος Αιμορραγίας

Η dalteparin θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με ενδεχομένως υψηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας, όπως σε ασθενείς με θρομβοπενία, λειτουργικές διαταραχές των αιμοπεταλίων, σοβαρή ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια, μη ελεγχόμενη υπέρταση, υπερτασική ή διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια. Υψηλές δόσεις dalteparin, όπως εκείνες που απαιτούνται στη θεραπεία της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης, θα πρέπει να χορηγούνται με προσοχή στους πρόσφατα χειρουργημένους ασθενείς.

Δεν υπάρχει κλινική εμπειρία θεραπείας με dalteparin σε ασθενείς με πνευμονική εμβολή, οι οποίοι έχουν συγχρόνως κυκλοφορικό νόσημα, υπόταση ή σοκ.

Θρομβοπενία

Απαιτείται ειδική προσοχή εάν εμφανιστεί ταχέως αναπτυσσόμενη ή σοβαρή θρομβοπενία (<100.000/μl ή mm³) κατά τη διάρκεια της θεραπείας με dalteparin. Σ’ αυτούς τους ασθενείς συνιστάται δοκιμασία in vitro για αντισώματα έναντι των αιμοπεταλίων παρουσία μη κλασματοποιημένων ηπαρινών ή ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους. Αν το αποτέλεσμα της δοκιμασίας in vitro είναι θετικό ή αμφίβολο ή αν δεν διενεργηθεί δοκιμασία, η θεραπεία με dalteparin θα πρέπει να διακοπεί (βλ. Αντενδείξεις).

Παρακολούθηση των Επιπέδων anti –Xa

Σε γενικές γραμμές δεν απαιτείται η παρακολούθηση της αντιπηκτικής δράσης της dalteparin, ωστόσο αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε συγκεκριμένους πληθυσμούς ασθενών, όπως σε παιδιατρικούς ασθενείς, σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια ή σε ασθενείς που είναι πολύ λιποβαρείς ή με κακοήθη παχυσαρκία, σε κατάσταση εγκυμοσύνης ή με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας ή επαναθρόμβωσης. Ο εργαστηριακός προσδιορισμός με χρωμογενές υπόστρωμα θεωρείται η μέθοδος επιλογής για τη μέτρηση των επιπέδων anti-Xa. Ο Χρόνος Ενεργοποιημένης Μερικής Θρομβοπλαστίνης (ΑΡΤΤ) ή ο χρόνος θρομβίνης δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται δεδομένου ότι οι δοκιμασίες αυτές είναι σχετικά μη ευαίσθητες ως προς τη δράση της dalteparin. Η αύξηση της δόσης της dalteparin σε μια προσπάθεια παράτασης του ΑΡΤΤ μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία.

Εναλλαγή με Άλλα Αντιπηκτικά

Η dalteparin δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά (μονάδα προς μονάδα) με μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη ή με άλλες ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους.

Οι διάφορες ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους εμφανίζουν διαφορετικά χαρακτηριστικά και η συνιστώμενη δοσολογία είναι διαφορετική. Επομένως, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή και θα πρέπει να τηρούνται αυστηρά οι οδηγίες χρήσεως που αφορούν το κάθε ξεχωριστό προϊόν.

Επειδή οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους εμφανίζουν μεταξύ τους διαφορές ως προς τον τρόπο παρασκευής, το μοριακό βάρος και την έκφραση της δραστικότητάς τους, επισημαίνεται ότι για αποφυγή λαθών στη τη διάρκεια της θεραπευτικής αγωγής δεν θα πρέπει να γίνεται αλλαγή από ιδιοσκεύασμα μιας εταιρείας σε ιδιοσκεύασμα άλλης.

Παιδιατρικοί Ασθενείς

Υπάρχουν περιορισμένες πληροφορίες σχετικά με την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της dalteparin σε παιδιατρικούς ασθενείς. Όταν η dalteparin χρησιμοποιείται στους ασθενείς αυτούς, τα επίπεδα anti-Xa θα πρέπει να ελέγχονται (Βλ. Δοσολογία και Τρόπος Χορήγησης).

Απαγορεύεται η ενδομυϊκή χορήγηση του προϊόντος.

