Πνευμονική εμβολή: Συμπτώματα, αιτία, διάγνωση και θεραπεία

pneymonikh emvolhΗ πνευμονική εμβολή (pulmonary embolism) είναι μια πάθηση που μπορεί να απειλήσει άμεσα τη ζωή. Αιτία της πάθησης είναι ότι μια αρτηρία μέσα στους πνεύμονες έχει υποστεί απόφραξη (φράξιμο) συνήθως από έναν θρόμβο (κομματάκι αίματος που έχει πήξει).

Ο περισσότερος κόσμος γνωρίζει καλύτερα τα καρδιακά προβλήματα (έμφραγμα, στηθάγχη) και τα εγκεφαλικά επεισόδια που προκαλούνται από το φράξιμο μιας αρτηρίας παρά την πνευμονική εμβολή η οποία όμως απειλεί εξ’ ίσου σοβαρά τη ζωή γι’ αυτό και χρειάζεται άμεση θεραπεία.

Η πνευμονική εμβολή διακρίνεται σε (α) μικρού ή μετρίου μεγέθους (β) πολλαπλά πνευμονικά έμβολα και (γ) μαζική πνευμονική εμβολή.

Υπάρχουν αρκετοί παράγοντες που ευνοούν την εμφάνιση πνευμονικής εμβολής όπως είναι η ηλικία πάνω των 40 ετών, οι μεγάλες εγχειρίσεις, τα κατάγματα, κυρίως της λεκάνης και η κατάκλιση άνω των 5 ημερών.

Αιτία

Οι πνεύμονες δέχονται αίμα από την καρδιά κυρίως από την πνευμονική αρτηρία και τους κλάδους της. Όταν φράξει η πνευμονική αρτηρία ή οι κλάδοι της από θρόμβους τότε μιλάμε για πνευμονική εμβολή.

Το 60% των περιπτώσεων πνευμονικής εμβολής οφείλεται σε θρόμβο που προέρχονται από τις περιφερικές φλέβες.

Αρχικά ο θρόμβος είναι προσκολλημένος στο τοίχωμα της φλέβας αλλά στη συνέχεια ένα τμήμα του (πιο σπάνια ολόκληρος) μπορεί να αποκολληθεί και με την κυκλοφορία του αίματος να φτάσει στην καρδιά (δεξιά κοιλία). Στη συνέχεια μπορεί να σφηνωθεί ανάλογα με το μέγεθός τους σε μεγάλους ή μικρότερους κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας. Οι θρόμβοι αυτοί ονομάζονται θρομβωτικά έμβολα και συνήθως σχηματίζονται στις βαθιές φλέβες των ποδιών (εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση) αλλά μπορεί να δημιουργούνται και εξαρχής στους πνεύμονες. Ο θρόμβος σχηματίζεται όταν το αίμα είναι πολύ πηκτό και δεν έχει συνεχή ροή καθώς και όταν τα αγγεία δεν είναι σε καλή κατάσταση.

Εκτός από τα θρομβωτικά έμβολα, η αιτία της πνευμονικής εμβολής μπορεί να είναι άλλα έμβολα όπως το αμνιοτικό έμβολο κατά τον τοκετό. Επίσης υπάρχουν τα νεοπλασματικά έμβολα που προέρχονται από μια κακοήθη νόσο (καρκίνο) ή ακόμα τα τραυματικά λιπώδη έμβολα που προέρχονται από τα οστά ή το μυελό των οστών στους τραυματίες με πολλαπλά κατάγματα.

Μετά από μία πνευμονική εμβολή δεν φθάνει το φλεβικό αίμα στους πνεύμονες για να πάρει οξυγόνο (στην πνευμονική αρτηρία ωθείται το φλεβικό αίμα με τη σύσπαση της δεξιάς κοιλίας της καρδιάς για να φθάσει στους πνεύμονες και να πάρει οξυγόνο).

