ΦΥΛΛΟ ΟΔΗΓΙΩΝ ΓΙΑ ΤΟ ΧΡΗΣΤΗ
- ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
Bactrimel®
Τριμεθοπρίμη + Σουλφαμεθοξαζόλη
Δισκία Forte (160 + 800) mg
Πυκνό διάλυμα για παρασκευή διαλύματος προς έγχυση (80 + 400) mg
Δραστικές ουσίες: trimethoprim (Τριμεθοπρίμη) και sulfamethoxazole (Σουλφαμεθοξαζόλη).
Έκδοχα:
Δισκία : Polyvidone, starch potato, magnesium stearate, docusate sodium.
Πυκνό διάλυμα για παρασκευή διαλύματος προς έγχυση: Ethanol, propylene glycol, ethanol absolute, sodium hydroxide sol 10%, water for injection.
Φαρμακοτεχνική μορφή
Δισκία και πυκνό διάλυμα για παρασκευή διαλύματος προς έγχυση
Περιεκτικότητα σε δραστική ουσία
Πυκνό διάλυμα για παρασκευή διαλύματος προς έγχυση
Κάθε φύσιγγα των 5 ml περιέχει 400 mg σουλφαμεθοξαζόλη και 80 mg τριμεθοπρίμη.
Κάθε δισκίο περιέχει 800 mg σουλφαμεθοξαζόλη και 160 mg τριμεθοπρίμη.
Περιγραφή – συσκευασία
Δισκία: συσκευασία 10 χαραγμένων δισκίων Forte (λευκά) σε blisters.
Πυκνό διάλυμα για παρασκευή διαλύματος προς έγχυση: Συσκευασία που περιέχει 5 φύσιγγες των 5 ml.
Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Αντιμικροβιακό, χημειοθεραπευτικό.
- ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΕΤΕ ΓΙΑ ΤΟ ΦΑΡΜΑΚΟ ΠΟΥ ΣΑΣ ΧΟΡΗΓΗΣΕ Ο ΓΙΑΤΡΟΣ ΣΑΣ
Γενικές πληροφορίες
Η σουλφαμεθοξαζόλη αναστέλλει τη σύνθεση από το βακτήριο του διυδροφυλλικού οξέος διότι ανταγωνίζεται το παρααμινοβενζοϊκό οξύ, προκαλώντας βακτηριόσταση. Η τριμεθοπρίμη αναστέλλει αντιστρεπτά την αναγωγάση του διϋδροφυλλικού του βακτηρίου (DHFR), ενός ενζύμου που δρα στη μεταβολική οδό του φυλλικού μετατρέποντας το διϋδροφυλλικό σε τετραϋδροφυλλικό. Αναλόγως των συνθηκών μπορεί η επίδραση αυτή να σκοτώσει το βακτήριο. Γι΄αυτό, η τριμεθοπρίμη και η σουλφαμεθοξαζόλη αναστέλλουν δύο συνεχόμενα στάδια στη βιοσύνθεση των πουρινών και κατ΄επέκταση των νουκλεϊκών οξέων.
Ο συνδυασμός αυτών των δύο φαρμάκων in vitro προκαλεί σημαντική ενίσχυση της δραστικότητάς τους σε συγκεντρώσεις στις οποίες το κάθε μεμονωμένο συστατικό θα ήταν μόνο βακτηριδιοστατικό. Επιπλεόν το Bactrimel είναι συχνά αποτελεσματικό σε μικροοργανισμούς που είναι ανθεκτικοί σε ένα από τα δύο συστατικά.
Η συγγένεια της τριμεθοπρίμης για τη διϋδροφυλλική αναγωγάση των θηλαστικών είναι περίπου 50.000 φορές μικρότερη από εκείνη του αντίστοιχου βακτηριακού ενζύμου.
Η πλειονότητα των κοινών παθογόνων βακτηρίων είναι ευαίσθητα στην τριμεθοπρίμη και σουλφαμεθοξαζόλη in vitro, σε συγκεντρώσεις πολύ μικρότερες εκείνων που πραγματοποιούνται στο αίμα, στα υγρά των ιστών και στα ούρα, μετά τη χορήγηση των προτεινόμενων δόσεων.
Όπως συμβαίνει και με άλλους αντιμικροβιακούς παράγοντες, η in vitro δραστικότητα δεν αποτελεί σίγουρο κριτήριο κλινικής δραστικότητας.
Ενδείξεις
Το φάρμακο θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο όταν, κατά την κρίση του ιατρού, τα οφέλη της θεραπείας είναι περισσότερα από τους πιθανούς κινδύνους.
Η in vitro ευαισθησία των βακτηριδίων στα αντιβιοτικά διαφέρει γεωγραφικά και χρονικά. Η επικρατούσα στην περιοχή κατάσταση, όσον αφορά την ανθεκτικότητα, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη όταν γίνεται επιλογή αντιμικροβιακής θεραπείας.
Για τις από του στόματος μορφές οι θεραπευτικές ενδείξεις είναι οι εξής:
α) Για τη θεραπεία της αποδεδειγμένης πνευμονίας από Pneumocystis jiroveci (PJP)(πρώην Pneumocystis carinii) και για προφύλαξη από την PJP σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς, εφόσον θεωρείται ότι βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν πνευμονία από Pneumocystis jiroveci.
β) Για τη θεραπεία ουρολοιμώξεων που οφείλονται σε ευαίσθητα είδη των πιο κάτω μικροοργανισμών: E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Morganella morganii, Proteus mirabilis, P. vulgaris.
Συνιστάται τα πρώτα επεισόδια ανεπίπλεκτων ουρολοιμώξεων να θεραπεύονται με ένα δραστικό αντιμικροβιακό παράγοντα και όχι με συνδυασμό.