Χρήση κατά την εγκυμοσύνη

Η dalteparin δεν προκάλεσε τερατογένεση ή εμβρυακή τοξικότητα κατά τη δοκιμή της σε πειραματόζωα. Όταν χρησιμοποιήθηκε σε έγκυες γυναίκες, δεν αναφέρθηκαν βλαβερές επιδράσεις στην πορεία της εγκυμοσύνης ή στην υγεία του εμβρύου ή του νεογνού. Αν η dalteparin χρησιμοποιηθεί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η πιθανότητα πρόκλησης βλάβης στο έμβρυο φαίνεται ελάχιστη. Ωστόσο, λόγω του ότι το ενδεχόμενο βλάβης δεν μπορεί να αποκλεισθεί εξ ολοκλήρου, η dalteparin θα πρέπει να χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μόνον όταν υπάρχει σαφής ανάγκη.

Χρήση κατά τη διάρκεια της γαλουχίας

Δεν υπάρχουν πληροφορίες εάν η dalteparin sodium περνά στο μητρικό γάλα.

Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα ή ουσίες:

Η ταυτόχρονη αγωγή με φάρμακα που επιδρούν στην αιμόσταση, όπως θρομβολυτικοί παράγοντες, άλλα αντιπηκτικά φάρμακα, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα ή αναστολείς των αιμοπεταλίων μπορεί να αυξήσει την αντιπηκτική δράση της dalteparin. Ωστόσο, εκτός εάν υπάρχει ειδική αντένδειξη, οι ασθενείς που λαμβάνουν dalteparin για ασταθή στεφανιαία νόσο (ασταθή στηθάγχη και έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς έπαρμα Q), θα πρέπει επίσης να λαμβάνουν ακετυλοσαλικυλικό οξύ (75 μέχρι 325 mg ημερησίως).

Ασυμβατότητες

Το διάλυμα FRAGMIN 10.000 IU (anti- Xa)/ml μπορεί να αναμειχθεί με ισότονα διαλύματα χλωριούχου νατρίου (9 mg/ml) ή γλυκόζης (50 mg/ml) σε γυάλινες φιάλες έγχυσης και σε πλαστικούς περιέκτες. Το διάλυμα θα πρέπει να χρησιμοποιείται μέσα σε 12 ώρες.

Η συμβατότητα του FRAGMIN με άλλα προϊόντα, εκτός από εκείνα που αναφέρονται δεν έχει διερευνηθεί.

Οδηγίες χρήσης / χειρισμού

Απαγορεύεται η ενδομυϊκή χορήγηση του προϊόντος.

Το ενέσιμο διάλυμα FRAGMIN είναι συμβατό με ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου (9 mg/ml) ή με ισότονο διάλυμα γλυκόζης (50 mg/ml) σε γυάλινα φιαλίδια ή σε πλαστικό περιέκτη. Η συμβατότης του FRAGMIN με άλλα προϊόντα δεν έχει μελετηθεί.

Δοσολογία:

Απαγορεύεται η ενδομυϊκή χορήγηση της dalteparin.

14 ημέρες μετά την πρώτη διείσδυση του φιαλιδίου πολλαπλών χρήσεων, το μη χρησιμοποιηθέν διάλυμα πρέπει να απορριφθεί.

ΘΡΟΜΒΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

Η dalteparin χορηγείται υποδορίως. Σε γενικές γραμμές, δεν απαιτείται παρακολούθηση της αντιπηκτικής δράσης. Σε περίπτωση παρακολούθησης, τα δείγματα θα πρέπει να λαμβάνονται όταν οι τιμές της στο πλάσμα βρίσκονται στα μέγιστα επίπεδα (3 έως 4 ώρες μετά από υποδόρια ένεση). Οι συνιστώμενες δόσεις συνήθως προκαλούν μέγιστα επίπεδα στο πλάσμα μεταξύ 0,1 και 0,4 IU anti-Xa/ml.

Γενική χειρουργική

– Ασθενείς με κίνδυνο για θρομβοεμβολικές επιπλοκές

2500 IU υποδορίως μέσα σε 2 ώρες πριν την επέμβαση και 2500 IU υποδορίως κάθε πρωί μετά την επέμβαση, μέχρι την κινητοποίηση του ασθενούς (γενικά 5 μέχρι 7 ημέρες ή περισσότερο).

