Του Ζήση Ψάλλα
Οι επενδύσεις της ελληνικής φαρμακοβιομηχανίας στην Τρίπολη δεν είναι οι μόνες. Από το 2022, ο κλάδος έχει συνολικά προγραμματίσει επενδύσεις 1,2 δισ. ευρώ, και με τον νέο κύκλο για τα έτη 2024-2025, αναμένεται το ύψος να φτάσει σχεδόν τα 1,6 δισ. ευρώ. Στα 45 εργοστάσια παραγωγής φαρμάκων που ήδη διαθέτει η χώρα σήμερα, μέχρι το τέλος του 2025 θα προστεθούν άλλα 10 ενώ, στις 27 ερευνητικές δομές θα προστεθούν άλλες 14 και θα δημιουργηθούν 5,5 χιλιάδες νέες θέσεις εργασίας. Από τις μεγαλύτερες επενδύσεις είναι αυτή της DEMO που υλοποιεί από τον Νοέμβριο του 2021 ένα πολύπλευρο πλάνο αξίας 356 εκατ. ευρώ στο οποίο περιλαμβάνεται η δυνατότητα παραγωγής δραστικών ουσιών για πρώτη φορά στη χώρα. Σύμφωνα με το Ίδρυμα Οικονομικών και Βιομηχανικών Ερευνών (ΙΟΒΕ), κάθε ένα ευρώ επένδυση στο φάρμακο, επιστρέφει στην εθνική οικονομία 3,2 ευρώ -αυτός ο πολλαπλασιαστής δείχνει τη μεγάλη προστιθέμενη αξία της ελληνικής φαρμακοβιομηχανίας.
Το ασφυκτικό clawback
Οι ελληνικές φαρμακοβιομηχανίες είναι κατά κάποιο τρόπο αναγκασμένες να στραφούν προς τις εξαγωγές ώστε να αντισταθμίσουν τις ζημιές από το clawback, ένα εξαιρετικά μεγάλο πρόβλημα των τελευταίων χρόνων. Και αυτό ακριβώς κάνουν: από την έναρξη της οικονομικής κρίσης το 2012, επένδυσαν στην εξωστρέφεια και είναι χαρακτηριστικό ότι στην περίοδο της πανδημίας σημείωσαν εντυπωσιακή αύξηση εξαγωγών κατά 182%. Οι μεγάλες ελληνικές φαρμακοβιομηχανίες εξάγουν σήμερα πάνω από το 50% της παραγωγής τους.
Το clawback επιβλήθηκε στα χρόνια της οικονομικής κρίσης (το 2012 στον ΕΟΠΥΥ και το 2016 στα νοσοκομεία) ως μνημονιακό μέτρο για να μειωθούν οι υπερβάλλουσες δαπάνες υγείας και παραμένει έως σήμερα. Το κράτος καθορίζει ένα χαμηλό όριο προϋπολογισμών για την αποζημίωση της φαρμακευτικής και της ιατροτεχνολογικής δαπάνης, αλλά και άλλων δαπανών. Όταν υπάρχει υπέρβαση των προϋπολογισμών -και αυτό συμβαίνει κατά πολύ σήμερα- οι εταιρείες επιστρέφουν την υπέρβαση αυτή στο κράτος, Στην πράξη αυτό σημαίνει ότι από ένα σημείο και έπειτα διαθέτουν τα φάρμακά τους δωρεάν.
