Κατά τη διάρκεια μιας οξείας νόσησης (π.χ. εμπύρετος λοίμωξη, καρδιακό ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, γαστρεντερίτιδα, αφυδάτωση, κ.λπ.) προκαλείται αύξηση των αναγκών σε ινσουλίνη, λόγω έκκρισης των ορμονών του στρες (αδρεναλίνη, κορτιζόλη, αυξητική ορμόνη).
Ως αποτέλεσμα, ο οργανισμός μπορεί να χρειάζεται περισσότερη ινσουλίνη για να αντιμετωπίσει τις αυξημένες ανάγκες του, και τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα μπορεί να αυξηθούν.
Στα διαβητικά άτομα, με ήδη μειωμένα αποθέματα ινσουλίνης (πλήρως απόντα στο διαβήτη τύπου 1 ή μειωμένα στο διαβήτη τύπου 2), η αύξηση αυτή των αναγκών σε ινσουλίνη ενδέχεται να μην μπορεί να αντιμετωπιστεί, εκτός εάν χορηγηθεί ινσουλίνη εξωγενώς. Εάν υπό τις συνθήκες αυτές δεν δοθεί προσοχή στη ρύθμιση του σακχάρου, η κατάσταση μπορεί να επιδεινωθεί σοβαρά και να οδηγήσει σε επιπλοκές.
Οι οδηγίες στην περίπτωση αυτή εξατομικεύονται και εξαρτώνται από ποικίλους παράγοντες, όπως ο τύπος του διαβήτη, το είδος της θεραπείας που ακολουθείται (δισκία ή ενέσιμου υπογλυκαιμικού παράγοντα), η παρουσία επιπλοκών αλλά και η μορφή/σοβαρότητα της οξείας νόσησης.
Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να έχουν δοθεί εκ των προτέρων οι απαραίτητες οδηγίες, ιδιαίτερα στους ασθενείς που λαμβάνουν ινσουλίνη (είτε με τύπο 1 είτε με τύπο 2), έτσι ώστε και οι ασθενείς να μην πανικοβάλλονται αλλά και η αντιμετώπιση της κατάστασης να είναι έγκαιρη, σωστή και αποτελεσματική.
Επίσης, στους ασθενείς αυτούς πρέπει να ελέγχεται η παρουσία κετονών είτε με προσδιορισμό του β-ΟΗ βουτυρικού, ο οποίος γίνεται με ταινίες τριχοειδικού αίματος σε ειδικούς μετρητές, οι οποίοι έχουν τη δυνατότητα προσδιορισμού κετόνης (φυσιολογικές τιμές <0.6 mM/L) είτε με δοκιμαστικές ταινίες ούρων για έλεγχο των κετονών (π.χ. Ketostix).
Πρέπει να σημειωθεί ότι επίπεδα κετονικών σωμάτων <0.6 mml/L είναι φυσιολογικά, τιμές μεταξύ 1.5-3 mmol/L αντιστοιχούν σε υπερκετοναιμία και όταν διαπιστώνονται τιμές πάνω από 3 mmol/L πρόκειται για κετοοξέωση. Οι ταινίες που ανιχνεύουν τη ύπαρξη κετονών στα ούρα δίνουν το αποτέλεσμα με αλλαγή του χρώματος της ταινίας. Όσο πιο έντονη είναι η αλλαγή του χρώματος τόσο σοβαρότερη είναι η διαταραχή. Η ένταση στην αλλαγή του χρώματος της ταινίας και κατά συνέπεια η σοβαρότητα της διαταραχής παρουσιάζονται με σταυρούς (π.χ. 1 σταυρός (+), 2 σταυροί κ.λπ. έως 4 σταυρούς) και η ποιοτική αντιστοίχιση με την ποσοστική αναγράφεται στο κουτί των ταινιών. Επίσης οι ασθενείς θα πρέπει να έχουν και ταχείας δράσης ινσουλίνη (ανάλογο ινσουλίνης ή ανθρώπινου τύπου) μαζί με τη συνήθη ινσουλίνη που λαμβάνουν καθώς και μετρητή σακχάρου αίματος.
Γενικές κατευθυντήριες οδηγίες σε περιπτώσεις οξείας νόσησης είναι:
- Η ινσουλίνη (εάν και όταν αποτελεί μέρος της θεραπείας) δεν πρέπει ποτέ να παραλείπεται. Ακόμη και αν υπάρχει πρόβλημα σίτισης (ναυτία, έμετοι), το πιθανότερο είναι να χρειαστεί επιπλέον ινσουλίνη (λόγω του στρες που προκαλεί η οξεία κατάσταση) και όχι μείωσή της. Ο κανόνας αυτός ισχύει περισσότερο για τα άτομα με διαβήτη τύπου 1.