– Ασθενείς με επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου για θρομβοεμβολή (π.χ. καρκίνο)

Χορηγείται dalteparin μέχρι την κινητοποίηση του ασθενούς (γενικά 5 μέχρι 7 ημέρες ή περισσότερο).

1. ΄Εναρξη την ημέρα πριν από την επέμβαση: 5000 IU υποδορίως το βράδυ πριν από την επέμβαση. Μετά την επέμβαση, 5000 IU υποδορίως κάθε βράδυ.

2. ΄Εναρξη την ημέρα της επέμβασης: 2500 IU υποδορίως εντός 2 ωρών πριν από την επέμβαση και 2500 IU υποδορίως 8 μέχρι 12 ώρες αργότερα, αλλά όχι νωρίτερα από 4 ώρες μετά το τέλος της επέμβασης. Αρχίζοντας την ημέρα μετά την επέμβαση, 5000 IU υποδορίως κάθε πρωί.

Ορθοπεδική χειρουργική (π.χ. επέμβαση αρθροπλαστικής του ισχίου)

Χορηγείται dalteparin για διάστημα μέχρι 5 εβδομάδες μετά την επέμβαση, επιλέγοντας ένα από τα πιο κάτω δοσολογικά σχήματα.

1. ΄Εναρξη προεγχειρητικά – Το βράδυ πριν από την επέμβαση: 5000 IU υποδορίως το βράδυ πριν από την επέμβαση. Μετά την επέμβαση, 5000 IU υποδορίως κάθε βράδυ.

2. ΄Εναρξη προεγχειρητικά – Ημέρα της επέμβασης: 2500 IU υποδορίως εντός 2 ωρών πριν από την επέμβαση και 2500 IU υποδορίως 8 μέχρι 12 ώρες αργότερα, αλλά όχι νωρίτερα από 4 ώρες μετά το τέλος της επέμβασης.

Αρχίζοντας την ημέρα μετά την επέμβαση, 5000 IU υποδορίως κάθε πρωί.

3. ΄Εναρξη μετά την επέμβαση: 2500 IU υποδορίως 4 μέχρι 8 ώρες μετά την επέμβαση, αλλά όχι νωρίτερα από 4 ώρες μετά το τέλος της επέμβασης.

Αρχίζοντας την ημέρα μετά την επέμβαση, 5000 IU υποδορίως κάθε μέρα.

		Δόση της dalteparin που χορηγείται υποδορίως
Χρονικός		10  έως	14	Μέσα	σε  2	4 έως 8 ώρες		Μετεγχειρητική
υπολογισμός		ώρες	πριν	ώρες	πριν	μετά	την	περίοδος
χορήγησης	της	την		την		επέμβαση1
πρώτης  δόσης		επέμβαση		επέμβαση
dalteparin
Μετεγχειρητική		…		…		2500 IU2		5000	IU	κάθε
έναρξη								ημέρα
Προεγχειρητική		…		2500 IU		2500 IU2		5000	IU	κάθε
έναρξη – Ημέρα								ημέρα
της επέμβασης
Προεγχειρητική		5000 IU		…		5000 IU		5000	IU	κάθε
έναρξη – Βράδυ								ημέρα
πριν	την
επέμβαση3

¹ Ή αργότερα, αν δεν έχει επιτευχθεί αιμόσταση.

² Αφήστε να μεσολαβήσουν τουλάχιστον 6 ώρες ανάμεσα στη δόση αυτή και στη δόση που θα χορηγηθεί την Μετεγχειρητική Ημέρα 1. Ρυθμίστε ανάλογα την ώρα χορήγησης της δόσης την Μετεγχειρητική Ημέρα 1.

³ Αφήστε να μεσολαβήσουν περίπου 24 ώρες ανάμεσα στις δόσεις.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ

Το FRAGMIN μπορεί να χορηγηθεί υποδόρια, είτε σε εφάπαξ ημερήσια ένεση ή σε δύο ημερήσιες ενέσεις.