Το πρόβλημα δεν είναι τόσο ότι το clawback ήταν ένα προσωρινό μέτρο που έγινε μόνιμο, όσο ότι οι φαρμακοβιομηχανίες πληρώνουν κάθε χρόνο ολοένα και περισσότερες επιστροφές γιατί οι προϋπολογισμοί παραμένουν καθηλωμένοι σε πολύ χαμηλά επίπεδα ενώ οι θεραπευτικές ανάγκες αυξάνονται. Ο υποχρεωτικές επιστροφές της φαρμακοβιομηχανίας έχουν φθάσει να αναλογούν ακόμη και στο 70% του τζίρου τους σε ορισμένες κατηγορίες φαρμάκων γεγονός που καθιστά την κυκλοφορία τους μη βιώσιμη. Είναι χαρακτηριστικό το ότι το 2023 το ελληνικό κράτος διέθεσε 2,8 δισ. ευρώ για την φαρμακευτική κάλυψη των ασθενών, η φαρμακοβιομηχανία συμμετείχε με 3,2 δισ. ευρώ και οι ασθενείς κατέβαλαν 735 εκατ. ευρώ. Η φαρμακοβιομηχανία θεωρεί αντισυνταγματικό τον τρόπο με τον οποίο υποχρεώνεται να αναλάβει τις ευθύνες του κράτους, προσφεύγοντας κατά του clawback κάθε εξάμηνο στο Συμβούλιο Επικρατείας, αλλά χωρίς δικαίωση μέχρι σήμερα.
Θεραπευτικές ανάγκες και υποκατάσταση
Τα ποσά που δαπανούν τα κράτη για φάρμακα αυξάνονται διαρκώς με ετήσιο ρυθμό αύξησης 5-8% σε παγκόσμιο επίπεδο. Ένας βασικός λόγος είναι η γήρανση του πληθυσμού που σημαίνει αυξημένη ζήτηση για φροντίδα υγείας. Για παράδειγμα, το 2001, το 3,4% του πληθυσμού της ΕΕ ήταν 80 ετών και άνω, ενώ το 2020 ήταν σχεδόν 6%. Στην Ελλάδα το ποσοστό αυτό υπερδιπλασιάστηκε (7,2%). Ταυτόχρονα παρατηρείται μια διαρκής αύξηση του φορτίου νοσηρότητας με περίπου το 50% των ηλικιωμένων (+65) να έχει τουλάχιστον μία χρόνια πάθηση και το 25% να έχει δύο ή περισσότερες -στη χώρα μας σημειώνονται 65.000 διαγνώσεις καρκίνου κάθε χρόνο. Παράλληλα με όλα αυτά, η εξέλιξη της φαρμακευτικής τεχνολογίας και οι βιολογικές θεραπείες δημιουργούν τεράστια χρηματοδοτική πίεση στα συστήματα υγείας.
Το πρόβλημα στην περίπτωση της Ελλάδας είναι ότι ο δημόσιος προϋπολογισμός για τη φαρμακευτική δαπάνη δεν αντανακλά τις πραγματικές ανάγκες των πολιτών. «Από το 2014 μέχρι σήμερα έχουν αυξηθεί οι συνταγές κατά 30%, έχει προστεθεί το κόστος της φαρμακευτικής κάλυψης των ανασφάλιστων που φτάνει πλέον τα 300 εκατ. ευρώ το χρόνο -χωρίς ανάλογη αύξηση του προϋπολογισμού- ενώ και η μέση τιμή συνταγής έχει αυξηθεί κατά 40%» λέει ο Θεόδωρος Τρύφων, Πρόεδρος της Πανελλήνιας Ένωσης Φαρμακοβιομηχανίας (ΠΕΦ) και Συνδιευθύνων Σύμβουλος του ομίλου ELPEN. «Αλλά στην Ελλάδα κάνουμε πως δεν καταλαβαίνουμε, έχοντας ένα δημόσιο προϋπολογισμό για δαπάνες φαρμάκων που σταθερά υποχρηματοδοτεί τις ανάγκες».