γ) Οξεία μέση ωτίτιδα σε παιδιά, που οφείλεται σε ευαίσθητα είδη Streptococcus. pneumoniae ή Haemophilus Influenzae (ως φάρμακο δεύτερης ή τρίτης επιλογής), εφόσον κατά την κρίση του γιατρού το φάρμακο παρέχει συγκεκριμένα πλεονεκτήματα σε σύγκριση με άλλους αντιμικροβιακούς παράγοντες. Τα μέχρι σήμερα δεδομένα που αφορούν την ασφάλεια επανειλημμένων χορηγήσεων του φαρμάκου σε παιδιά κάτω των δύο ετών είναι περιορισμένα.
Το φάρμακο δεν ενδείκνυται για προφυλακτική ή μακρά χορήγηση σε μέση ωτίτιδα σε οποιαδήποτε ηλικία.
δ) Οξεία παρόξυνση χρόνιας βρογχίτιδας σε ενήλικες (ως φάρμακο δεύτερης ή τρίτης επιλογής). Το φάρμακο χορηγείται για τη θεραπεία οξείας παρόξυνσης χρόνιας βρογχίτιδας που οφείλεται σε ευαίσθητα είδη S. pneumoniae,ή H. influenzae, εφόσον κατά την κρίση του γιατρού πλεονεκτεί από τη χρήση ενός άλλου αντιμικροβιακού παράγοντα.
ε) Διάρροια των ταξιδιωτών σε ενήλικες, που οφείλεται σε ευαίσθητα είδη εντεροτοξινογόνου E.coli.
στ) Εντερίτιδα από Shigella flexneri ή S. sonnei και εφόσον ενδείκνυται αντιμικροβιακή θεραπεία.
ζ) Νοκαρδίαση (θεραπεία και πρόληψη).
η) Τοξοπλάσμωση.
θ) Βρουκέλλωση (θεραπεία δεύτερης γραμμής) όταν χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με γενταμικίνη ή ριφαμπικίνη.
ι) Μελιοείδωση, όταν χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με κεφταζιδίμη ή κεφοπεραζόνη/σουλμπακτάμη
Για τη μορφή πυκνού διαλύματος για παρασκευή διαλύματος προς έγχυση, οι θεραπευτικές ενδείξεις είναι οι εξής:
α) πνευμονία από Pneumocystis jiroveci σε παιδιά και ενήλικες.
β) εντερίτιδα από Shigella flexneri ή S. sonnei σε παιδιά και ενήλικες.
γ) επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις με βαριά πορεία, που οφείλονται σε ευαίσθητους μικροοργανισμούς όπως E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Morganella morganii, Proteus spp, μόνο όταν η από του στόματος χορήγηση δεν είναι εφικτή και εφόσον ο απομονωθείς μικροοργανισμός δεν είναι ευαίσθητος σε άλλο αντιμικροβιακό φάρμακο, δραστικό στις λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος.
Αντενδείξεις
Το φάρμακο δεν πρέπει να δίνεται σε ασθενείς με ιστορικό υπερευαισθησίας στις σουλφοναμίδες, τριμεθοπρίμη ή κο-τριμοξαζόλη και σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη μεγαλοβλαστική αναιμία που οφείλεται σε ανεπάρκεια φυλλικού οξέος.
Σε ασθενείς με σοβαρές αιματολογικές βλάβες να χορηγείται το φάρμακο μόνο κάτω από στενή παρακολούθηση (βλέπε Ανεπιθύμητες ενέργειες). Η κοτριμοξαζόλη έχει χορηγηθεί σε ασθενείς που λαμβάνουν κυτταροτοξική θεραπεία με μικρή ή καμία επιπλέον επίδραση στο μυελό των οστών ή στο περιφερικό αίμα.
Δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με σοβαρή βλάβη του ηπατικού παρεγχύματος και σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια.
Το φάρμακο δεν πρέπει να χορηγείται σε πρόωρα ή τελειόμηνα νεογνά, ηλικίας μικρότερης των 2 μηνών.
Επίσης αντενδείκνυται κατά την περίοδο του τρίτου τριμήνου της κυήσεως και κατά τη διάρκεια της γαλουχίας.
Το φάρμακο δεν πρέπει να χορηγείται σε συνδυασμό με ντοφετιλίδη.
Ειδικές προφυλάξεις και προειδοποιήσεις κατά τη χρήση
Γενικά
Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος σοβαρών ανεπιθυμήτων ενεργειών σε ηλικιωμένους ασθενείς ή όταν συνυπάρχουν περιπλεγμένες καταστάσεις, π.χ. νεφρική ή ηπατική δυσλειτουργία, η ταυτόχρονη χρήση άλλων φαρμάκων (σε αυτή την περίπτωση ο κίνδυνος σχετίζεται με τη δόση και τη διάρκεια θεραπείας). Έχουν αναφερθεί θάνατοι από τη χορήγηση σουλφοναμιδών που αν και σπάνιοι οφείλονται σε σοβαρές αντιδράσεις συμπεριλαμβανομένων του συνδρόμου Stevens-Johnson (μείζον εξιδρωματικό πολύμορφο ερύθημα), του συνδρόμου Lyell (τοξική επιδερμική νεκρόλυση), του φαρμακευτικού εξανθήματος με ηωσινοφιλία και συστηματικά συμπτώματα (DRESS, drug rash with eosinophilia and systemic symptoms), κεραυνοβόλου ηπατοκυτταρικής νέκρωσης, ακοκκιοκυτταραιμίας, απλαστικής αναιμίας και άλλων αιματολογικών διαταραχών καθώς και αντιδράσεων υπερευαισθησίας από το αναπνευστικό σύστημα.
Το φάρμακο θα πρέπει να διακόπτεται αμέσως μόλις παρουσιαστεί δερματικό εξάνθημα ή οποιοδήποτε σύμπτωμα ή σημείο που να δηλώνει ανεπιθύμητη ενέργεια.
Σημειώνεται ότι κλινικά σημεία όπως: εξάνθημα, πυρετός, αρθραλγίες, βήχας, δύσπνοια, ωχρότης, πορφύρα, ίκτερος μπορεί να θεωρηθούν πρώιμες ενδείξεις σοβαρών αντιδράσεων.
