Ο Γιώργος, 10 ετών, προκαλεί διαρκώς προβλήματα με τη συμπεριφορά του τόσο στο οικογενειακό όσο και στο σχολικό και ευρύτερο κοινωνικό περιβάλλον. Εμπλέκεται διαρκώς σε καβγάδες με τους συμμαθητές του και χτυπάει καθημερινά τον μικρότερο αδερφό του. Είναι ανυπάκουος και βρίζει τους γονείς του και τη δασκάλα του. Χάνει πολύ εύκολα την ψυχραιμία του, φωνάζει ανεξέλεγκτα και σπάει πράγματα. Προκαλεί διάφορες ζημιές στο σπίτι και στο σχολείο και κλέβει χρήματα από τους γονείς του. Όταν τον μαλώνουν, λέει ψέματα και κατηγορεί τους άλλους. Παρά το γεγονός ότι πρόκειται για ένα πολύ έξυπνο παιδί, οι σχολικές του επιδόσεις είναι πολύ χαμηλές και οι δάσκαλοι απειλούν να τον διώξουν από το σχολείο γιατί παρεμποδίζει την ομαλή διεξαγωγή του μαθήματος και οι υπόλοιποι γονείς εκφράζουν συχνά παράπονα γι’ αυτόν.
Οι σοβαρές και επίμονες αυτές μορφές αντικοινωνικής συμπεριφοράς περιγράφονται στην ψυχοπαθολογία με τον όρο διαταραχή διαγωγής. Ωστόσο ο όρος αυτός καλύπτει ένα πολύ ευρύ φάσμα μορφών συμπεριφοράς.
Η συχνή εκδήλωση αντικοινωνικής και παραπτωματικής συμπεριφοράς από παιδιά όλο και μικρότερης ηλικίας είναι ένα εξαιρετικά ανησυχητικό φαινόμενο, το οποίο αποτελεί την αφετηρία μιας πληθώρας επιστημονικών ερευνών για την κατανόηση της αιτιολογίας του και τη μελέτη αποτελεσματικών μεθόδων πρόληψης και αντιμετώπισης του (Richters, 1993).
Συμπτώματα, αγόρια και κορίτσια
Τα κυρίαρχα συμπτώματα, οι αιτίες που τα στηρίζουν, η ηλικία πρώτης εμφάνισης τους και η έκβαση των συμπτωμάτων αυτών παρουσιάζουν σημαντική ετερογένεια στα άτομα με τη διάγνωση της διαταραχής διαγωγής. Επομένως πρόκειται για ένα πολύπλοκο φαινόμενο, η κατανόηση του οποίου απαιτεί προσεκτική μελέτη μιας σειράς παραγόντων, οι οποίοι, αλληλεπιδρώντας μεταξύ τους, καθορίζουν τη μορφή με την οποία θα εκδηλωθούν τα συμπτώματα της διαταραχής και την ευμενή ή δυσμενή πρόγνωση για την εξέλιξη τους.
Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία, η διαταραχή διαγωγής εμφανίζεται στα αγόρια με συχνότητα πολύ μεγαλύτερη από αυτή των κοριτσιών. Συγκεκριμένα, στα τέσσερα αγόρια με διαταραχή διαγωγής αντιστοιχεί ένα μόνο κορίτσι (American Psychiatric Association, 1987). Ωστόσο, το εύρημα αυτό έχει αμφισβητηθεί από ορισμένους ερευνητές, οι οποίοι υποστηρίζουν ότι η αντιστοιχία αυτή μειώνεται εξαιρετικά αν ληφθούν υπόψη ορισμένες ποιοτικά διαφορετικές μορφές αντι κοινωνικής συμπεριφοράς, όπως η έμμεση ή συγκεκαλυμμένη επιθετικότητα, οι οποίες υιοθετούνται κυρίως από κορίτσια (Bjorkqvist et al., 1992). Επιπλέον, έχει διαπιστωθεί ότι η συννοσηρότητα της διαταραχής διαγωγής με άλλες διαταραχές είναι φαινόμενο που παρατηρείται συχνότερα στα κορίτσια.
Επιπλέον, οι διαφορές αυτές μειώνονται αισθητά στην εφηβεία, περίοδο κατά την οποία η υπεροχή των αγοριών έναντι των κοριτσιών ως προς τη συχνότητα εμφάνισης της διαταραχής δεν είναι πλέον στατιστικά σημαντική (Zoccolillo, 1993). Το εύρημα αυτό ερμηνεύεται πολλαπλώς. Καταρχήν, φαίνεται ότι η έναρξη της διαταραχής στα κορίτσια γίνεται αργότερα απ’ ό,τι στα αγόρια. Επιπλέον, στην εφηβεία αυξάνουν οι έμμεσες μορφές αντικοινωνικής συμπεριφοράς, οι οποίες είναι χαρακτηριστικές των κοριτσιών.