Εφάπαξ χορήγηση

200 IU/kg Β.Σ που χορηγείται υποδόρια μια φορά την ημέρα. Η παρακολούθηση της αντιπηκτικής δράσης δεν είναι απαραίτητη αλλά πρέπει να λαμβάνεται υπόψη για ειδικές ομάδες ασθενών (βλ. Προειδοποιήσεις και προφυλάξεις). Η εφάπαξ ημερήσια δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 18000 IU.

Χορήγηση δύο φορές την ημέρα

Εναλλακτικά μπορεί να δοθεί δόση των 100 IU/kg β.σ. που χορηγείται υποδόρια δυο φορές την ημέρα Σε γενικές γραμμές, η παρακολούθηση της αντιπηκτικής δράσης δεν είναι απαραίτητη αλλά πρέπει να λαμβάνεται υπόψη για ειδικές ομάδες ασθενών (βλ. προειδοποιήσεις και προφυλάξεις). Τα δείγματα πρέπει να λαμβάνονται όταν στο πλάσμα επιτυγχάνονται τα μέγιστα επίπεδα 3-4 ώρες μετά την υποδόρια ένεση.

Τα συνιστώμενα μέγιστα επίπεδα στο πλάσμα κυμαίνονται από 0,5–1,0 anti-Xa/ml. Η ταυτόχρονη αντιπηκτική αγωγή με τη χορήγηση ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ από το στόμα μπορεί να αρχίσει αμέσως. Η συνδυασμένη αγωγή με FRAGMIN συνεχίζεται μέχρις ότου τα tests που ελέγχουν το προθρομβινικό σύμπλεγμα φθάσουν σε θεραπευτικό επίπεδο. Απαιτούνται συνήθως πέντε ημέρες συνδυασμένης θεραπείας.

ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ:

Η dalteparin χορηγείται ενδοφλεβίως, με τα δοσολογικά σχήματα:

Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, ασθενείς με “άγνωστο” κίνδυνο αιμορραγίας

Στους ασθενείς αυτούς απαιτούνται συνήθως μικρές προσαρμογές της δόσης, έτσι δεν είναι αναγκαία η συχνή παρακολούθηση των επιπέδων της anti-Xa.

Αιμοκάθαρση και αιμοδιήθηση για μέγιστη διάρκεια 4 ωρών: Δόση όπως η παρακάτω ή μόνο ενδοφλέβια bolus ένεση 5000 IU. Αιμοκάθαρση και αιμοδιήθηση για περισσότερες από 4 ώρες:

Ενδοφλέβια bolus ένεση 30-40 IU/kg Β.Σ. ακολουθούμενη από ενδοφλέβια έγχυση 10-15 IU/kg Β.Σ./ώρα. Οι χορηγούμενες δόσεις φυσιολογικά παράγουν επίπεδα στο πλάσμα που είναι μεταξύ 0,5-1,0 anti-Xa/ml.

Οξεία νεφρική ανεπάρκεια, ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας

Ενδοφλέβια bolus ένεση 5-10 IU/kg Β.Σ. ακολουθούμενη από ενδοφλέβια έγχυση 4-5 IU/kg Β.Σ./ώρα. Οι ασθενείς αυτοί έχουν στενότερο θεραπευτικό εύρος απ’ ότι οι ασθενείς με χρόνια αιμοκάθαρση και πρέπει να βρίσκονται υπό συνεχή παρακολούθηση των επιπέδων της anti-Xa. Το επίπεδο της ηπαρίνης στο πλάσμα θα πρέπει να είναι μεταξύ 0,2-0,4 anti-Xa/ml.

ΑΣΤΑΘΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ Π.Χ. ΑΣΤΑΘΗΣ ΣΤΗΘΑΓΧΗ ΚΑΙ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΧΩΡΙΣ ΕΠΑΡΜΑ Q.

Σε γενικές γραμμές η παρακολούθηση της αντιπηκτικής επίδρασης δεν είναι απαραίτητη, αλλά πρέπει να λαμβάνεται υπόψη για ειδικές ομάδες ασθενών (βλ. Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη χρήση). Τα δείγματα πρέπει να λαμβάνονται όταν στο πλάσμα επιτυγχάνονται τα μέγιστα επίπεδα (3-4 ώρες μετά την υποδόρια ένεση). Τα συνιστώμενα μέγιστα επίπεδα στο πλάσμα κυμαίνονται από 0,5-1,0 anti-Xa/ml.