Αν ένας μεγάλος θρόμβος έχει αποφράξει το στέλεχος της πνευμονικής αρτηρίας μιλάμε για μαζική πνευμονική εμβολή. Αν οι εμβολιζόμενοι θρόμβοι είναι μικροί μπορεί να έχουμε κατ’ εξακολούθηση εμβολές, ή αλλιώς εμβολική νόσο, που δεν προκαλεί άμεσα δραματικά συμπτώματα αλλά οδηγεί στην σταδιακή καταστροφή των πνευμόνων και στην εμφάνιση της πολύ σοβαρής πνευμονικής υπέρτασης (αυξημένη πίεση στην πνευμονική κυκλοφορία).

Όταν η πνευμονικη εμβολη εντοπίζεται στους κύριους κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας είναι δυνατόν να επηρεασθεί άμεσα και η λειτουργία της καρδιάς με αποτέλεσμα την ισχαιμία (να μην έχει αρκετό οξυγόνο) το μυοκάρδιο, να πέφτει απότομα η αρτηριακή πίεση και ο άρρωστος να κινδυνεύει να πάθει καρδιογενές shock ή σταμάτημα της καρδιάς (καρδιακή ανακοπή).

Συμπτώματα

Τα συχνότερα συμπτώματα είναι δύσπνοια και πόνος, που εμφανίζονται στο 85% των ασθενών. Τις πρώτες 24-36 ώρες από την αρχή του επεισοδίου, παρουσιάζονται επίσης βήχας στο 50% των ασθενών, εφίδρωση, αίσθημα παλμών, αιμόπτυση, ναυτία και ρίγος. Αυτά δεν είναι όμως μόνον συμπτώματα της πνευμονικής εμβολής, γιατί μπορεί να οφείλονται και σε άλλες παθήσεις, όπως φλεγμονώδεις επεξεργασίες του πνεύμονα. Η πνευμονική εμβολή δεν έχει ειδικά συμπτώματα, πράγμα που κάνει τη διάγνωση σχετικά δύσκολη.

Η βαρύτητα των συμπτωμάτων εξαρτάται από το μέγεθος της αρτηρίας που φράσσει το έμβολο. Αν φράσσεται «μικρή» αρτηρία του πνεύμονα, τα συμπτώματα είναι ήπια ή δεν υπάρχουν καθόλου. Αντίθετα, αν ο θρόμβος είναι μεγάλος και φράσσει μεγάλη και κεντρική αρτηρία του πνεύμονα, τα συμπτώματα είναι σοβαρά.

Μια μαζική πνευμονική εμβολή μπορεί να εκδηλωθεί με κυάνωση (μπλε χρώμα δέρματος) και μεγάλη πτώση της αρτηριακής πίεσης ή και ακαριαίο θάνατο (αφού αποκλείεται όχι μόνο η οξυγόνωση στους πνεύμονες αλλά και η επιστροφή του αίματος στη συστηματική κυκλοφορία).

Πόνος στο θώρακα υπάρχει όταν η πνευμονική εμβολή επεκτείνεται και φθάνει μέχρι την περιφέρεια του πνεύμονα και αγγίζει τον υπεζωκότα, ο οποίος είναι ένας υμένας με νευρικό δίκτυο.

Όταν τα έμβολα είναι μικρά και πολλά, τότε σιγά-σιγά καταστρέφουν τα αγγεία του πνεύμονα, η πνευμονική πίεση αυξάνει προοδευτικά και ο άρρωστος παρουσιάζει δύσπνοια που χειροτερεύει προοδευτικά μέσα σε λίγες εβδομάδες.

Οι αιτίες της πνευμονικής εμβολής είναι οι ίδιες που προκαλούν τη θρόμβωση των εν τω βάθει φλεβών των κάτω άκρων. Κεντρικό ρόλο στη θρόμβωση έχουν η μεγάλη πηκτικότητα του αίματος και ο τραυματισμός των αγγείων. Άλλοι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο εμβολών είναι η προχωρημένη ηλικία, το κάπνισμα και τα οιστρογόνα όταν γίνεται εξωγενής χρήση τους.