Εκτός από την αύξηση των θεραπευτικών αναγκών, η φαρμακευτική δαπάνη στην Ελλάδα έχει αυξηθεί και από την σχετικά ταχεία υποκατάσταση των παλαιών φαρμάκων με νεότερα και πιο ακριβά. Οι υποκαταστάσεις είναι λογικό να γίνονται γιατί τα πράγματα εξελίσσονται με ανακάλυψη και εισαγωγή νέων θεραπειών, ωστόσο στην Ελλάδα γίνονται με ρυθμό που δεν αντέχουν οι προϋπολογισμοί. Ως ένα βαθμό, η υποκατάσταση οφείλεται στο ότι τα παλιά φάρμακα είναι υπερβολικά φθηνά και, με το clawback που επιβάλλεται, καθίστανται ζημιογόνα. Για παράδειγμα, ένα καταξιωμένο στη θεραπευτική γενόσημο φάρμακο που χορηγείται σήμερα για την καρδιακή ανεπάρκεια έχει τιμή 1,96 ευρώ, αλλά αν το φάρμακο αυτό τεθεί εκτός αγοράς θα αντικατασταθεί από το νεότερο φάρμακο επόμενης γενιάς που έχει κόστος 80 ευρώ! Αυτό σημαίνει αυξημένη συμμετοχή για τους ασθενείς αλλά και αύξηση της δαπάνης κατά 20 εκατ. ευρώ στη συγκεκριμένη κατηγορία.
Μέχρι το 2020, η Ελλάδα ήταν η μοναδική χώρα όπου τα φάρμακα αποζημιώνονταν από την κοινωνική ασφάλιση χωρίς καμία διαπραγμάτευση. Ένα νέο, ακριβό φάρμακο έπαιρνε άδεια, τιμή και έμπαινε στη θετική λίστα αποζημίωσης χωρίς άλλες διαδικασίες. Από το 2014 έως το 2023 τιμολογήθηκαν πάνω από 290 νέες δραστικές ουσίες, κάτι που προκάλεσε πρόσθετη δαπάνη ύψους περίπου 1 δισ. ευρώ. Στον ΕΟΠΥΥ, από το 2016 μέχρι το 2021, η δαπάνη αυξήθηκε κατά 800 εκατ. ευρώ μόνο λόγω της εισόδου νέων δραστικών ουσιών. Στα νοσοκομεία διατίθενται σχεδόν 1.800 δραστικές ουσίες εκ των οποίων οι πρώτες 20 αντιστοιχούν στο 50% των δαπανών και οι πρώτες 50 στο 66,5%. Το 2019, η νοσοκομειακή δαπάνη για τα 20 πιο δαπανηρά φάρμακα ήταν 350 εκατ. ευρώ ενώ το 2023 έφθασε στα 557 εκατ. ευρώ, μια αύξηση κατά 60%. Όμως ο αριθμός των ασθενών δεν αυξήθηκε ανάλογα. Και ασφαλώς, η αύξηση αυτή δεν οφείλεται στα γενόσημα που καλύπτουν μόνο το 6% της συνολικής φαρμακευτικής δαπάνης των νοσοκομείων. Είναι φανερό ότι η αύξηση της δαπάνης οφείλεται κατά κύριο λόγο στην υποκατάσταση φθηνότερων φαρμάκων από καινούργια και ακριβότερα.
Όπως αποδεικνύεται από τα διαθέσιμα στοιχεία, ο ισχυρισμός ότι «η Ελλάδα δεν έχει πρόσβαση στα νέα φάρμακα» δεν φαίνεται να είναι εντελώς σωστός. Είναι μεν αλήθεια ότι τα καινοτόμα φάρμακα καθυστερούν να κυκλοφορήσουν στην Ελλάδα αλλά όταν τελικά κυκλοφορήσουν χρησιμοποιούνται συχνά με υπερβολικό τρόπο. Ο ρυθμός υποκατάστασης των παλιών από νεότερα φάρμακα είναι πολύ υψηλότερος στη χώρα μας από αυτόν της υπόλοιπης Ευρώπης. Τα συγκριτικά στοιχεία δείχνουν ότι ορισμένες δραστικές ουσίες χρησιμοποιούνται πιο πολύ στην Ελλάδα από ό,τι σε άλλες χώρες με μερικές από τις περιπτώσεις να βγάζουν μάτι: υπάρχει δραστική ουσία στα νοσοκομεία που από το 2019 κατέγραψε αύξηση δαπάνης κατά 1.164%.
