Η εγκυμοσύνη των διαβητικών γυναικών αναφέρεται ως κύηση επί προϋπάρχοντος σακχαρώδη διαβήτη ενώ η εμφάνιση διαβήτη σε μη διαβητικές γυναίκες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αναφέρεται ως διαβήτης κύησης.
Σε διαβητικές γυναίκες συνιστάται:
- Αποφυγή μη προγραμματισμένης κύησης με τη χρήση καθιερωμένων μεθόδων αντισύλληψης μετά από κατάλληλη ενημέρωση.
- Κατά τη σύλληψη η HbA1c πρέπει να είναι <6.5%, διότι έχει δειχθεί ότι έτσι μειώνεται η πιθανότητα συγγενών ανωμαλιών. Για την επίτευξη του στόχου HbA1c <6.5%. επιδιώκονται τιμές γλυκόζης προγευματικά μεν 70-100 mg/ dL, μεταγευματικά δε 90-140 mg/dL.
- Όταν προγραμματισθεί κύηση πρέπει να διακοπούν όλα τα φάρμακα που συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο πρόκλησης συγγενών ανωμαλιών στο έμβρυο.
- Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην αντιυπερτασική αγωγή. Διακόπτονται οι αΜΕΑ, αΑΤ1 και οι ανταγωνιστές των διαύλων ασβεστίου και αντικαθίστανται από τη Μεθυλντόπα και τη Λαμπετολόλη. Επίσης διακόπτονται οι στατίνες.
- Η κύηση αντενδείκνυται όταν υπάρχει: α) Ισχαιμική καρδιοπάθεια β) Σοβαρή χρόνια νεφρική νόσος (GFR <30 ml/min) γ) Μη ρυθμιζόμενη υπέρταση.
- Ενεργός παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια.
Αντιμετώπιση του σακχαρώδους διαβήτη κατά τη διάρκεια της κύησης
Σκόπιμο είναι, εφόσον τούτο είναι δυνατόν, η παρακολούθηση να γίνεται σε εξειδικευμένο κέντρο ανά μία έως δύο εβδομάδες.
Στόχοι γλυκαιμικού ελέγχου
- Γλυκόζη νηστείας και προγευματική 60-100 mg/dL.
- Γλυκόζη 1 ώρα μετά γεύμα 100-130 mg/dL.
- Οι ως άνω στόχοι επιδιώκονται υπό την προϋπόθεση ότι δεν παρατηρούνται σημαντικά υπογλυκαιμικά επεισόδια.
- HbA1c % <6.0%. Ενδείκνυται να γίνεται η μέτρηση ανά μήνα.
Διαιτητική παρέμβαση
Το διαιτολόγιο για το διαβήτη που ακολουθούσε η έγκυος προ της κύησης τροποποιείται:
- Σύνθεση διαιτολογίου: υδατάνθρακες 35-45% (αποφυγή ευαπορρόφητων), πρωτεΐνες 20-25%, λίπος 30-40% της συνολικής θερμιδικής πρόσληψης.
- Κατανομή του διαιτολογίου σε μικρά και συχνά γεύματα.
- Σε παχύσαρκες εγκύους γυναίκες συνιστάται μέτριος περιορισμός θερμίδων (25 θερμίδες ανά κιλό βάρους), αλλά όχι κάτω των 1.800 θερμίδων, με στόχο η ανά εβδομάδα αύξηση του σωματικού βάρους να ευρίσκεται εντός των ορίων του παρακάτω πίνακα.
| ΔΜΣ πριν | Αύξηση ΣΒ | Εβδομαδιαία αύξηση ΣΒ | |
| την κύηση | στην κύηση (κιλά) | 2ου και 3ου τριμήνου | |
| (κιλά/εβδομάδα) | |||
| Μειωμένου ΣΒ | < 18.5 | 12.5- 18.0 | 0.5 (0.5 – 0.6) |
| Φυσιολογικού ΣΒ | 18.5 – 24.9 | 11.5 – 16.0 | 0.5 (0.4 – 0.5) |
| Υπέρβαρες | 25 – 29.9 | 7- 11.5 | 0.3 (0.25 – 0.3) |
| Παχύσαρκες | ≥ 30.0 | 5.0- 9.0 | 0.25 (0.2 – 0.3) |
Φαρμακευτική θεραπεία
Απαγορεύεται οποιοδήποτε αντιυπεργλυκαιμικό φάρμακο πλην της ινσουλίνης.
Μπορούν να χρησιμοποιηθούν όλα τα ανθρώπινου τύπου σκευάσματα ινσουλίνης.
Εκ των ταχείας δράσης αναλόγων ινσουλίνης, η Lispro και Aspart αποτελούν ασφαλή και ευέλικτη θεραπευτική επιλογή.
Σύμφωνα με τον EMA και τα δύο ανάλογα μακράς δράσης, detemir, glargine, μπορούν να χρησιμοποιηθούν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αν κλινικά κριθεί αναγκαίο.
Συνήθως για την επίτευξη του στόχου απαιτούνται εντατικοποιημένα σχήματα ινσουλινοθεραπείας:
- Σχήμα πολλαπλών ενέσεων: για την κάλυψη των μεν βασικών αναγκών απαιτούνται 1-3 ενέσεις ινσουλίνης μέσης δράσης, ανθρώπινου τύπου, για δε την κάλυψη των γευμάτων 3 ενέσεις ινσουλίνης ταχείας δράσης (ανθρώπινου τύπου ή αναλόγου εκ των εχόντων έγκριση).
- Συνεχής υποδόρια έγχυση ινσουλίνης με χρήση αντλίας.
Απαραίτητος είναι ο καθημερινός αυτοέλεγχος της γλυκόζης αίματος. Πρέ-πει να γίνεται 6-7 φορές ημερησίως (πριν και μία ώρα μετά τα κύρια γεύμα-τα και προ του ύπνου), ενώ μπορεί να χρειαστεί και μια περαιτέρω μέτρηση κατά τη νύκτα, μεταξύ 2-4 π.μ. για τη διαπίστωση πιθανής υπογλυκαιμίας.
Απαραίτητη είναι η εκπαίδευση της ασθενούς για την αναπροσαρμογή των δόσεων της ινσουλίνης με βάση τα αποτελέσματα του αυτοέλεγχου.
Η χρησιμοποίηση συστήματος συνεχούς καταγραφής γλυκόζης (CGMS) μπορεί να είναι χρήσιμο βοήθημα για τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου σε επιλεγμένες περιπτώσεις.
Τοκετός
Κατά τη διάρκεια του τοκετού στόχος είναι η διατήρηση της γλυκόζης σε επίπεδα 80-110 mg/dL. Προς τούτο απαιτείται:
- Συνεχής χορήγηση ενδοφλεβίως διαλύματος γλυκόζης και διαλύματος ινσουλίνης ταχείας δράσης.
- Μέτρηση γλυκόζης αίματος κάθε 1-2 ώρες και αναπροσαρμογή του ρυθ-μού χορήγησης της ινσουλίνης βάσει των μετρήσεων γλυκόζης.
Αμέσως μετά τον τοκετό, επειδή μειώνονται σημαντικά οι ανάγκες για ιν-σουλίνη, απαιτείται ετοιμότητα για την ανάλογη αναπροσαρμογή του θεραπευτικού σχήματος.
Ο θηλασμός είναι επιθυμητός.
Πηγή: Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία, Κατευθυντήριες Οδηγίες 2017.
