Οι όζοι (nodules) είναι ογκίδια που αναπτύσσονται στο θυρεοειδή αδένα, με άγνωστη τις περισσότερες φορές αιτία. Ένας όζος μπορεί να είναι συμπαγής ή κυστικός (περιέχει υγρό), ή φλεγμονώδης (θυρεοειδίτιδα). Μπορεί να υπάρχουν ένας ή περισσότεροι όζοι, μικροί (2-5 χιλιοστά) ή ευμεγέθεις (1-2 εκατοστά). Ο όζος μπορεί να είναι μονήρης (δηλαδή ένας) ή μπορεί να υπάρχουν πολλοί. Τα φάρμακα μπορούν να επιτύχουν μείωση ενός μεγάλου όζου αλλά αν δεν υπάρχει αποτελεσματική αντιμετώπιση με αυτόν τον τρόπο πρέπει να συζητείται το ενδεχόμενο της εγχείρησης ως θεραπεία (θυρεοειδεκτομή).
Οι βασικές θυρεοειδικές ορμόνες που παράγει ο θυρεοειδής αδένας παράγει είναι η θυροξίνη (Τ4) και η τριιωδοθυρονίνη οι οποίες ελέγχουν τον μεταβολισμό μας, έχουν άμεση επίδραση στη φυσιολογική ανάπτυξη του οργανισμού, στην ωρίμανση του σκελετού, στο βάρος του σώματος, στην περίοδο της γυναίκας, στη σύλληψη και στη φυσιολογική εξέλιξη της εγκυμοσύνης. Η ρύθμιση του θυρεοειδούς ξεκινάει από τον υποθάλαμο του εγκεφάλου. Όταν ο υποθάλαμος αντιληφθεί την ανάγκη για θυρεοειδικές ορμόνες, στέλνει σήμα στην υπόφυση η οποία εκκρίνει την θυρεοειδοτρόπο ορμόνη ή θυρεοτροπίνη (TSH ή Thyroid Stimulating Hormone) στην κυκλοφορία του αίματος για να ειδοποιήσει το θυρεοειδή ότι πρέπει να αναλάβει δράση. Η TSH διεγείρει ένα ειδικό υποδοχέα επάνω στα θυρεοειδικά κύτταρα, μεταδίδοντας με τον τρόπο αυτό την εντολή για την παραγωγή των θυρεοειδικών ορμονών.
Μερικές φορές οι όζοι του θυρεοειδούς ψηλαφούνται (όταν έχουν διαστάσεις πάνω από 1 εκατοστό) από τους ίδιους τους ασθενείς ή φαίνονται στον καθρέφτη. Όταν είναι μικροί ανακαλύπτονται τυχαία από κάποιο υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς. Η ευαισθησία του υπερηχογραφήματος, δηλαδή η δυνατότητα των υπερήχων στην ανίχνευση των όζων, είναι μεγάλη καθώς μπορεί να ανακαλύψει όζο ακόμα και με διαστάσεις ενός χιλιοστού. Επίσης, με το υπερηχογράφημα μπορεί να διευκρινισθεί η σύσταση των όζων, δηλαδή αν πρόκειται για συμπαγείς ή για κύστεις.
Οι όζοι του θυρεοειδούς έχουν μεγάλη ποικιλία στην απεικόνισή τους στο υπερηχογράφημα. Ανάλογα με το σχήμα τους είναι στρογγυλοί ή ατρακτοειδείς, με τη μεγαλύτερη διάμετρο παράλληλη ή κάθετη στον επιμήκη άξονα του θυρεοειδούς. Μπορεί να έχουν σαφές ή ασαφές περίγραμμα, να περιβάλλονται από λεπτή ή παχιά άλω, να είναι συμπαγείς ή κυστικά εκφυλισμένοι. Τέλος, μπορεί να περιέχουν μικροαποτιτανώσεις ή να είναι αποτιτανωμένοι σε όλη τους την περιφέρεια. Ο έλεγχος με έγχρωμο Doppler τους διακρίνει σε αυτούς που έχουν μόνο περιφερική αγγείωση και σε αυτούς που έχουν και περιφερική και κεντρική αγγείωση.
Όζοι και συμπτώματα
Οι όζοι του θυρεοειδούς είναι ένα πολύ συχνό εύρημα και μπορεί να εμφανιστούν σε οποιαδήποτε ηλικία. Η συχνότητα εμφάνισης όζου στις γυναίκες ανέρχεται σε 5-10% και στους άνδρες 1-2%. Κάποιες άλλες μελέτες ανεβάζουν το ποσοστό ενηλίκων με όζους 35% ή πολύ πιο παραπάνω. Αυτό επιβεβαιώνεται από μελέτες σε νεκροψίες ανθρώπων που πέθαναν από διάφορα αίτια μη σχετιζόμενα με το θυρεοειδή. Υπολογίζεται ότι στην Ελλάδα κάθε χρόνο ανευρίσκονται περίπου 10.000 άνθρωποι με νέους όζους. Οι περισσότεροι πάντως όζοι είναι άνευ κλινικής σημασίας.