Ο βήχας, η δύσπνοια και τα πνευμονικά διηθήματα μπορεί να είναι ένδειξη υπερευαισθησίας του αναπνευστικού συστήματος στις σουλφοναμίδες.
Σε σπάνιες περιπτώσεις μια δερματική αντίδραση μπορεί να εξελιχθεί με βαριά κλινική εικόνα όπως εκείνη του συνδρόμου Stevens-johnson, τοξικής επιδερμικής νεκρόλυσης, ηπατικής νέκρωσης ή βαριάς αιματολογικής δυσκρασίας.
Για να ελαχιστοποιηθούν οι κίνδυνοι από τις ανεπιθύμητες ενέργειες, η θεραπεία θα πρέπει να διαρκεί το συντομότερο δυνατό χρονικό διάστημα, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς.
Το φάρμακο θα πρέπει να δίδεται με προσοχή σε ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική και ηπατική λειτουργία, σ΄εκείνους με πιθανή έλλειψη φυλλικού (π.χ. ηλικιωμένους, καταχραστές αιθανόλης, λαμβάνοντες αντιεπιληπτικά, πάσχοντες από σύνδρομο δυσαπορρόφησης, κακώς διατρεφόμενους) και σε εκείνους με σοβαρές αλλεργίες και βρογχικό άσθμα. Σε άτομα με έλλειψη G-6-PD μπορεί να προκαλέσει αιμόλυση. Η αντίδραση αυτή συχνά είναι δοσοεξαρτώμενη. Εξαιτίας του κινδύνου αυτού το Bactrimel πρέπει να χορηγείται μόνο όταν είναι απολύτως απαραίτητο και μόνο σε χαμηλές δόσεις.
Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις πανκυτταροπενίας σε ασθενείς που λαμβάνουν το συνδυασμό τριμεθοπρίμης και μεθοτρεξάτης
Κατάλληλη λήψη υγρών πρέπει να διατηρείται συνεχώς ώστε να υπάρχει επαρκής διούρηση. Ενδείξεις κρυσταλλουρίας in vivo είναι σπάνιες, αν και κρύσταλλοι σουλφοναμίδης έχουν εμφανισθεί σε μη πρόσφατα ούρα ασθενών.
Να γίνεται συχνά εξέταση ούρων και εξετάσεις της νεφρικής λειτουργίας ιδιαίτερα σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.
Όταν το ενέσιμο διάλυμα περιέχει θειώδη άλατα μπορεί να προκαλέσει σε ευαίσθητους ασθενείς αλλεργικές αντιδράσεις, όπως αναφυλακτικές αντιδράσεις και ασθματικά επεισόδια διαφόρου βαθμού σοβαρότητας – ήπια μέχρι επικίνδυνα για τη ζωή του ασθενούς.
Όταν το φάρμακο δίδεται για μεγάλες χρονικές περιόδους πρέπει να γίνονται συχνές αιματολογικές εξετάσεις, διότι υπάρχει η πιθανότητα να συμβούν αλλαγές στις αιματολογικές παραμέτρους χωρίς να συνοδεύονται από συμπτώματα, λόγω έλλειψης φυλλικού οξέος. Αυτές οι αλλαγές μπορεί να αντιστραφούν με χορήγηση φυλλινικού οξέος (5-10 mg την ημέρα), χωρίς επιπτώσεις επί της αντιβακτηριακής δραστικότητας.
Εκτός από εξαιρετικές περιπτώσεις, το φάρμακο δε θα πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με σοβαρές αιματολογικές διαταραχές.
Το φάρμακο θα πρέπει να διακόπτεται όταν παρουσιασθεί μείωση οποιασδήποτε έμμορφης σειράς στο περιφερικό αίμα.
Συμπληρωματική χορήγηση φυλλικού στη διατροφή πρέπει να εξετάζεται για τις περιπτώσεις όπου δίδονται υψηλές δόσεις φαρμάκου για μεγάλα χρονικά διαστήματα.
Το φάρμακο δεν πρέπει να χορηγείται σε στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα που οφείλεται στον τύπου-Α β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο, διότι η εκρίζωση του μικροοργανισμού από το στοματοφάρυγγα είναι λιγότερο αποτελεσματική από ότι με την πενικιλλίνη.
Η τριμεθοπρίμη μπορεί να μειώσει το μεταβολισμό της φαινυλαλανίνης, αλλά αυτό δεν είναι σημαντικό σε ασθενείς που πάσχουν από φαινυλκετονουρία, οι οποίοι βρίσκονται σε κατάλληλη δίαιτα.
Χορήγηση του φαρμάκου σε ασθενείς με γνωστό ή υποψιαζόμενο ιστορικό οξείας πορφυρίας πρέπει να αποφεύγεται. Η τριμεθοπρίμη ή/και σουλφοναμίδες (αν και όχι ειδικά η σουλφαμεθοξαζόλη) έχουν συνδυασθεί με κλινικές εξάρσεις πορφυρίας.
Όπως και με όλα τα φάρμακα που περιέχουν σουλφαμίδες, απαιτείται προσοχή επίσης κατά τη χορήγηση σε ασθενείς με δυσλειτουργία του θυρεοειδούς.
Ασθενείς που ακετυλιώνουν αργά “slow acetylators” μπορεί να έχουν τάση για ιδιοσυγκρασιακές αντιδράσεις στις σουλφαμίνες.
Ασθενείς με pneumocystis jiroveci
Στις υψηλές δοσολογίες που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία πνευμονίας από pneumocystis jiroveci σε ασθενείς με Σύνδρομο Επίκτητης Ανοσοανεπάρκειας (AIDS), έχουν αναφερθεί εξάνθημα, πυρετός, ουδετεροπενία, θρομβοκυτταροπενία, υψηλές τιμές ηπατικών ενζύμων, υπερκαλιαιμία και υπονατριαιμία που καθιστούν αναγκαία τη διακοπή της θεραπείας. Αν υπάρξουν ενδείξεις καταστολής του μυελού των οστών, ο ασθενής πρέπει να λάβει συμπλήρωμα φυλλικού ασβεστίου (5-10 mg ημερησίως). Σοβαρές αντιδράσεις υπερευαισθησίας έχουν αναφερθεί σε ασθενείς με AIDS, όταν τους επαναχορηγήθηκε κοτριμοξαζόλη, μερικές φορές και με διάστημα μεταξύ των δόσεων, μερικών ημερών.