Στάσιμη η διείσδυση των γενοσήμων
Ένας τρόπος για να μειωθεί η φαρμακευτική δαπάνη είναι η αύξηση της χρήσης των γενοσήμων. Αν και κάπως έχουν αυξηθεί τα γενόσημα τα τελευταία χρόνια, σε όγκο κατέχουν σήμερα το 25% και σε αξία το 13% της εξωνοσοκομειακής αγοράς των αποζημιούμενων φαρμάκων που απέχει πολύ από το στόχο του 40% -σε ορισμένες ευρωπαϊκές χώρες η διείσδυσή τους αγγίζει το 80%. Παρόλο που η Ελλάδα αντιστοιχεί στο 2% του πληθυσμού της Ευρωπαϊκής Ένωσης, διαθέτει το 10% των παραγωγικών υποδομών της Ε.Ε., και τα ελληνικά φάρμακα διατίθενται σήμερα σε 40 εκατ. Ευρωπαίους ασθενείς, οι ελληνικές φαρμακοβιομηχανίες αντιμετωπίζουν προβλήματα στην εγχώρια αγορά.
Αντί να στηρίξουν μια πολιτική διείσδυσης γενοσήμων, τα τελευταία χρόνια οι ελληνικές κυβερνήσεις ακολούθησαν πολιτική μείωσης των τιμών τους. «Η Ελλάδα είναι η μόνη χώρα μετά τον κορωνοϊό που έκανε μειώσεις τιμών στα γενόσημα» λέει ο κ. Τρύφων. «Τα γενόσημα είναι καθηλωμένα στα χαμηλότερα επίπεδα της Ευρώπης και αυτό δείχνει την αποτυχία των ελληνικών κυβερνήσεων. Από την περίοδο 2012-13 υπήρξαν μειώσεις τιμών, όμως η δαπάνη δεν μειώθηκε, αντίθετα εκτοξεύθηκε. Το θέμα δεν είναι μόνο οι τιμές, είναι και η χρήση των φαρμάκων προκειμένου να διαμορφωθεί μια ορθή πολιτική. Από το 2017-18, είχε συμφωνηθεί να δηλώνονται προς την Ευρώπη οι καταναλώσεις φαρμάκων ανά κάτοικο και παρότι έχει υπάρξει αντίστοιχη νομοθεσία, δυστυχώς η Ελλάδα δεν κάνει αυτό που κάνει η Ευρώπη. Καμία κυβέρνηση δεν έχει κάνει το αυτονόητο, να έχει τα στοιχεία των καταναλώσεων ώστε να ξέρουμε τον επιμερισμό της δαπάνης».
Σύμφωνα με τον Δημήτρη Δέμο, Αντιπρόεδρο της ΠΕΦ και Διευθύνοντα Σύμβουλο της εταιρείας DEMO, είναι λάθος να θεωρεί κανείς ότι η βιομηχανία γενοσήμων δεν στηρίζει την καινοτομία. «Τα φάρμακα τελευταίας γενιάς είναι ολοένα και πιο ακριβά χωρίς αυτό να σημαίνει ότι οι πολυεθνικές θέλουν να κερδοσκοπήσουν», λέει ο κ. Δέμος. «Είναι ο τρόπος παρασκευής τους πολύ ακριβός. Υπάρχουν αυξημένες απαιτήσεις για κλινικές δοκιμές μεγάλης κλίμακας και για πρωτόκολλα ασφαλείας που οδηγούν σε τεράστιο κόστος προκειμένου να κυκλοφορήσει ένα πρωτότυπο φάρμακο. Και επειδή τα περισσότερα νέα φάρμακα αφορούν σε σπάνιες παθήσεις, παράγονται πολύ λίγα τεμάχια. Αυτό δημιουργεί ένα εκρηκτικό μείγμα και διαβάζουμε για θεραπείες που κοστίζουν ακόμα και 1 εκατομμύριο ευρώ. Πρέπει να γίνει αντιληπτό ότι υπάρχει σοβαρό πρόβλημα χρηματοδότησης στα συστήματα υγείας όλων των χωρών. Τα γενόσημα δημιουργούν χώρο μετά τη λήξη της πατέντας για να εξοικονομηθούν χρήματα και να συνεχίσει να χρηματοδοτεί το κράτος την καινοτομία, άρα χωρίς γενόσημα δεν μπορεί να υπάρξει καινοτομία».
