H χρήση της τουαλέτας αποτελεί ένα σημαντικό αναπτυξιακό επίτευγμα του νηπίου και συντελείται συνήθως μεταξύ του 2ου και του 3ου έτους. Το επίτευγμα αυτό αποτελεί μία ακόμη ένδειξη της αυξανόμενης αυτονομίας του νηπίου, καθώς είναι αποτέλεσμα βιολογικής ωρίμανσης αλλά και εκούσιας συνεργασίας του νηπίου σε μια μαθησιακή διαδικασία.
H απόκτηση ελέγχου των σφιγκτήρων από το νήπιο αξιολογείται όχι μόνο ως αναπτυξιακό επίτευγμα αλλά και ως ένδειξη κοινωνικοποίησης.
Ο έλεγχος των σφιγκτήρων προϋποθέτει την αναστολή διεργασιών οι οποίες κατά τη βρεφική ηλικία είναι εντελώς ακούσιες. Στην ηλικία αυτή, οι σφιγκτήρες χαλαρώνουν αντανακλαστικά με αποτέλεσμα την απέκκριση του περιεχομένου τους. Η διαδικασία της εκπαίδευσης στον έλεγχο των μυών αυτών προϋποθέτει τη βιολογική τους ωρίμανση αλλά και την αντίληψη των ερεθισμάτων που σηματοδοτούν στον άνθρωπο αυτές τις βιολογικές ανάγκες. Το παιδί που διαθέτει την απαραίτητη οργανική ωριμότητα πρέπει να μάθει να αντιλαμβάνεται την πίεση που ασκεί η ουροδόχος κύστη πριν την ούρηση και να ειδοποιεί τη μητέρα του. Kατά τη διάρκεια της νύχτας αυτή η διαδικασία είναι πιο πολύπλοκη, γιατί το ουροποιητικό σύστημα του παιδιού πρέπει να αντιδρά με μεγαλύτερη πίεση των σφιγκτήρων μυών, προκειμένου να ξυπνήσει το παιδί.
Συνήθως το στάδιο της εκπαίδευσης στον έλεγχο των σφιγκτήρων διανύεται χωρίς ιδιαίτερες δυσκολίες. Σε πολλές περιπτώσεις όμως η πορεία αυτή δεν είναι ομαλή και δεν ολοκληρώνεται πάντοτε με απόλυτη επιτυχία. Η άσκηση του παιδιού στη χρήση της τουαλέτας αποτελεί πολλές φορές πηγή άγχους, τόσο για το ίδιο όσο και για τους γονείς του και μπορεί να προκαλέσει έντονες συγκρούσεις μεταξύ τους.
Σύμφωνα με την ψυχαναλυτική θεωρία, η ηλικία απόκτησης ελέγχου των σφιγκτήρων συμπίπτει με το πρωκτικό στάδιο της ψυχοσεξουαλικής ανάπτυξης, κατά το οποίο η ικανοποίηση του παιδιού απορρέει από τις θετικές αισθητηριακές εμπειρίες που έχει στην περιοχή του πρωκτού. Η παρεμπόδιση αυτής της πρωτογενούς ικανοποίησης μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές στην ψυχοσυναισθηματική ανάπτυξη του παιδιού.
Προσπάθειες άσκησης του παιδιού στον έλεγχο των σφιγκτήρων προτού επέλθει η αναγκαία οργανική ωριμότητα είναι αναποτελεσματικές και πολλές φορές επιβλαβείς. Αν οι απαιτήσεις των γονέων είναι πρόωρες και η τακτική που ακολουθούν αυστηρή και αυταρχική, τότε η διαδικασία αυτή ενδέχεται να καταλήξει σε συνεχείς αντιπαραθέσεις.
Το παιδί, το οποίο αντιλαμβάνεται τη σημασία που έχει η διαδικασία αυτή για τους γονείς του, ενδέχεται να τη χρησιμοποιήσει ως ένα μέσο πρόκλησης της προσοχής τους και επιβολής της δικής του θέλησης.
Στις περιπτώσεις όμως όπου αυτή η φυσιολογική λειτουργία μετατρέπεται σε πεδίο συγκρούσεων, το παιδί συνήθως καθυστερεί στην απόκτηση αυτονομίας, ταλαιπωρεί αφάνταστα τους γονείς του και μπορεί να αποκτήσει ακόμη και προβλήματα υγείας, όπως χρόνια δυσκοιλιότητα.
Επιπλέον, πολλές φορές οι γονείς μπορεί να χάσουν την ψυχραιμία τους με το παιδί, θεωρώντας ότι σκόπιμα τους παιδεύει, και να το τιμωρήσουν, δυσχεραίνοντας ακόμη περισσότερο την κατάσταση και εντείνοντας, με τον τρόπο αυτόν, την αντιπαράθεση. Σε ακραίες περιπτώσεις μάλιστα, έχει αναφερθεί ότι «ατυχήματα» που αφορούν την ορθή χρήση της τουαλέτας μπορεί να προκαλέσουν ακόμα και κακοποίηση του παιδιού.
Η αδυναμία του παιδιού να αποκτήσει έλεγχο των σφιγκτήρων πέραν της ηλικίας που δικαιολογεί η οργανική του ανωριμότητα μπορεί να πάρει τη μορφή δύο ειδών διαταραχών της απέκκρισης: της ενούρησης και της εγκόπρισης.