Διάγνωση

Η πνευμονική εμβολή είναι μια η πρόκληση για τον γιατρό διότι τα κλασικά συμπτώματα (δύσπνοια, βήχας, αιμόπτυση) απουσιάζουν τις περισσότερες φορές. Τελικά η διάγνωση είναι δυσκολότερη από τη θεραπεία.

Στην Ελλάδα, εάν υποθέσουμε ότι το ποσοστό των διαγνωσμένων πνευμονικών εμβολών είναι περίπου 1,5 ανά 1000 άτομα, συμβαίνουν περίπου 15.000 νέα περιστατικά το χρόνο και άλλα είναι 30.000 χωρίς διάγνωση.

Η θνητότητα από τη νόσο είναι αρκετά υψηλή. Το 10% των πασχόντων πεθαίνει μέσα στην πρώτη ώρα από την εισβολή της νόσου. Από τους ασθενείς που επιβιώνουν μετά την πρώτη ώρα από το συμβάν, τα 2/3 θα παραμείνουν αδιάγνωστοι και  μόνο στο 1/3 θα γίνει διάγνωση πνευμονικής εμβολής ώστε να λάβουν κατάλληλη θεραπεία. Από αυτούς που θα παραμένουν χωρίς διάγνωση, το 1/3 περίπου θα πεθάνουν, συνήθως λόγω υποτροπής της πνευμονικής εμβολής και καρδιακής ανεπάρκειας.

Η εργαστηριακή διάγνωση παρουσιάζει και αυτή δυσκολίες αφού τα ευρήματα ευρίσκονται και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις. Έτσι στο ηλεκτροκαρδιογράφημα μπορεί να υπάρχει επιτάχυνση του φυσιολογικού ρυθμού (φλεβοκομβική ταχυκαρδία) και άλλες μη ειδικές διαταραχές.

Στο υπερηχοκαρδιογράφημα (που πρέπει να γίνει άμεσα αν υπάρχει η υποψία για πνευμονική εμβολή) είναι πιθανό να παρατηρηθεί αύξηση των διαστάσεων των δεξιών κοιλοτήτων της καρδιάς (δεξιού κόλπου, δεξιάς κοιλίας) και κατάργηση των αναπνευστικών διακυμάνσεων της κάτω κοίλης φλέβας.

Η εξέταση των αερίων του αίματος μπορεί να αποκαλύψει μείωση του οξυγόνου και αύξηση του διοξειδίου του άνθρακα που αποβάλλεται πλημμελώς.

Εξέταση για τη διάγνωση του μικρού, του  μεσαίου μεγέθους ή των πολλαπλών πνευμονικών εμβολών είναι το σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης, στο οποίο εισπνέονται και εισάγονται ενδοφλέβια σκιαγραφικές ουσίες για να απεικονιστούν οι περιοχές που αερίζονται και αιματώνονται αντίστοιχα. Το αρνητικό σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης αποκλείει σχεδόν εντελώς τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής.

Η σπειροειδής αξονική τομογραφία (και η μαγνητική τομογραφία) απεικονίζει θρόμβους στην πνευμονική κυκλοφορία σε μεγάλου ή μέσου μεγέθους πνευμονικές εμβολές. Χρησιμοποιούνται ευρέως στην κλινική πράξη, λόγω της σχετικά μεγάλης ευαισθησίας και ειδικότητας για τη διάγνωση της εμβολής των κεντρικών πνευμονικών αρτηριών, αλλά δεν ανιχνεύουν με αξιοπιστία τις περιφερικότερες εμβολές.