Τι εμποδίζει τη διείσδυση των γενοσήμων; Ότι το σύστημα ευνοεί τη χρήση και διάθεση ακριβότερων φαρμάκων. Η έλλειψη κατευθυντήριων οδηγιών και αυστηρών κανόνων επιτρέπει φαινόμενα αδόκιμης συνταγογράφησης νεότερων και ακριβότερων ενώ και οι φαρμακοποιοί αντιμετωπίζουν αντικίνητρα για τη χορήγηση γενοσήμων καθώς, στο παρόν πλαίσιο, το φαρμακείο που διαθέτει το ακριβότερο πρωτότυπο off patent αντί του γενοσήμου εισπράττει μια διαφορά της τάξης του 54% στο μικτό κέρδος. Στο σημείο αυτό η πρόταση της ελληνικής φαρμακοβιομηχανίας είναι να υπάρχει το ίδιο απολύτως οικονομικό όφελος για το φαρμακείο ανεξάρτητα από το εάν διαθέτει πρωτότυπο ή γενόσημο, χωρίς να θιγεί η συνολική κερδοφορία του φαρμακείου. Αυτό θεωρείται πολύ σημαντικό γιατί δεν μπορεί να στηριχθεί μια πολιτική φαρμάκου εάν ζημιώνεται το φαρμακείο.
Αλλαγή πολιτικής
Η πολιτική της μείωσης τιμών των γενοσήμων, πέραν του ότι παρακινεί σε υποκαταστάσεις και αύξηση της συνολικής δαπάνης, συνδέεται και με τις ελλείψεις φαρμάκων. Ορισμένοι αποδίδουν τις ελλείψεις στις παράλληλες εξαγωγές, αλλά δεν είναι αυτή ολόκληρη η ιστορία. Μιλώντας στην εκδήλωση που έγινε στην Τρίπολη για τις επενδύσεις της φαρμακοβιομηχανίας, ο Υπουργός Υγείας Άδωνις Γεωργιάδης είπε ότι είναι λάθος η αντίληψη που αποδίδει τις ελλείψεις φαρμάκων κυρίως στις παράλληλες εξαγωγές. «Παρακολουθώντας πολύ καλά την πορεία των φαρμάκων γνωρίζω τι εξάγεται και τι όχι, και αν αυτό που εξάγεται είναι ο κύριος λόγος έλλειψης φαρμάκων στην Ελλάδα», είπε ο κ. Γεωργιάδης. «Στην πραγματικότητα, όσο κι αν αυτό κάνει εντύπωση, είναι οι πολύ χαμηλές τιμές των φαρμάκων. Στην Ελλάδα τα τρία τέταρτα των ελλείψεων των φθηνών φαρμάκων είναι η χαμηλή τιμή τους».