Ηλικιωμένοι
Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών στους ηλικιωμένους, ιδίως όταν υπάρχουν και άλλα παθολογικά προβλήματα όπως διαταραχές της ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας ή γίνεται ταυτόχρονη χρήση και άλλων φαρμάκων.
Οι πιο συχνά περιγραφόμενες σοβαρές αντιδράσεις σε ηλικιωμένους είναι βαριά δερματικά εξανθήματα, καταστολή μυελού, μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων με ή χωρίς κλινική πορφύρα. Σε εκείνους που λαμβάνουν ταυτόχρονα διουρητικά όπως θειαζίδες έχει περιγραφεί αυξημένη συχνότητα θρομβοκυτταροπενίας. Η δόση σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια πρέπει να εξατομικεύεται (βλ. σχετ. λήμμα).
Εγκυμοσύνη
Η ασφάλεια χορήγησής του σε γυναίκες κατά την περίοδο της κύησης δεν έχει αποδειχθεί και το φάρμακο δεν πρέπει να χορηγείται κατά την κύηση. Η κύηση τρίτου τριμήνου είναι αντένδειξη.
Θηλασμός
Η κοτριμοξαζόλη δεν χορηγείται κατά τη διάρκεια της γαλουχίας.
Παιδιά
Δεν υπάρχουν ιδιαίτερες προειδοποιήσεις για τα παιδιά.
Επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων
Καμία γνωστή.
Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις για τα περιεχόμενα έκδοχα
Δεν πρέπει να λαμβάνετε το φάρμακο εάν γνωρίζετε ότι είσθε αλλεργικοί σε οποιοδήποτε από τα συστατικά του.
Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα ή ουσίες
Φαρμακοκινητικές αλληλεπιδράσεις
Σε ηλικιωμένους ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα διουρητικά, κυρίως θειαζίδια, φαίνεται ότι υπάρχει μεγαλύτερος κίνδυνος θρομβοκυτταροπενίας και πορφύρας.
Έχει αναφερθεί ανάπτυξη μεγαλοβλαστικής αναιμίας σε ασθενείς που έπαιρναν ταυτόχρονα τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη με πυριμεθαμίνη, ως θεραπεία προφύλαξης για την ελονοσία σε δόσεις μεγαλύτερες των 25 mg την εβδομάδα.
Η συγχορήγηση με ζιδοβουδίνη μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο καταστολής του μυελού των οστών. Εάν η συγχορήγηση είναι απαραίτητη πρέπει να υπάρχει τακτική παρακολούθηση της γενικής αίματος. Μειώνει τη νεφρική απέκκριση της ζιδοβουδίνης και μπορεί να χρειαστεί μείωση της δόσης της.
Η κοτριμοξαζόλη μπορεί να αυξήσει την αντιπηκτική δράση της βαρφαρίνης μέσω στερεοεπιλεκτικής αναστολής του μεταβολισμού της.
Η σουλφαμεθοξαζόλη μπορεί να εκτοπίσει τη βαρφαρίνη in vitro από τις θέσεις σύνδεσής της με τις λευκωματίνες του πλάσματος.
Συνιστάται προσεκτικός έλεγχος της αντιπηκτικής θεραπείας στη διάρκεια της θεραπείας με τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη. Σε αυτή την περίπτωση, πρέπει να προσδιορίζεται συχνά ο χρόνος πήξης και ο χρόνος προθρομβίνης.
Η τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη επιμηκύνει το χρόνο υποδιπλασιασμού της φαινυτοΐνης λόγω αναστολής του μεταβολισμού της φαινυτοΐνης στο ήπαρ. Γι’ αυτό ο γιατρός πρέπει να αναμένει αυξημένη δράση αυτού του φαρμάκου σε περίπτωση ταυτόχρονης χορήγησης. Μετά τη χορήγηση καθιερωμένων δόσεων τριμεθοπρίμης/σουλφαμεθοξαζόλης, παρατηρήθηκε αύξηση του χρόνου ημιζωής κατά 39% και μείωση της κάθαρσης της φαινυτοΐνης κατά 27%. Οι ασθενείς που λαμβάνουν φαινυτοΐνη θα πρέπει να παρακολουθούνται για σημεία τοξικότητας από φαινυτοΐνη.
Έχει αναφερθεί ότι μπορεί να επιτείνει τη δράση των αντιδιαβητικών της ομάδος της σουλφονυλουρίας.
Οι ασθενείς που λαμβάνουν παράγωγα σουλφονυλουρίας (συμπεριλαμβανομένης της γλιβενκλαμίδης, της γλικλαζίδης, της γλιπιζίδης, της χλωροπροπαμίδης και της τολβουταμίδης) θα πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά για υπογλυκαιμία.
Ταυτόχρονη χορήγηση ριφαμπικίνης με τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση του χρόνου υποδιπλασιασμού στο πλάσμα της τριμεθοπρίμης μετά την πάροδο μιας περίπου εβδομάδας. Αυτό όμως δεν θεωρείται σημαντικό κλινικά.
Όταν η τριμεθοπρίμη χορηγείται ταυτόχρονα με φάρμακα που ευρίσκονται ως κατιόντα σε φυσιολογικό pH και απεκκρίνονται μερικώς με ενεργό νεφρική απέκκριση (π.χ. προκαϊναμίδη, αμανταδίνη), υπάρχει πιθανότητα ανταγωνιστικής αναστολής αυτής της διαδικασίας, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της συγκέντρωσης στο πλάσμα του ενός ή και των δύο φαρμάκων.
ΣεΟι ασθενείς που λαμβάνουν αμανταδίνη ή μεμαντίνη ενδέχεται να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο νευρολογικών ανεπιθύμητων συμβάντων, όπως είναι το ντελίριο και η μυοκλονία.