Συνήθως οι όζοι δεν επηρεάζουν τη λειτουργία του θυρεοειδούς και τη παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών και δεν προκαλούν συμπτώματα. Συνοδεύεται δηλαδή με φυσιολογικές τιμές των θυρεοειδικών ορμονών στο αίμα . Αλλά ένα ποσοστό όζων 10% περίπου παράγει θυρεοειδικές ορμόνες, την θυροξίνη (Τ4) και τριιωδοθυρονίνη (Τ3) και έτσι προκαλείται υπερθυρεοειδισμός. Αυτοί είναι οι λεγόμενοι λειτουργικοί ή θερμοί όζοι. Τέλος, ένα ποσοστό 5-10% των όζων είναι ή θα εξελιχθεί σε καρκίνο.
Κάποιοι ασθενείς μπορεί να παραπονεθούν για ορισμένα συμπτώματα όπως είναι δυσφαγία, βραχνάδα στη φωνή, πίεση, πόνος ή για συμπτώματα υπερθυρεοειδισμού ή υποθυρεοειδισμού. Όταν οι όζοι είναι μεγάλων διαστάσεων, κάποιοι ασθενείς αντιλαμβάνονται μία μάζα που μεγαλώνει σταδιακά στο μπροστινό μέρος του λαιμού τους, η οποία συνήθως μετακινείται όταν καταπίνουν. Κάποιες φορές η μάζα αυτή μπορεί να προκαλέσει πόνο λόγω αιμορραγίας της. Βέβαια, αν κάποιος αντιληφθεί ότι έχει κάποιο μικρό ή μεγαλύτερο ογκίδιο στην περιοχή του λαιμού του, ή αν έχει δυσκολίες στην κατάποση και στην αναπνοή, πρέπει να συμβουλευτεί το γιατρό του.
Οι περισσότεροι όζοι δεν προκαλούν προβλήματα στην εγκυμοσύνη αλλά αν μια γυναίκα ανακαλύψει κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ότι έχει όζο θα πρέπει να κάνει εξετάσεις αίματος. Κι’ αυτό διότι συχνά οι όζοι εμφανίζονται σε άτομα με χρόνια θυρεοειδίτιδα και στην περίπτωση που εμφανίζεται υποθυρεοειδισμός. Είναι σημαντικό λοιπόν να γνωρίζει μια έγκυος γυναίκα αν έχει κάποια διαταραχή στην λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα έτσι ώστε να πάρει έγκαιρα θεραπεία καθώς μπορεί να επηρεαστεί η ανάπτυξη του παδιού.
Παρακέντηση: Καλοήθης όζος ή καρκίνος;
Το μεγάλο πρόβλημα με έναν όζο είναι αν αυτός είναι καλοήθης ή κακοήθης (καρκίνος). Ο καλοήθης όγκος μπορεί να μεγαλώσει τοπικά αλλά δεν διασπείρεται σε άλλα μέρη του σώματος. Αντίθετα ο καρκινικός όγκος μπορεί να διηθήσει άλλες δομές με τις οποίες γειτονεύει ή και να αναπαραχθεί σε άλλα απομακρυσμένα μέρη του σώματος (μετάσταση). Διάφοροι παράγοντες μπορούν να αυξήσουν την πιθανότητα ένας όζος του θυρεοειδούς να είναι κακοήθης, όπως:
H ηλικία: όζοι που εμφανίζονται στην παιδική ηλικία ή σε ενήλικες κάτω των 20 ή άνω των 60 ετών, είναι πιθανότερο να είναι καρκίνοι.
Το φύλο: καρκίνο του θυρεοειδούς έχει το 8% των ανδρών και μόνο το 4% των γυναικών που έχουν όζο στο θυρεοειδή.
Προηγούμενη ακτινοβολία στην περιοχή του τραχήλου και στο κεφάλι: παλαιότερα η ακτινοβόληση των περιοχών αυτών ήταν συχνή και χρησιμοποιούταν για τη θεραπεία της ακμής, της αμυγδαλίτιδας και του διογκωμένου θύμου αδένα. Οι ασθενείς που είχαν στο παρελθόν λάβει ακτινοβολία στο κεφάλι η στον λαιμό πρέπει να το αναφέρουν στον γιατρό τους.