Επιπλέον, επειδή τα αγόρια εμφανίζουν συνήθως τις πιο επιθετικές από τις μορφές συμπεριφοράς που περιλαμβάνει η διαταραχή, η διάγνωση κατά την παιδική ηλικία δίνεται ευκολότερα στα αγόρια.
Ένας άλλος παράγοντας, ο οποίος διαφοροποιείται σε σχέση με το φύλο, είναι η έκβαση της διαταραχής. Ενώ στα αγόρια η διάγνωση της διαταραχής διαγωγής αποτελεί συχνά προγνωστικό παράγοντα για εμφάνιση αντικοινωνικής διαταραχής της προσωπικότητας, στα κορίτσια η πρόγνωση αναφέρεται περισσότερο σε αγχώδεις διαταραχές, διαταραχές της διάθεσης και σωματόμορφες διαταραχές.
Οι ερευνητές διακρίνουν τέσσερις κατηγορίες παιδιών με προβλήματα συμπεριφοράς:
α) παιδιά με φανερή μη καταστροφική επιθετική συμπεριφορά (π.χ. πείσμα, αντιδραστ κότητα, λεκτικοί διαπληκτισμοί.
β) παιδιά με φανερή καταστροφική συμπεριφορά (άσκηση σωματικής βίας).
γ) παιδιά με συγκεκαλυμμένη καταστροφική συμπεριφορά (π.χ. κλοπές, ψεύδη).
δ) παιδιά με συγκεκαλυμμένη μη καταστροφική συμπεριφορά, (π.χ. χρήση ουσιών, μικροαπάτες). Τα παιδιά που ανήκουν στην πρώτη κατηγορία είναι τα παιδιά στα οποία συνήθως αναφέρεται η διάγνωση της εναντιωτικής προκλητικής διαταραχής ενώ τα παιδιά που ανήκουν στις υπόλοιπες τρεις κατηγορίες είναι αυτά στα οποία αναφέρεται η διάγνωση της διαταραχής διαγωγής.
Αιτίες
Όσον αφορά τους βιολογικούς παράγοντες, οι έρευνες στρέφονται κυρίως στη μελέτη του επιπέδου διέγερσης του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος, καθώς και στη μελέτη ορισμένων νευροδιαβιβαστών και ορμονών που θεωρείται ότι σχετίζονται με την εκδήλωση επιθετικότητας, όπως η τεστοστερόνη και η σεροτονίνη.
Έχει υποστηριχτεί, για παράδειγμα, ότι τα παιδιά με πρώιμη έναρξη της διαταραχής διαγωγής παρουσιάζουν χαμηλότερα επίπεδα διέγερσης του αυτόνομου νευρικού συστήματος σε σχέση με τα «φυσιολογικά» παιδιά ή με παιδιά που παρουσιάζουν άλλου είδους διαταραχές.
Η υποδιέγερση του αυτόνομου νευρικού συστήματος μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη τάση αποφυγής αρνητικών εμπειριών όπως οι επιπλήξεις και η τιμωρία. Έτσι, ενώ στα περισσότερα παιδιά οι αρνητικές συνέπειες που ακολουθούν κάποιες μορφές της συμπεριφοράς τους έχουν ως αποτέλεσμα τη μείωση της εκδήλωσης αυτών των μορφών συμπεριφοράς, στα παιδιά με διαταραχή διαγωγής αυτό δεν φαίνεται να φέρει το ίδιο αποτέλεσμα. Αντίθετα, μπορεί να οδηγήσει στη συχνότερη εκδήλωση της συμπεριφοράς η οποία έχει τιμωρηθεί, με αποτέλεσμα τα παιδιά αυτά να μην επωφελούνται από ορισμένες συνήθεις πρακτικές κοινωνικοποίησης.
Ωστόσο δεν υπάρχει ομοφωνία μεταξύ των ερευνητών ως προς τον ακριβή ρόλο των βιολογικών παραγόντων στην εμφάνιση της διαταραχής διαγωγής και ως προς την κατεύθυνση της αλληλεπίδρασης μεταξύ αυτών και των περιβαλλοντικών παραγόντων. Ορισμένοι ερευνητές (Moffit & Lynam, 1994) υποστηρίζουν ότι οι νευροβιολογικοί και οι νευροψυχολογικοί παράγοντες μπορεί να οδηγούν σε γενετική προδιά¬θεση για την εμφάνιση της διαταραχής, η οποία όμως θα εκδηλωθεί ή δεν θα εκδηλωθεί τελικά, σε συνάρτηση με την παθογένεια του οικογενειακού και ευρύτερου κοινωνικού περιβάλλοντος.
Άλλοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι οι αγχογόνες εμπειρίες της παιδικής ηλικίας μπορεί να μετατραπούν σε συμπτώματα της διαταραχής διαγωγής μέσω των αλλαγών που προκαλούν στη νευρσψυχολογική δραστηριότητα.
Σε κάθε περίπτωση πάντως, τα άτομα που ενδεχομένως έχουν βιολογική προδιάθεση, εκτίθενται συνήθως παράλληλα σε επιθετικά πρότυπα γονεϊκής συμπεριφοράς, τα οποία αποτελούν τη βάση για τη βίωση αρνητικών εμπειριών, οι οποίες, όταν είναι χρόνιες, μπορεί να προκαλέσουν αλλοίωση ορισμένων νευροδιαβιβαστών που σχετίζονται με την εκδήλωση επιθετικότητας.
Η ύπαρξη διαταραχής διαγωγής στους γονείς αποτελεί ισχυρό γνωστικό παράγοντα για την εμφάνιση αυτής και στα παιδιά παράγοντες (Faraone et al., 1991). Αυτή η συνάρτηση αφορά ιδιαίτερα τους πατέρες παιδιών με διαταραχή διαγωγής. Ενδιαφέρον προκαλεί το γεγονός ότι η επιθετική συμπεριφορά των παιδιών βρίσκεται, σε υψηλή συνάφεια με την επιθετική συμπεριφορά των γονέων τους όταν βρίσκονταν στην ίδια ηλικία με αυτά.
Η διαταραχή διαγωγής συνοδεύεται συνήθως από μια σειρά προβλημάτων, με τα οποία σχετίζεται ποικιλοτρόπως. Ορισμένα από αυτά συνυπάρχουν με τη διαταραχή διαγωγής ή αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης της και άλλα είναι το αποτέλεσμα της εκδήλωσης διαταραχής διαγωγής.
Αν και τα παιδιά με διαταραχή διαγωγής έχουν συνήθως φυσιολογική νοημοσύνη, ο Δείκτης Νοημοσύνης τους είναι κατά μέσον όρο 8 μονάδες χαμηλότερος από αυτόν των συνομηλίκων τους, ενώ υστερούν κυρίως στις προφορικές δοκιμασίες (Lynam et al., 1993). Το γεγονός αυτό έχει στρέψει το ενδιαφέρον των ερευνητών στη μελέτη των πιθανών γλωσσικών και γνωστικών ελλειμμάτων που παρουσιάζουν αυτά τα παιδιά.
Σε πολλές περιπτώσεις, τα ελλείμματα στο γλωσσικό και γνωστικό τομέα καθιστούν δυσκολότερη την επικοινωνία του παιδιού με τους γονείς του, γεγονός το οποίο δημιουργεί έντονα συναισθήματα ματαίωσης και οδηγεί σε λιγότερο θετικές αλληλεπιδράσεις και περισσότερη τιμωρία. Σε πολλές περιπτώσεις, βέβαια, αυτά τα ελλείμματα είναι αποτέλεσμα της συνύπαρξης της διαταραχής διαγωγής με τη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής – υπερκινητικότητα (ΔΕΠ-Υ).
Επίσης τα παιδιά με διαταραχή διαγωγής παρουσιάζουν συχνά ελλείμματα στον τρόπο επεξεργασίας των πληροφοριών που προέρχονται από διάφορες κοινωνικές καταστάσεις. Τα παδιά αυτά πολλές φορές αποδίδουν στους άλλους τις δικές τους επιθετικές διαθέσεις και δυσκολεύονται να κατανοήσουν τις πραγματικές προθέσεις των άλλων απέναντι τους, με αποτέλεσμα να τις παρερμηνεύουν. Επιπλέον, πολλές φορές δυσκολεύονται να προβλέψουν τις συνέπειες των πράξεων τους και υποτιμούν τις συνέπειες της επιθετικής τους συμπεριφοράς. Αυτός ο τρόπος λειτουργίας σε κοινωνικές καταστάσεις εμφανίζεται συχνότερα στις περιπτώσεις των παιδιών που εκτίθενται σε βία στο οικογενειακό τους περιβάλλον (Dodge et al., 1995).