Ταυτόχρονη χορήγηση τριμεθοπρίμης και διγοξίνης, έχει αναφερθεί ότι αυξάνει τα επίπεδα της διγοξίνης στο πλάσμα, σε ένα ποσοστό ηλικιωμένων ασθενών. Στις περιπτώσεις αυτές συνιστάται η παρακολούθηση των επιπέδων διγοξίνης στον ορό.
Η τριμεθοπρίμη είναι αναστολέας του Οργανικού Μεταφορέα Κατιόντων 2 (OCT2), και ασθενής αναστολέας του CYP2C8. Η σουλφαμεθοξαζόλη είναι ασθενής αναστολέας του CYP2C9.
Η συστημική έκθεση στα φάρμακα που μεταφέρονται από τον μεταφορέα OCT2 ενδέχεται να αυξηθεί κατά τη συγχορήγηση με τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη. Τα παραδείγματα περιλαμβάνουν τη ντοφετιλίδη, την αμανταδίνη και τη μεμαντίνη.
Η τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη δεν πρέπει να χορηγείται σε συνδυασμό με ντοφελιτίδη (βλ. Αντενδείξεις). Υπάρχουν ενδείξεις ότι η τριμεθοπρίμη αναστέλλει τη νεφρική απέκκριση της ντοφετιλίδης. Η συγχορήγηση 160 mg τριμεθοπρίμης σε συνδυασμό με 800 mg σουλφαμεθοξαζόλης, με 500 mcg ντοφετιλίδης δύο φορές ημερησίως για τέσσερις ημέρες, είχε ως αποτέλεσμα αύξηση στην περιοχή κάτω από την καμπύλη συγκέντρωσης – χρόνου (AUC) της ντοφετιλίδης κατά 103% και αύξηση της μέγιστης συγκέντρωσης (Cmax) κατά 93%. Η ντοφετιλίδη μπορεί να προκαλέσει σοβαρές κοιλιακές αρρυθμίες σχετιζόμενες με παρατεταμένο διάστημα QT, συμπεριλαμβανομένης κοιλιακής ταχυκαρδίας δίκην ριπιδίου (torsades de pointes), οι οποίες είναι άμεσα σχετιζόμενες με τη συγκέντρωση της ντοφετιλίδης στο πλάσμα.
Η συστημική έκθεση σε φάρμακα που μεταβολίζονται κυρίως από το CYP2C8 ενδέχεται να αυξηθεί κατά τη συγχορήγηση με τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη. Τα παραδείγματα περιλαμβάνουν την πακλιταξέλη, την αμιωδαρόνη, τη δαψόνη, τη ρεπαγλινίδη, τη ροζιγλιταζόνη και την πιογλιταζόνη.
Η πακλιταξέλη και η αμιωδαρόνη έχουν στενό θεραπευτικό δείκτη. Συνιστάται εναλλακτική αντιβιοτική φαρμακευτική αγωγή στους ασθενείς που λαμβάνουν θεραπείες με πακλιταξέλη ή αμιωδαρόνη.
Αμφότερες η δαψόνη και η τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη μπορούν να προκαλέσουν μεθαιμοσφαιριναιμία, και υπάρχει, επομένως, πιθανότητα τόσο φαρμακοκινητικών όσο και φαρμακοδυναμκών αλληλεπιδράσεων. Οι ασθενείς που λαμβάνουν τόσο δαψόνη όσο και τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη θα πρέπει να παρακολουθούνται για μεθαιμοσφαιριναιμία. Θα πρέπει να εξετάζονται οι εναλλακτικές θεραπείες, εάν είναι δυνατό.
Οι ασθενείς που λαμβάνουν ρεπαγλινίδη, ροσιγλιταζόνη ή πιογλιταζόνη θα πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά για υπογλυκαιμία.
Η συστημική έκθεση σε φάρμακα που μεταβολίζονται κυρίως από το CYP2C9 ενδέχεται να αυξηθεί κατά τη συγχορήγηση με τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη. Τα παραδείγματα περιλαμβάνουν τις κουμαρίνες (βαρφαρίνη, ακενοκουμαρόλη, φενπροκουμόνη), τη φαινυτοΐνη, και τα προϊόντα των σουλφονυλουριών (γλιβενκλαμίδη, γλικλαζίδη, γλιπιζίδη, χλωροπροπαμίδη και τολβουταμίδη).
Η πηκτικότητα θα πρέπει να παρακολουθείται στους ασθενείς που λαμβάνουν κουμαρίνες.
Φαρμακοδυναμικές αλληλεπιδράσεις και αλληλεπιδράσεις με μη προσδιορισμένο μηχανισμό
Η συγχορήγηση με κλοζαπίνη, ένα φάρμακο που είναι γνωστό ότι είναι ιδιαίτερα πιθανό να προκαλέσει ακοκκιοκυττάρωση, θα πρέπει να αποφεύγεται.
Έχει παρατηρηθεί αυξημένη συχνότητα θρομβοκυτταροπενίας στους ηλικιωμένους ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα συγκεκριμένα διουρητικά, και κυρίως θειαζίδες. Τα αιμοπετάλια θα πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά στους ασθενείς που λαμβάνουν διουρητικά.
Τα σουλφοναμίδια, συμπεριλαμβανομένης της σουλφαμεθοξαζόλης, μπορούν να συναγωνιστούν τη δέσμευση από τις πρωτεΐνες και τη μεταφορά της μεθοτρεξάτης στα νεφρά, με αποτέλεσμα να αυξάνεται το ποσοστό της ελεύθερης μεθοτρεξάτης και η συστηματική έκθεση στη μεθοτρεξάτη.
Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις πανκυτταροπενίας σε ασθενείς που έλαβαν ταυτόχρονα τριμεθοπρίμη και μεθοτρεξάτη (βλ. «Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση»). H τριμεθοπρίμη έχει χαμηλή συγγένεια με την διϋδροφυλλική αναγωγάση των θηλαστικών, η οποία μπορεί να αυξήσει την τοξικότητα της μεθοτρεξάτης ιδιαίτερα παρουσία και παραγόντων κινδύνου όπως η μεγάλη ηλικία, η υποαλβουμιναιμία, η νεφρική δυσλειτουργία και τα μειωμένα αποθέματα μυελού των οστών, και σε ασθενείς που λαμβάνουν υψηλές δόσεις μεθοτρεξάτης. Οι ασθενείς σε κίνδυνο θα πρέπει να λάβουν θεραπεία με φυλλικό οξύ ή φυλλικό ασβέστιο ώστε να αντισταθμίζονται οι επιδράσεις της μεθοτρεξάτης στην αιμοποίηση.
Η δραστικότητα των τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών μπορεί να μειωθεί όταν συγχορηγούνται με τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη.
Περιστασιακές αναφορές προτείνουν ότι οι ασθενείς που λαμβάνουν πυριμεθαμίνη ως θεραπεία προφύλαξης για την ελονοσία σε δόσεις μεγαλύτερες των 25 mg την εβδομάδα ενδέχεται να αναπτύξουν μεγαλοβλαστική αναιμία ένα η τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη συνταγογραφείται ταυτόχρονα.
Η ζιδοβουδίνη, και λιγότερα συχνά, η τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη, είναι γνωστό ότι προκαλεί αιματολογικές ανωμαλίες. Επομένως, υπάρχει πιθανότητα πρόσθετης φαρμακοδυναμικής επίδρασης. Οι ασθενείς που λαμβάνουν τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη και ζιδοβουδίνη θα πρέπει να παρακολουθούνται για αιματολογική τοξικότητα, και ενδέχεται να απαιτείται προσαρμογή της δόσης.
Η συγχορήγηση με αζαθειοπρίνη ή μερκαπτοπουρίνη ενδέχεται να αυξήσει τον κίνδυνο αιματολογικών ανεπιθύμητων συμβάντων, ειδικά στους ασθενείς που λαμβάνουν τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη για παρατεταμένο χρονικό διάστημα, ή οι οποίοι διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο ανεπάρκειας φυλλικού οξέος. Επομένως, θα πρέπει να εξετάζονται οι εναλλακτικές της τριμεθοπρίμης-σουλφαμεθοξαζόλης για τους ασθενείς που λαμβάνουν αζαθειοπρίνη ή μερκαπτοπουρίνη. Εάν χρησιμοποιείται τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη σε συνδυασμό με αζαθειοπρίνη ή μερκαπτοπουρίνη, οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται για αιματολογική τοξικότητα.
Λόγω των καλιοσυντηρητικών επιδράσεων της τριμεθοπρίμης-σουλφαμεθοξαζόλης, θα πρέπει να δίνεται προσοχή όταν η τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη συγχορηγείται με άλλους παράγοντες που αυξάνουν το κάλλιο ορού, όπως είναι οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης και οι αποκλειστές του υποδοχέα της αγγειοτασίνης. Συνιστάται η συχνή παρακολούθηση του καλίου ορού, ειδικά στους ασθενείς με υποκείμενες διαταραχές του καλίου, νεφρική ανεπάρκεια ή στους ασθενείς που λαμβάνουν υψηλή δόση τριμεθοπρίμης-σουλφαμεθοξαζόλης.
Αναστρέψιμη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας έχει παρατηρηθεί σε ασθενείς που έλαβαν συγχρόνως τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη και κυκλοσπορίνη μετά από μεταμόσχευση νεφρού.
Επίδραση στις διαγνωστικές μεθόδους
Η τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη, ειδικά το συστατικό TMP, μπορεί να παρεμβληθεί στον προσδιορισμό της δοκιμασίας μεθοτρεξάτης του ορού χρησιμοποιώντας ανταγωνιστική τεχνική πρωτεϊνικής δέσμευσης, όταν η βακτηριακή αναγωγάση του διυδροφυλλικού χρησιμοποιείται ως πρωτεΐνη δέσμευσης. Ωστόσο, δεν παρατηρείται παρεμβολή όταν η μεθοτρεξάτη μετράται με ραδιοανοσολογική μέθοδο.
Η παρουσία τριμεθοπρίμης και σουλφαμεθοξαζόλης ενδέχεται να παρεμβληθεί, επίσης, στη δοκιμασία αντίδρασης αλκαλικού πικρικού διαλύματος Jaffé για την κρεατινίνη, προκαλώντας αύξηση των τιμών εντός του φυσιολογικού εύρους κατά 10% περίπου.
Η τριμεθοπρίμη μπορεί να παρεμποδίσει τον υπολογισμό της κρεατινίνης του ορού/πλάσματος, όταν χρησιμοποιείται η αντίδραση αλκαλικού άλατος του πικρικού οξέος. Αυτό μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα να υπερεκτιμηθεί κατά 10% η κρεατινίνη του ορού/πλάσματος.
Δοσολογία
Από του στόματος χορήγηση
Καθιερωμένη δοσολογία για ενήλικες και παιδιά άνω των 12 ετών
|
|
Δισκία | |
| Πρωί | Βράδυ | |
| Kαθιερωμένη δοσολογία | 1 | 1 |
| Ελάχιστη δοσολογία και δοσολογία για μακροχρόνια θεραπεία (περισσότερο από 14 ημέρες) | 1/2 | 1/2 |
| Yψηλή δοσολογία (για ιδιαίτερα σοβαρά περιστατικά) | 11/2 | 11/2 |
Διάρκεια θεραπείας
Σε οξείες λοιμώξεις, το Bactrimel πρέπει να χορηγείται για τουλάχιστον 5 ημέρες ή έως ότου ο ασθενής παραμείνει ελεύθερος συμπτωμάτων για τουλάχιστον 2 ημέρες. Εάν η κλινική βελτίωση δεν είναι εμφανής έπειτα από θεραπεία επτά ημερών ο ασθενής θα πρέπει να επανεξετασθεί.