Ωστόσο, ακόμα και στην περίπτωση επιτυχούς απόκτησης ελέγχου των σφιγκτήρων, είναι δυνατό να εκδηλώνονται παλινδρομικά επεισόδια, ιδιαίτερα σε περιόδους άγχους, κούρασης και συναισθηματικών εντάσεων. Τα επεισόδια αυτά μπορεί να είναι σποραδικά και να μην αποτελούν λόγο ανησυχίας ή να παρουσιάζονται όλο και πιο συχνά, με αποτέλεσμα την απώλεια του ήδη αποκτηθέντος ελέγχου των σφιγκτήρων. Στην περίπτωση αυτή, η ενούρηση και η εγκόπριση αποκαλούνται δευτεροπαθείς.
Ιστορική αναδρομή
Οι διαταραχές της απέκκρισης για αιώνες αποδίδονταν σε εγγενή χαρακτηριστικά της προσωπικότητας του παιδιού, όπως το πείσμα αναδρομή και η τεμπελιά, και προκαλούσαν κοινωνικές αντιδράσεις οι οποίες κυμαίνονταν από την απόλυτη αδιαφορία έως την υπερβολική αυστηρότητα.
Στις αρχές του 20ού αιώνα, τόσο οι ειδικοί όσο και η κοινή γνώμη πίστευαν ότι οι διαταραχές της απέκκρισης αποτελούσαν ενδείξεις συναισθηματικής διαταραχής και αδυναμίας χαρακτήρα.
Η ψυχαναλυτική θεωρία, η οποία κυριαρχούσε εκείνη την εποχή, έκανε λόγο για ασυνείδητες συγκρούσεις, οι οποίες, αν παρέμεναν άλυτες, μπορούσαν να οδηγήσουν στην απόκτηση προβληματικών στοιχείων προσωπικότητας. Σύμφωνα με τον Freud, η καθήλωση στο πρωκτικό στάδιο οδηγούσε στη διαμόρφωση προσωπικότητας στην οποία κυριαρχούσαν η φιλαργυρία, το πείσμα και η ψυχαναγκαστική τάση για καθαριότητα. Τα αίτια των ασυνείδητων αυτών συγκρούσεων μπορούσαν να είναι η έλλειψη γονεϊκής αγάπης, το άγχος του αποχωρισμού, επιθυμίες εγκυμοσύνης, ο πρώιμος αποχωρισμός από τη μητέρα κ.ά. (Fielding & Doleys, 1988).
Οι μέθοδοι αντιμετώπισης των διαταραχών της απέκκρισης μέχρι τα μέσα του 20ού αιώνα μπορούν να χαρακτηριστούν ως πρωτόγονες. Στο βιβλίο του Boke of Children (1544), ο Thomas Phaer, «πατέρας της Παιδιατρικής» στην Αγγλία, πρότεινε μια σκόνη για την αντιμετώπιση της ενούρησης, η οποία προερχόταν από την τραχεία του πετεινού ή από τα κόκαλα του σκαντζόχοιρου. Ωστόσο, αυτή η συνταγή μπορεί να θεωρηθεί ανώδυνη σε σχέση με αυτές που προτείνονταν τον 18ο αιώνα. Μια συνήθης πρακτική εκείνης της εποχής ήταν η τοποθέτηση ατσάλινης λάμας στην πλάτη του παιδιού, ώστε αυτό να μην μπορεί να ξαπλώσει ανάσκελα, διότι αυτή η στάση θεωρούνταν ότι διέγειρε τη λειτουργία της κύστης κατά τη διάρκεια της νύχτας. Άλλες πρακτικές ήταν η χορήγηση στρυχνίνης ή ο μερικός καυτηριασμός της ουρήθρας, προκειμένου να ευαισθητοποιείται ευκολότερα στο πέρασμα των ούρων (Glicklich, 1951).
Οι τάσεις αυτές αντανακλούσαν την έλλειψη γνώσεων και κατανόησης σχετικά με τη διαδικασία της ανάπτυξης και τις ανάγκες των παιδιών. Η άγνοια αυτή φαίνεται και από τις οδηγίες που δίνονταν στους γονείς σχετικά με την αγωγή των παιδιών στη χρήση της τουαλέτας. Το 1920, οι οδηγίες που παρέχονταν στους γονείς στην Αμερική στο «Εγχειρίδιο για τη Φροντίδα των Βρεφών» (Infant Care Bulletin) ήταν να ασκούν σκληρή πίεση στα παιδιά τους για την απόκτηση ελέγχου των σφιγκτήρων με βάση ένα αυστηρά προκαθορισμένο πρόγραμμα και όριζαν ότι η διαδικασία αυτή πρέπει να ολοκληρώνεται μέχρι την ηλικία των 8 μηνών το αργότερο. Αν ο στόχος δεν είχε επιτευχθεί μέχρι αυτή την ηλικία, τότε οι γονείς έπρεπε να προκαλούν την απέκκριση με την εισαγωγή μιας στήλης σαπουνιού στον πρωκτό! (Achenbach, 1982).
Γύρω στο 1940, οι οδηγίες αυτές άλλαξαν και προέτρεπαν τους γονείς να ακολουθούν τον προσωπικό ρυθμό του παιδιού τους και να ξεκινούν την άσκηση για τον έλεγχο των σφιγκτήρων σε οποιαδήποτε ηλικία μεταξύ 12 και 30 μηνών.