- Οι μετρήσεις του σακχάρου στο τριχοειδικό αίμα πρέπει να εντατικοποιούνται.
- Τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 πρέπει να ελέγχουν το τριχοειδικό αίμα (ή τα ούρα) για κετόνες κάθε 4-6 ώρες (ανάλογα και με τα επίπεδα του σακχάρου). Η παρουσία κετονών θα πρέπει να ελέγχεται σε άτομα με διαβήτη ειδικά κατά τη διάρκεια λοιμώξεων ή έντονου στρες (σημαντική συναισθηματική φόρτιση) ιδιαίτερα όταν τα επίπεδα του σακχάρου είναι πάνω από 250 mg/dL.
- Στόχος πρέπει να είναι η μείωση του σακχάρου αίματος σε αποδεκτά επίπεδα (για παράδειγμα 80-180 mg/dL) και η καταστολή των κετονών στα ούρα σε «ελάχιστες κετόνες», σε «ίχνη κετονών» ή σε «αρνητικό αποτέλεσμα για κετόνες» στην περίπτωση που ο προηγούμενος έλεγχος ήταν θετικός.
- Συνιστάται άφθονη λήψη υγρών, τουλάχιστον μισό ποτήρι [100-150 ml] ανά ώρα. Το φαγητό πρέπει να είναι ελαφρύ.
- Συνιστάται ανάπαυση. Η άσκηση πρέπει να αποφεύγεται.
- Είναι σημαντικό να υπάρχει δυνατότητα επικοινωνίας του ασθενούς με τον θεράποντα ιατρό του, ώστε να δοθούν οι κατάλληλες οδηγίες αντιμετώπισης σε κάθε ιδιαίτερη περίπτωση.
Για τους ασθενείς που λαμβάνουν αντιδιαβητικές αγωγές, όταν ο διαβήτης είναι καλά ρυθμισμένος και υπάρχουν επαρκή αποθέματα ενδογενούς παραγωγής ινσουλίνης, συνήθως δεν υπάρχει σοβαρό πρόβλημα κατά τη διάρκεια μιας οξείας νόσου. Μπορεί να εκδηλωθεί μια ήπια αύξηση του σακχάρου αίματος, με μετέπειτα επιστροφή στα προηγούμενα φυσιολογικά επίπεδα. Εάν, ωστόσο, τα επίπεδα σακχάρου αίματος αυξηθούν σε τιμές πάνω από 200 mg/dL ή ο ασθενής γίνει συμπτωματικός, τότε μπορεί να χρειαστεί μια προσωρινή περίοδος θεραπείας με ινσουλίνη, με επαναλαμβανόμενες δόσεις ταχείας δράσης ινσουλίνης.
Εάν πάντως η κατάσταση επιδεινωθεί, οι ασθενείς/τα μέλη της οικογένειας πρέπει να είναι προετοιμασμένοι να μεταβούν στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών του νοσοκομείου για επείγουσα θεραπευτική αντιμετώπιση.
Τα κριτήρια για μεταφορά του ασθενούς στο νοσοκομείο είναι τα ακόλουθα:
- Όταν ο κακός γλυκαιμικός έλεγχος συνοδεύεται από μεταβολή του επιπέδου συνείδησης.
- Υπάρχει κετονουρία ή κετοναιμία που διατηρείται για περισσότερο από 6 ώρες, παρά τη χορήγηση ινσουλίνης, υδατανθράκων και υγρών. Επίπεδα κετονικών σωμάτων στο αίμα πάνω από 3 mmol/L και γλυκόζη αίματος πάνω από 250 mg/dL είναι παράγοντες που σηματοδοτούν την άμεση μετάβαση του ατόμου με διαβήτη στο νοσοκομείο.
- Αδυναμία λήψης υγρών από το στόμα.
Το παιδί και ο έφηβος με οξεία νόσηση
Όπως και στους ενήλικους, τα επίπεδα του σακχάρου μπορούν να επηρεασθούν κατά τη διάρκεια των ημερών ασθένειας. Λόγω του στρες υπάρχει ο κίνδυνος αύξησης της τιμής του σακχάρου αίματος και εμφάνισης διαβητικής κετοοξέωσης. Για τον λόγο αυτόν μπορεί να χρειασθεί αύξηση της δόσης ινσουλίνης. Επιπρόσθετα τα παιδιά μπορεί να αφυδατωθούν ταχύτερα από τους ενήλικους για τον λόγο αυτόν χρειάζεται επαγρύπνηση.