Οι διαστάσεις του όζου παίζουν ρόλο αλλά δεν αποτελούν καθοριστικό κριτήριο για την πιθανότητα καρκίνου. Υπάρχουν ασθενείς που αποφάσισαν το χειρουργείο λόγω διαστάσεων (π.χ. 2,5 εκατοστά) αλλά τελικά η βιοψία ‘αθώωσε’ τον όζο. Ωστόσο οι μελέτες δείχνουν ότι η ο καρκίνος έχει θετική συσχέτιση με τις διαστάσεις του όζου. Oι όζοι που μεγάλωσαν πολύ γρήγορα, είναι σκληροί, ακίνητοι, και συνοδεύονται από διόγκωση των λεμφαδένων αποτελούν ενδείξεις που αυξάνουν τις πιθανότητες καρκίνου. Από τη στιγμή που το μέγεθος του όζου δεν αυξάνεται με το χρόνο, τότε δεν υπάρχει λόγος ανησυχίας. Ένας μονήρης σκληρός όζος (ένας όζος) είναι πιο πιθανό να είναι καρκίνος, ενώ οι περισσότερες πολυοζώδεις βρογχοκήλες είναι καλοήθεις.
Το κατά πόσο ένας όζος είναι καρκίνος δεν μπορεί να γίνει γνωστό με αιματολογικές εξετάσεις ή κλινική εξέταση. Ο μόνος τρόπος εξακρίβωσης αν υπάρχει καρκίνος είναι η βιοψία του όζου με την καθοδήγηση του υπερηχογραφήματος η οποία θα πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε 2 με 3 χρόνια. Η διαδικασία παρακέντησης του θυρεοειδούς όζου με λεπτή βελόνας (FNA: Fine Needle Aspiration) με καθοδήγηση υπερήχων είναι μια απλή διαδικασία (η αίσθηση του εξεταζομένου είναι περίπου αυτή της ενδομυϊκής ένεσης). Μία απλή βελόνα αιμοληψίας εισάγεται στον λαιμό και παρακολουθείται η πορεία της με υπερήχους ώσπου η άκρη της να εισέλθει στον όζο. Στη συνέχεια αναρροφάται υλικό και αποστέλλεται στον κυτταρολόγο. Η μέθοδος δεν θέλει καμιά προετοιμασία πλην της αποφυγής λήψης ασπιρίνης ή αντιπηκτικών, καθώς υπάρχει η πιθανότητα να δημιουργηθεί αιμάτωμα στο σημείο της παρακέντησης.
Τα ευρήματα της εξέτασης μπορούν να χαρακτηρισθούν ως καλοήθη, κακοήθη, ύποπτα για κακοήθεια ή ανεπαρκή για να τεθεί διάγνωση. Η μέθοδος έχει μεγάλη αξιοπιστία στην περίπτωση του καρκινικού όζου (70-97%) αλλά εξαρτάται από την εμπειρία του ακτινολόγου και του κυτταρολόγου. Συχνά όμως παρουσιάζει ψευδή αρνητικά αποτελέσματα, δηλαδή σε περίπτωση αρνητικής απάντησης για κακοήθεια η αξιοπιστία της εξέτασης είναι χαμηλή. Για τον λόγο αυτό επιβάλλεται η επανάληψη της μεθόδου ανά διαστήματα. Η πληροφορία για το αν πρόκειται για καλοήθη όζο ή καρκίνο βασίζεται στην εξέταση ενός πολύ μικρού δείγματος κυττάρων και δεν μπορεί να προσφέρει τη βεβαιότητα ότι και τα γειτονικά κύτταρα δεν είναι καρκίνος. Επομένως, το αποτέλεσμα της FNA έχει μόνο ενδεικτική και όχι αποδεικτική αξία. Τη βεβαιότητα ότι δεν υπάρχει ή υπάρχει καρκίνος την παρέχει μόνο η βιοψία του θυρεοειδούς που έχει ολόκληρος αφαιρεθεί κι εξετασθεί.
Το σπινθηρογράφημα
Το σπινθηρογράφημα σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση του καρκίνου αλλά είναι απαραίτητο μόνο όταν βρεθεί χαμηλή τιμή στη θυρεοειδοτρόπος ορμόνη TSH. Τα χαμηλά επίπεδα της TSH μπορεί να δείχνουν ότι ο όζος παράγει υψηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών (και άρα η υπόφυση δεν χρειάζεται να παράγει μεγάλη ποσότητα TSH). Αντίθετα υψηλές τιμές TSH μπορεί να σημαίνουν αυτοάνοση φλεγμονή του αδένα (θυρεοειδίτιδα Hashimoto). Σημειώστε ότι η εξέταση της TSH είναι ένας πολύ καλός δείκτης της θυρεοειδικής λειτουργίας διότι οι τιμές της ορμόνης αντανακλούν την απάντηση της υπόφυσης στην ποσότητα της θυροξίνης και της τριιωδοθυρονίνης που παράγεται από το σώμα. Οι φυσιολογικές τιμές της TSH είναι μεταξύ 0,27 – 4,2 μU/ml.