Θεραπεία – μέθοδοι αντιμετώπισης

Η θεραπεία της πνευμονικής εμβολής πρέπει να εξυπηρετήσει δύο σκοπούς:

  1. Να εμποδίσει την αύξηση του μεγέθους του θρόμβου και γι’ αυτό χρησιμοποιούνται αντιπηκτικά φάρμακα δυο ειδών, η ηπαρίνη και τα κουμαρινικά αντιπηκτικά.
  2. Να διαλύσει το θρόμβο και γι’ αυτό χορηγούνται τα θρομβολυτικά φάρμακα, ιδιαίτερα στις μαζικές πνευμονικές εμβολές. Σε μερικές περιπτώσεις, είναι δυνατό να χρειαστεί χειρουργική επέμβαση.

Ακόμη και σε περιπτώσεις υποψίας για πνευμονική εμβολή, είναι επιβεβλημένη η ταχύτατη διακομιδή του ασθενούς σε νοσοκομείο, που να έχει τις τεχνικές δυνατότητες και κλινική πείρα για θρομβολυτική θεραπεία. Η βάση της θεραπείας παραμένει η ενδοφλέβια ηπαρίνη, που ακολουθείται με αντιπηκτικά από του στόματος. Αποφασιστικής σημασίας είναι τα θρομβολυτικά φάρμακα: στρεπτοκινάση, ουροκινάση και τα παράγωγά τους.

Στους ασθενείς με μαζική πνευμονική εμβολή, η θρομβολυτική θεραπεία (στρεπτοκινάση, ουροκινάση, κλπ) επιταχύνει η διάλυση του εμβόλου και είναι δυνατόν να μειώσει τη θνητότητα. Ανάλογα με τον κίνδυνο επανεμφάνισης εμβολικών επεισοδίων κρίνεται η συνέχιση της αντιπηκτικής αγωγής για μερικούς μήνες ή και για ολόκληρη τη ζωή του ασθενούς.

Υπάρχουν επίσης διάφορες θεραπείες που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη μαζική πνευμονική εμβολή, όπου ο ασθενής είναι πολύ κακή κατάσταση, ή όταν δε μπορεί να εφαρμοστεί αντιπηκτική θεραπεία.

Φίλτρα. Τα φίλτρα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να εμποδίσουν άλλους θρόμβους αίματος να φτάσουν στον πνεύμονα. Το φίλτρο τοποθετείται σε μια μεγάλη φλέβα που ονομάζεται κάτω κοίλη φλέβα. Εισάγεται μέσω ενός λεπτού σωλήνα και στη συνέχεια οδηγείται κατά μήκος της φλέβας και τοποθετείται στη σωστή θέση. Αυτή η διαδικασία δεν χρειάζεται αναισθησία.

Χειρουργική. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να είναι δυνατή η αφαίρεση του θρόμβου χειρουργικά. Πρόκειται για μια σοβαρή επέμβαση διότι γίνεται εγχείρηση μέσα στο στήθος, κοντά στην καρδιά και απαιτεί ένα εξειδικευμένο νοσοκομείο και χειρουργική ομάδα. Θεωρείται γενικά ως τελευταία λύση για βαριά ασθενείς. Η χειρουργική θεραπεία των πολύ σοβαρών πνευμονικών εμβολών, επιφέρει τον θάνατο στο 20-30% των περιπτώσεων.

Κατεργασία του θρόμβου μέσω καθετήρα. Αυτός ο τύπος θεραπείας ονομάζεται εμβολεκτομή ή κατακερματισμός του θρόμβου διά καθετήρα. Περιλαμβάνει την εισαγωγή ενός λεπτού σωλήνα (καθετήρα), μέσω των αιμοφόρων αγγείων, μέχρι να φτάσει στον θρόμβο του αίματος στον πνεύμονα. Μόλις ο καθετήρας φτάσει στον θρόμβο μπορεί να είναι δυνατό να τον αφαιρέσει ή να τον κατακερματίσει με τη χρήση φαρμακευτικής αγωγής που παρέχεται μέσω του σωλήνα. Πρόκειται για μια εξαιρετικά εξειδικευμένη θεραπεία.

 

Share on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn

Δείτε επίσης