Οξείες μη επιπλεγμένες λοιμώξεις του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος
Σε γυναίκες με οξεία λοίμωξη του κατώτερου ουροποιητικού χωρίς επιπλοκές, αν και σε παλαιότερες μελέτες η μονοήμερη θεαπεία ήταν αποτελεσματική, σήμερα συνιστάται η χορήγηση βραχυχρόνιας θεραπείας διάρκειας τουλάχιστον 3 ημερών.
Ασθενείς σε αιμοδιύλυση
Έπειτα από χορήγηση της συνιστώμενης δόσης εφόδου, πρέπει να ακολουθούν δόσεις στο μισό ή στο ένα τρίτο της αρχικής δόσης, χορηγούμενες κάθε 24-48 ώρες .
Πνευμονία από Pneumocystis jiroveci
Θεραπεία
Η συνιστώμενη δοσολογία είναι 15-20 mg τριμεθοπρίμης και 75-100 mg σουλφαμεθοξαζόλης, ανά κιλό βάρους και ανά ημέρα, χορηγούμενες σε ίσες διηρημένες δόσεις κάθε 6 ή 8 ώρες για 21 ημέρες. Σε περίπτωση έναρξης θεραπείας ενδοφλεβίως η χορήγηση πρέπει να μετατραπεί από ενδοφλέβια σε χορήγηση από του στόματος όσο το δυνατόν συντομότερα.
Στον παρακάτω πίνακα παρέχονται οδηγίες για την ανώτατη δοσολογία σύμφωνα με το σωματικό βάρος των ασθενών που πάσχουν από πνευμονία από Pneumocystis jiroveci.
| Βάρος Σώματος | Δόση Κάθε 6 ώρες |
| kg | Δισκία |
| 32 | 1 |
| 40 | |
| 48 | 11/2 |
| 64 | 2 |
| 80 | 21/2 |
Προφύλαξη
Η συνιστώμενη δόση προφύλαξης για ασθενείς με πνευμονία από Pneumocystis jiroveci είναι για τους ενήλικες και εφήβους 1 δισκίο Bactrimel την ημέρα. Εναλλακτικά προτείνεται 1 δισκίο τρεις φορές την εβδομάδα. Το ιδανικό δοσολογικό σχήμα για την προφύλαξη δεν έχει καθιερωθεί.
Ασθενείς με νοκαρδίαση
Η συνιστώμενη ημερήσια δόση σε ασθενείς με νοκαρδίαση είναι 3-4 δισκία για τουλάχιστον 3 μήνες. Η δόση πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα με την ηλικία του ασθενή, το σωματικό βάρος, τη νεφρική λειτουργία και τη σοβαρότητα της νόσου. Έχει αναφερθεί διάρκεια θεραπείας 18 μηνών.
Τοξοπλάσμωση
Δεν υπάρχει ομοφωνία για την κατάλληλη θεραπευτική δόση.
Για προφύλαξη συνιστάται η δόση που έχει καθοριστεί για προφύλαξη από πνευμονία από Pneumocystis jiroveci.
Βρουκέλλωση: Συνιστάται στην αρχή να χρησιμοποιείται υψηλότερη από την κανονική δοσολογία. Η θεραπεία (πάντα σε συνδυασμό με άλλο ή άλλα αντιβιοτικά με αντιβρουκελλική δράση) πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 6 εβδομάδες. Η τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη πρέπει να χορηγείται σε συνδυασμό με γενταμικίνη (στα παιδιά) ή με ριφαμπικίνη .
Μελιοείδωση: 8mg/kg/ημέρα τριμεθοπρίμης και 40mg/kg/ημέρα σουλφαμεθοξαζόλης σε διηρημένες δόσεις, 3 ή 4 φορές την ημέρα για 6 μήνες, χορηγούμενα σε συνδυασμό με κεφταζιδίμη ή κεφοπεραζόνη/σουλμπακτάμη. Αν χορηγείται ενέσιμη μορφή η θεραπεία πρέπει να αλλάζει σε από του στόματος όσο το δυνατόν συντομότερα και να συνεχίζεται για συνολικά 6 μήνες.
Τρόπος χορήγησης
Τα δισκία είναι προτιμότερο να λαμβάνονται ταυτόχρονα με τη λήψη ποσότητας φαγητού ή με αρκετή ποσότητα υγρού για να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα γαστρεντερικών διαταραχών.
Ενδοφλέβια έγχυση
Η παρεντερική χορήγηση του Bactrimel ενδείκνυται στις περιπτώσεις εκείνες που η από του στόματος δοσολογία δεν είναι εφικτή.
Καθιερωμένη δοσολογία
Εάν η από του στόματος χορήγηση δεν είναι δυνατή ή αντενδείκνυται, τότε μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο η φύσιγγα με το πυκνό διάλυμα για παρασκευή διαλύματος προς έγχυση αφού προηγηθεί η αραίωσή του με το κατάλληλο διάλυμα έγχυσης.
Η καθιερωμένη δοσολογία για ενήλικες και παιδιά άνω των 12 ετών είναι: 2 φύσιγγες των 5 ml 2 φορές ημερησίως (10 ml b.i.d.) μετά την κατάλληλη αραίωση.
Υψηλή δοσολογία (σε ιδιαίτερα σοβαρά περιστατικά): 3 φύσιγγες των 5 ml 2 φορές ημερησίως (15 ml b.i.d.).
Διάρκεια θεραπείας
Ως γενικός κανόνας, η μορφή Bactrimel για παρεντερική χορήγηση πρέπει να χορηγείται μόνο όταν η από του στόματος θεραπεία δεν είναι εφικτή. H χορήγηση θα πρέπει να συνεχίζεται μέχρι ο ασθενής να είναι ελεύθερος συμπτωμάτων για δύο ημέρες. Στην πλειοψηφία των ασθενών απαιτείται θεραπεία για 5 ημέρες τουλάχιστον.
Τρόπος χορήγησης
Η χορήγηση του ενεσίμου διαλύματος προς έγχυση να γίνεται αποκλειστικά ενδοφλέβια και μόνο μετά από αραίωση.