Όταν τα επίπεδα σακχάρου αίματος είναι πάνω από 250 mg/dL σε δύο συνεχόμενες μετρήσεις, απαιτείται μέτρηση των επιπέδων της κετόνης αίματος. Εάν τα επίπεδα κετόνης είναι πάνω από 0.6 mmol/L τότε θα πρέπει να γίνουν τα ακόλουθα για την αντιμετώπιση της διαβητικής κετοοξέωσης σε περιβάλλον σπιτιού.
- Μέτρηση σακχάρου αίματος ανά ώρα
- Χορήγηση επιπλέον ινσουλίνης 0.1 μονάδα /kg ή με τον παράγοντα διόρ-θωσης (εάν υπάρχουν ανάλογες οδηγίες)
- Η χορήγηση της ινσουλίνης γίνεται ανά ώρα τουλάχιστον αρχικά ή ανά 2ωρο ανάλογα με τη χρήση υπερταχείας ή ταχείας δράσης ινσουλίνης έως ότου υπάρχει βελτίωση της διαβητικής κετοξέωσης
- Χορήγηση ενυδατικού διαλύματος από το στόμα (Αlmora, Dexrolyte κ.λπ.) σε ποσότητα ½ ποτήρι ανά ώρα όταν το βάρος σώματος είναι <30 kg και 1 ποτήρι ανά ώρα όταν το βάρος σώματος είναι >30 kg
- Tηλεφωνική επικοινωνία με τον ειδικό
- Σε περίπτωση επιδείνωσης των επιπέδων σακχάρου αίματος και των επιπέδων κετόνης παρά τις προσπάθειες ενυδάτωσης σε περιβάλλον σπιτιού
- Εάν υπάρχει επιδείνωση της γενικής κατάστασης με εμέτους και έντονα στοιχεία αφυδάτωσης (εισοχή οφθαλμών, μειωμένη σπαργή δέρματος κ.λπ.) και εφόσον δεν είναι δυνατή η ενυδάτωση από το στόμα θα πρέπει να γίνει παραπομπή σε νοσοκομείο.
Σε περίπτωση γαστρεντερίτιδας ή άλλου νοσήματος και εφόσον τα επίπεδα σακχάρου αίματος είναι χαμηλά φυσιολογικά ή χαμηλά, θα πρέπει να υπάρχει τακτική παρακολούθηση των επιπέδων σακχάρου αίματος για τον κίνδυνο επιδείνωσης της υπογλυκαιμίας. Η δόση της ινσουλίνης μπορεί να χρειασθεί να μειωθεί λόγω της παρουσίας χαμηλών τιμών σακχάρου, αλλά δεν πρέπει να σταματήσει τελείως. Συστήνεται να γίνεται κλασματική χορήγηση σακχαρούχων υγρών από το στόμα ταυτόχρονα με την παρακολούθηση των επιπέδων σακχάρου αίματος.
Εισαγωγή στο νοσοκομείο θα γίνει στις ακόλουθες περιπτώσεις
- Όταν δεν είναι δυνατή η χορήγηση σακχαρούχων διαλυμάτων από το στόμα, εφόσον το παιδί ή ο έφηβος κάνει εμετούς και τα επίπεδα σακχάρου αίματος συνεχίζουν να είναι κάτω από τα 70 mg/dL.
- Σε περίπτωση επανειλημμένων υπογλυκαιμικών επεισοδίων όταν υπάρχει το ενδεχόμενο να μη μπορεί να χρησιμοποιηθεί η γλυκαγόνη λόγω της μη έγκαιρης αναπλήρωσης του ηπατικού γλυκογόνου, εφόσον ο ασθενής δεν είναι σε θέση να λάβει τροφή από το στόμα.
- Όταν τα επίπεδα σακχάρου αίματος είναι πολύ χαμηλά και δεν υπάρχει η δυνατότητα αντιμετώπισης του υπογλυκαιμικού επεισοδίου, από το στόμα, ενώ χορήγηση γλυκαγόνης είναι ανεπιτυχής λόγω προηγηθέντων υπογλυκαιμικών επεισοδίων και αδυναμίας αναπλήρωσης του ηπατικού γλυκογόνου.
- Σε περίπτωση σοβαρού υπογλυκαιμικού επεισοδίου, όταν η χορήγηση γλυκαγόνης υπήρξε ανεπιτυχής, προκειμένου να χορηγηθεί ορός με γλυκόζη.
Πηγή: Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία, Κατευθυντήριες Οδηγίες 2017.