Τα συνοδά προβλήματα
Ανασκόπηση των ερευνών δείχνει ότι ο μέσος όρος των συντελεστών συσχέτισης μεταξύ ΔΕΠ-Υ και διαταραχής διαγωγής είναι 60%. Λόγω αυτής της υψηλής συσχέτισης, πολλές φορές καθίσταται δύσκολη η σαφής οριοθέτηση των δύο διαταραχών και υποστηρίζεται από μερικούς μελετητές ότι στην πραγματικότητα πρόκειται για την ίδια διαταραχή με διαφορετικά ονόματα. Ωστόσο έχει διαπιστωθεί ότι η ΔΕΠ-Υ σχετίζεται σε μεγαλύτερο βαθμό με αναπτυξιακή καθυστέρηση σε κινητικές, γλωσσικές και γνωστικές δεξιότητες σε σύγκριση με τη διαταραχή διαγωγής. Επίσης, κλινικές μελέτες υποστηρίζουν ότι η διαταραχή διαγωγής παρουσιάζει υψηλή συσχέτιση με κακές ενδοοικογενειακές σχέσεις και αντικοινωνική συμπεριφορά των γονέων, η οποία δεν παρατηρείται στις περιπτώσεις παιδιών που παρουσιάζουν αμιγώς ΔΕΠ-Υ.
Ωστόσο οι περισσότεροι ερευνητές συγκλίνουν στην άποψη ότι τα παιδιά στα οποία συνυπάρχουν η ΔΕΠ-Υ και η διαταραχή διαγωγής παρουσιάζουν μια πολύ σοβαρότερη μορφή ψυχοπαθολογίας απ’ ό,τι τα παιδιά τα οποία εμφανίζουν τη μία ή την άλλη διαταραχή ξεχωριστά.
Η διαταραχή διαγωγής συνοδεύεται επίσης συχνά από μαθησιακές δυσκολίες και χαμηλές σχολικές επιδόσεις.
Στην εφηβική ηλικία, η συνάρτηση αυτή είναι περισσότερο πολύπλοκη και συχνά σχετίζεται με ιστορικό σχολικής αποτυχίας και δυσκολιών κοινωνικοποίησης σε αλληλεπίδραση με κακές ενδοοικογενειακές σχέσεις και απόρριψη από την ομάδα των συνομηλίκων (Hinshaw, 1992). Οι έφηβοι που είχαν μαθησιακές δυσκολίες, και έρχονταν συχνά σε αντιπαράθεση με τους γονείς και τους συνομηλίκους τους, αντιμετωπίζουν πλέον τις δευτερογενείς συνέπειες των αρχικών δυσκολιών τους. Οι έφηβοι αυτοί παρουσιάζουν συχνά μειωμένο κίνητρο για μάθηση και χαμηλό επίπεδο αυτοεκτίμησης. Πολλές φορές μάλιστα εντάσσονται σε ομάδες συνομηλίκων με αντικοινωνική συμπεριφορά, γεγονός που επιδεινώνει τα ήδη υπάρχοντα προβλήματα συμπεριφοράς τους.
Σπανιότερα, η διαταραχή διαγωγής συνυπάρχει με τις αγχώδεις διαταραχές. Σύμφωνα με τα ερευνητικά δεδομένα, η διαταραχή διαγωγής παρουσιάζει αξιοσημείωτη σταθερότητα στο πέρασμα του χρόνου (Farrington, 1992). Ωστόσο η μορφή και οι εκδηλώσεις της διαφοροποιούνται σημαντικά κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης.
Συγκεκριμένα, σε πολλές περιπτώσεις, ο έντονος αρνητισμός της προσχολικής ηλικίας ακολουθείται από ανάπτυξη επιθετικής συμπεριφοράς στην παιδική ηλικία και από αντικοινωνική συμπεριφορά και κατάχρηση ουσιών στην εφηβεία. Θα μπορούσαμε μάλιστα να πούμε ότι το πρώιμο στάδιο του συνεχούς που περιγράψαμε είναι η ευερεθιστότητα και η υπερβολική ενεργητικότητα κάποιων βρεφών, ενώ το τελικό στάδιο αποτελεί η χρόνια εγκληματικότητα του ψυχοπαθούς ενήλικα. Θα πρέπει βέβαια να υπογραμμίσουμε ότι αυτού του είδους η εξέλιξη δεν είναι ευθύγραμμη, δεν ισχύει για όλες τις περιπτώσεις και δεν φτάνει υποχρεωτικά μέχρι το τελικό στάδιο.