Το σπινθηρογράφημα του θυρεοειδούς αδένα απεικονίζει τη λειτουργική κατάσταση (ικανότητα) του όζου, σε σύγκριση με το φυσιολογικό ιστό, καθώς και τη μορφολογία του αδένα. Πραγματοποιείται αφού ο ασθενής πάρει μια μικρή δόση ενός ραδιενεργού παράγοντα (ιώδιο ή τεχνήτιο) σε μορφή χαπιού ή σε ενέσιμη μορφή. Αφού η ποσότητα του ραδιενεργού φαρμάκου προσληφθεί από τον θυρεοειδή, λαμβάνονται εικόνες του θυρεοειδούς. Ο κίνδυνος της έκθεσης στη ραδιενέργεια λόγω του φαρμάκου είναι χαμηλός συγκρινόμενος με τη χρησιμότητα των πληροφοριών που παρέχει η εξέταση.
Με βάση το σπινθηρογράφημα, ένας θυρεοειδικός όζος μπορεί να είναι «ψυχρός» με παθολογικά μειωμένη ποσότητα του ραδιοφαρμάκου, «θερμός» με παθολογικά αυξημένη συγκέντρωση ραδιοφαρμάκου ή «χλιαρός» όπου η παθολογική εστία δε διακρίνεται ούτε ξεχωρίζει από το υπόλοιπο θυρεοειδικό παρέγχυμα ενώ η λειτουργική δραστηριότητα του είναι παρόμοια με το φυσιολογικό θυρεοειδικό κύτταρο. Το 85% είναι ψυχροί όζοι και το 15% εξ’ αυτών είναι καρκινικοί. Οι χλιαροί όζοι αντιπροσωπεύουν το 10% και έχουν 6% πιθανότητα κακοήθειας. Τέλος το 5% των θερμών όζων είναι καρκίνος.
Εγχείρηση – θεραπεία
Εάν για κάποιο χρονικό διάστημα λαμβάνει ο ασθενής φάρμακα χωρίς να επιτυγχάνει ουσιαστική μείωση στις διαστάσεις του όζου, τότε πρέπει να συζητείται το ενδεχόμενο της εγχείρησης (θυρεοειδεκτομή). Η παραμονή εντός του θυρεοειδούς ενός όζου που παρά τα φάρμακα δεν έχει μειωθεί σημαντικά ή εξαφανισθεί) μπορεί να εξελιχθεί σε καρκίνο.
Επειδή συχνά δεν υπάρχουν συμπτώματα αλλά μια ύπουλη διαδρομή των παθήσεων του θυρεοειδούς, όσο πιο έγκαιρα απομακρύνει κανείς έναν προσβεβλημένο θυρεοειδή αδένα από τον οργανισμό του, τόσο καλύτερα. Η επιμονή της παρουσίας ενός ευμεγέθους όζου στο θυρεοειδή παρά τα φάρμακα, επιτρέπει την πιθανότητα μετάλλαξης, μιας ομάδας κυττάρων, σε κακοήθεια, χωρίς απολύτως κανένα προειδοποιητικό σημείο.
Παλαιότερα οι περισσότεροι όζοι αφαιρούνταν χειρουργικά, αλλά αυτό οδηγούσε σε πολλές αχρείαστες χειρουργικές επεμβάσεις οι οποίες πολλές φορές οδηγούσαν σε επιπλοκές (βράγχος φωνής κ.ά. ) αφού λιγότεροι από 1 στους 10 όζους ήταν καρκίνοι. Οι περισσότεροι από τους αφαιρεθέντες όζους θα μπορούσαν απλώς να παρακολουθούνται ή να αντιμετωπίζονται συντηρητικά.
Η θυρεοειδεκτομή είναι μία χειρουργική επέμβαση μέσης βαρύτητας. Η διάρκεια είναι 1-1½ ώρα και γίνεται με γενική αναισθησία. Αμέσως μετά το τέλος της επέμβασης ο ασθενής ομιλεί κανονικά. Δεν χρειάζεται αίμα και δεν αναζητείται αιμοδότης. Η ιδιαιτερότητα αυτής της “λεπτής επέμβασης” στο λαιμό και οι σοβαρότατες δυνητικά επιπλοκές της, απαιτούν τον εξειδικευμένο χειρουργό ενδοκρινών αδένων.
Σημειώστε ότι η θυρεοειδεκτομή πραγματοποιείται σήμερα με ποικίλους τρόπους. Συναντά κανείς πολύ νέες τεχνικές αλλά με σημαντικούς περιορισμούς στις ενδείξεις τους, μη δοκιμασμένες και μη καταξιωμένες σε βάθος χρόνου, οι οποίες δεν έχουν γίνει ευρέως αποδεκτές από την επιστημονική κοινότητα.