Με πρόσφατη απόφαση του Υπουργού Υγείας, δόθηκε η δυνατότητα να υπάρξουν αυξήσεις τιμών των φαρμάκων που έχουν τιμή κάτω από 10 ευρώ, μέσω μιας συγκεκριμένης διαδικασίας. «Είμαι πρόθυμος», ανέφερε ο κ. Γεωργιάδης «να γίνω ακόμα πιο δραστικός προς την κατεύθυνση αυτή. Είναι τελείως λάθος η πολιτική που είχαμε τόσα χρόνια στον τομέα των φθηνών φαρμάκων». Και εξήγησε ότι η πολιτική αυτή οδηγεί σε διαρκώς χαμηλότερες τιμές φτάνοντας τα φάρμακα ευρείας κατανάλωσης να πωλούνται κάτω του κόστους. «Φτιάχνουμε ένα περιβάλλον υποχρεωτικών ζημιών και οδηγούμαστε σε αποσύρσεις… Τελικά ούτε λεφτά κερδίζουμε ούτε ποιότητα υγείας έχουμε. Αυτή η πολιτική αλλάζει για να μπορούμε να έχουμε τα φάρμακα που θέλουμε για τον ασθενή», κατέληξε ο υπουργός.
Η βιωσιμότητα των ελληνικών φαρμακευτικών φαίνεται να εξαρτάται, εν μέρει, από το τι πωλήσεις κάνουν οι πολυεθνικές και έτσι αναζητείται η ισορροπία. Προφανώς η φαρμακευτική πολιτική δεν είναι κάτι απλό. Την περιπλοκότητα επεσήμανε ο Έλληνας πρωθυπουργός Κυριάκος Μητσοτάκης σε συνάντηση που είχε με πολλούς επικεφαλής πολυεθνικών φαρμακευτικών και μέλη της Διεθνούς Ομοσπονδίας Φαρμακευτικών Βιομηχανιών (IFPMA), οι οποίοι βρέθηκαν στη χώρα μας για τη σύνοδό τους. «Ζούμε σε ένα αρκετά περίπλοκο περιβάλλον», είπε ο πρωθυπουργός. «Κάποιες φορές αισθανόμαστε ότι πρέπει να τετραγωνίσουμε τον κύκλο στην προσπάθεια παροχής στους πολίτες μας σε καινοτόμα φάρμακα αλλά και σε γενόσημα στην καλύτερη δυνατή τιμή, διασφαλίζοντας ότι προστατεύουμε τους πολίτες μας από διακοπές στην εφοδιαστική αλυσίδα ενώ προσπαθούμε να στηρίζουμε την καινοτομία και τις εταιρείες για την ανακάλυψη νέων φαρμάκων».
Τον τελευταίο καιρό καταβάλλεται μια προσπάθεια να μειωθεί το clawback συνολικά αλλά και να ελαφρυνθούν τα γενόσημα. Είναι προκαθορισμένο από τη νομοθεσία στο πλαίσιο του Εθνικού Σχεδίου Ανάκαμψης και Ανθεκτικότητας να αυξηθεί ο προϋπολογισμός για τα φάρμακα κατά 300 εκατ. ευρώ το 2024, ενώ άλλα περίπου 70 εκατ. ευρώ θα προέλθουν από την επίσης νομοθετημένη αύξηση βάσει της ανόδου του ΑΕΠ. Απόφαση που ελήφθη τον περασμένο Ιανουάριο προβλέπει εξαίρεση από το clawback των νοσοκομειακών φαρμάκων που έχουν τιμή κάτω των 5 ευρώ, καθώς θεωρούνται απαραίτητα για τη λειτουργία των νοσοκομείων. Επίσης θεσπίστηκε πλαφόν μέγιστης επιβάρυνσης clawback για τα νοσοκομειακά φάρμακα με τιμή 5-15 και 15-30 ευρώ. Καθώς το clawback των συγκεκριμένων κατηγοριών φαρμάκων θα επιβαρύνει τελικά τα υπόλοιπα φάρμακα (αλλάζει ο επιμερισμός χωρίς το clawback μειώνεται συνολικά), το πρόβλημα διαιωνίζεται και οι φαρμακευτικές εταιρείες στο σύνολό τους ζητούν την ενίσχυση των χαμηλών προϋπολογισμών.