Χορηγούνται 120 IU/kg Β.Σ. υποδόρια 2 φορές την ημέρα. Η μέγιστη δόση είναι 10000 IU/12ωρο. Η θεραπεία συνεχίζεται για 6 τουλάχιστον ημέρες ή περισσότερο αν θεωρηθεί απαραίτητο από το γιατρό.

Για ασθενείς που αναμένουν επαναγγείωση, συνιστάται η χορήγηση του FRAGMIN μέχρι την πρώτη ημέρα της επεμβατικής διαδικασίας (PTCA ή CABG). Μετά από αρχική σταθεροποίηση για διάστημα 5-7 ημερών με δόση που έχει προσαρμοστεί ως προς το βάρος σώματος στις 120 IU/kg Β.Σ. δυο φορές ημερησίως, το FRAGMIN χορηγείται σε προκαθορισμένη δόση 5000 IU (γυναίκες < 80 kg και άνδρες < 70 kg) ή 7500 IU (γυναίκες ³ 80 kg και άνδρες ³ 70 kg), δυο φορές ημερησίως. Το συνολικό διάστημα της θεραπείας δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 45 ημέρες. Συνιστάται η ταυτόχρονη χορήγηση χαμηλής δόσης ακετυλοσαλικυλικού οξέος (ασπιρίνης 75-325 mg/day).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΗΣ (VTE) ΚΑΙ ΓΙΑ ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΗ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΟΣΟ.

1^ος Μήνας : Dalteparin 200 IU/Kg συνολικού βάρους σώματος χορηγούνται υποδορίως άπαξ ημερησίως τις πρώτες 30 ημέρες της θεραπείας, χρησιμοποιώντας φιαλίδιο πολλαπλών χρήσεων (25000 IU/ml). Η συνολική ημερήσια δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 18000 IU.

2^ος-6^ος Μήνας : Η dalteparin πρέπει να χορηγείται σε δόση περίπου 150 IU/Kg υποδορίως, άπαξ ημερησίως με σύριγγα συγκεκριμένης δόσης, σύμφωνα με τον κάτω πίνακα :

Βάρος Σώματος (Kg)	Δόση dalteparin (IU)
£ 56	7500
57 έως 68	10000
69 έως 82	12500
83 έως 98	15000
³ 99	18000

Μείωση δοσολογίας σε θρομβοπενία που προκαλείται από χημειοθεραπεία.

Θρομβοπενία:

Στην περίπτωση θρομβοπενίας που προκαλείται από χημειοθεραπεία, με αριθμό αιμοπεταλίων <50000/ mm ³ , η χορήγηση της dalteparin θα πρέπει να διακοπεί μέχρις ότου ο αριθμός των αιμοπεταλίων αποκατασταθεί πάνω από 50000/mm³.

Για αριθμούς αιμοπεταλίων μεταξύ 50000 και 100000/ mm ³ η δόση της dalteparin θα πρέπει να μειωθεί κατά 17% εώς 33% της αρχικής δόσης, ανάλογα με το βάρος του.

ασθενούς (Πίνακας 1). Όταν ο αριθμός των αιμοπεταλίων ανέλθει σε³ 100000/mm ³, η dalteparin πρέπει να επαναχορηγηθεί στην πλήρη της δόση.

Πίνακας 1: Μείωση της δόσης της dalteparin σε θρομβοπενία 50000 – 100000/ mm³.

Βάρος Σώματος	Προγραμματισμένη	Μειωμένη Δόση	Μέση Μείωση
(Kg)	Δόση dalteparin	dalteparin (IU)	της Δόσης (%)
	(IU)
£ 56	7500	5000	33
57 έως 68	10000	7500	25
69 έως 82	12500	10000	20
83 έως 98	15000	12500	17
³ 99	18000	15000	17

Συντμήσεις: IU = Διεθνείς Μονάδες

Νεφρική ανεπάρκεια:

Στην περίπτωση σημαντικής νεφρικής ανεπάρκειας, που ορίζεται ως επίπεδο κρεατινίνης > 3 x ULN, η δόση της dalteparin θα πρέπει να προσαρμοστεί ώστε να διατηρείται θεραπευτικό επίπεδο anti-Xa 1 IU/ml (εύρος 0,5-1,5 IU/ml), που προσδιορίζεται 4-6 ώρες μετά την ένεση της dalteparin. Αν το επίπεδο anti-Xa είναι πιο κάτω ή πιο πάνω από το θεραπευτικό εύρος, η δόση της dalteparin θα πρέπει να αυξηθεί ή να μειωθεί αντίστοιχα, κατά μια δόση dalteparin στη σύριγγα και η μέτρηση της anti-Xa θα πρέπει να επαναληφθεί μετά από 3-4 νέες δόσεις. Αυτή η ρύθμιση της δόσης πρέπει να επαναλαμβάνεται μέχρι την επίτευξη του θεραπευτικού επιπέδου anti-Xa.

Υπερδοσολογία – Αντιμετώπιση:

Το αντιπηκτικό αποτέλεσμα που προκαλείται από την dalteparin sodium μπορεί να ανασταλεί εν μέρει από την πρωταμίνη. Ωστόσο, η πρωταμίνη έχει ανασταλτική δράση στην πρωτοπαθή αιμόσταση και θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σε περιπτώσεις μεγάλης ανάγκης. Μια δόση 1mg πρωταμίνης εξουδετερώνει μερικώς το αποτέλεσμα 100 IU (anti-Xa) dalteparin sodium. Αυτό σημαίνει ότι ενώ η προκληθείσα παράταση του χρόνου πήξης εξουδετερώνεται απόλυτα, το 25 μέχρι 50% της anti-Xa δραστικότητας της dalteparin παραμένει.

Ανεπιθύμητες ενέργειες (παρενέργειες):

Κλινικές Μελέτες: Φαινόμενα που αναφέρθηκαν τουλάχιστον στο 1% των ασθενών σε κλινικές μελέτες περιλαμβάνουν αιμορραγία, αιμάτωμα στο σημείο της ένεσης, αναστρέψιμη μη ανοσολογικού τύπου θρομβοπενία (τύπου Ι), πόνο στο σημείο της ένεσης, αλλεργικές αντιδράσεις και παροδική αύξηση των ηπατικών τρανσαμινασών (ASAT, ALAT).

Από την παρακολούθηση της πορείας του φαρμάκου μετά την κυκλοφορία του στην αγορά άλλα φαινόμενα που αναφέρθηκαν περιλαμβάνουν: Ανοσολογικού τύπου θρομβοπενία που προκαλείται από ηπαρίνη (HIT – τύπου ΙΙ), με ή χωρίς συνοδούς θρομβωτικές επιπλοκές, νέκρωση του δέρματος, αναφυλακτικές αντιδράσεις και νωτιαίο ή επισκληρίδιο αιμάτωμα.

Τι πρέπει να γνωρίζει ο ασθενής σε περίπτωση που παραλείψει να πάρει κάποια δόση

Το φάρμακο χορηγείται μόνον από τον θεράποντα ιατρό, ο οποίος ορίζει τη συχνότητα χορήγησης του φαρμάκου.

Τι πρέπει να γνωρίζει ο ασθενής για την ημερομηνία λήξης του προϊόντος

Η ημερομηνία λήξης αναγράφεται τόσο στην εξωτερική συσκευασία, όσο και στην ετικέτα του προϊόντος. Το προϊόν δεν πρέπει να χρησιμοποιηθεί μετά την παρέλευση της ημερομηνίας λήξης.

Ιδιαίτερες προφυλάξεις για τη φύλαξη του προϊόντος

Φυλάσσεται σε θερμοκρασία δωματίου μέχρι 25° C.

Ημερομηνία τελευταίας αναθεώρησης του φύλλου οδηγιών: 27-1-2009

ΤΡΟΠΟΣ ΔΙΑΘΕΣΗΣ

Με ελεγχόμενη συνταγή περιορισμένης χρήσης που θα χορηγείται από ιατρούς συγκεκριμένης ειδικότητας (Αγγειολόγους, Χειρουργούς, Μαιευτήρες, Παθολόγους, Αιματολόγους, Ορθοπεδικούς, Καρδιολόγους, Νεφρολόγους, Πνευμονολόγους).