Η αραίωση πρέπει να γίνεται αμέσως πριν από τη χορήγηση.
Μετά την προσθήκη του φαρμάκου στο διάλυμα έγχυσης ανακινήστε καλά. Εάν εμφανισθεί θολερότητα ή κρυστάλλωση οποιαδήποτε στιγμή πριν ή κατά την έγχυση το μίγμα πρέπει να απορριφθεί.
Συνιστάται το φάρμακο να αραιώνεται ως εξής:
- 1 φύσιγγα (5 ml) σε 125 ml διαλύματος έγχυσης
- 2 φύσιγγες (10 ml) σε 250 ml διαλύματος έγχυσης
- 3 φύσιγγες (15 ml) σε 500 ml διαλύματος έγχυσης
Το φάρμακο είναι γνωστό ότι είναι συμβατό με τα ακόλουθα διαλύματα:
- Glucose I.V. Infusion BP (5% W/V & 10% W/V)
- Sodium chloride I.V. infusion BP (0,9% W/V)
- Sodium chloride (0,18% W/V) & Glucose (4% W/V) I.V. infusion BP
- Dextran 70 injection BP (6% W/V) σε Glucose (5% W/V) ή φυσιολογικό ορό
- Dextran 40 injection BP (10% W/V) σε Glucose (5% W/V) ή φυσιολογικό ορό
- Ringer’s solution for injection
Καμία άλλη ουσία δεν πρέπει να αναμιγνύεται με το διάλυμα έγχυσης.
Η διάρκεια της έγχυσης δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 1,5 ώρες, αλλά αυτό πρέπει να ρυθμίζεται ανάλογα με τις ανάγκες σε υγρά του ασθενούς.
Η συνήθης διάρκεια είναι 30-60 λεπτά.
Όταν υπάρχει περιορισμός στη λήψη υγρών το φάρμακο μπορεί να χορηγηθεί σε υψηλότερη συγκέντρωση δηλ. 5 ml να αραιώνονται με 75 ml διαλύματος γλυκόζης 5% W/V σε νερό.
Το διάλυμα που προκύπτει πρέπει να φαίνεται καθαρό με γυμνό οφθαλμό.
Το διάλυμα που δεν έχει χρησιμοποιηθεί πρέπει να απορρίπτεται.
Πνευμονία από Pneumocystis jiroveci
Η συνιστώμενη δοσολογία είναι 15-20 mg τριμεθοπρίμης και 75-100 mg σουλφαμεθοξαζόλης, ανά κιλό βάρους και ανά ημέρα, χορηγούμενα σε ίσες διηρημένες δόσεις κάθε 6 ώρες για 21 ημέρες. Σε περίπτωση έναρξης θεραπείας ενδοφλεβίως η χορήγηση πρέπει να μετατραπεί από ενδοφλέβια σε χορήγηση από του στόματος όσο το δυνατόν συντομότερα. Η συνολική διάρκεια της θεραπείας να είναι 3 εβδομάδες. Ο σκοπός είναι να επιτευχθούν μέγιστα επίπεδα τριμεθοπρίμης στο πλάσμα ή στον ορό 5 μg/ml ή μεγαλύτερα, σε ασθενείς που λαμβάνουν μιας ώρας ενδοφλέβια έγχυση του φαρμάκου (βλέπε Ανεπιθύμητες ενέργειες).
Ασθενείς με νοκαρδίαση
Η συνιστώμενη ημερήσια δόση σε ασθενείς με νοκαρδίαση είναι 480-540 mg τριμεθοπρίμης και 2400-3200 mg σουλφαμεθοξαζόλης για τουλάχιστον 3 μήνες. Η δόση πρέπει να προσαρμόζεται στην ηλικία του ασθενή, το σωματικό βάρος, τη νεφρική λειτουργία και τη σοβαρότητα της νόσου. Έχει αναφερθεί διάρκεια θεραπείας 18 μηνών .
Ειδικές οδηγίες δοσολογίας σε παιδιά
Παιδιά ηλικίας 12 ετών και κάτω
Από του στόματος χορήγηση
Πνευμονία από Pneumocystis jiroveci (θεραπεία προφύλαξης)
Για τα παιδιά η συνιστώμενη δοσολογία είναι 150mg/m2/ημέρα τριμεθοπρίμης και 750mg/m2/ημέρα σουλφαμεθοξαζόλης, χορηγούμενα από του στόματος σε ίσες διηρημένες δόσεις δύο φορές την ημέρα, για 3 συνεχόμενες ημέρες ανά εβδομάδα. Η συνολική ημερήσια δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 320mg τριμεθοπρίμης και 1600mg σουλφαμεθοξαζόλης.
Στον παρακάτω πίνακα παρέχονται οδηγίες για τη διατήρηση της συνιστώμενης δόσης ανάλογα με το εμβαδό του σώματος για παιδιά για την προφύλαξη από πνευμονία από Pneumocystis jiroveci.
Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διατήρηση της συνιστώμενης δόσης σε παιδιά για τη θεραπεία προφύλαξης από την πνευμονία από Pneumocystis jiroveci
| Εμβαδό σώματος | Δόση κάθε 12 ώρες |
| (m2) | Δισκία |
| 0,53 | 1/4 |
| 1,06 | 1/2 |
Ενδοφλέβια έγχυση
Καθιερωμένη δοσολογία για παιδιά μέχρι 12 ετών:
H μέση ημερήσια δόση είναι 2ml/5kg βάρους σώματος την ημέρα, διηρημένα σε 2 ίσες δόσεις.
Η συνιστώμενη βασική δοσολογία σε παιδιά είναι 6 mg τριμεθοπρίμης και 30mg σουλφαμεθοξαζόλης ανά kg βάρους σώματος την ημέρα.
Μειωμένη νεφρική λειτουργία
Το συνιστώμενο δοσολογικό σχήμα για ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία παρατίθεται στον παρακάτω πίνακα:
Συνιστώμενη δοσολογία για ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία
| Κάθαρση κρεατινίνης (ml/min) | Προτεινόμενη Δοσολογία |
| >30 | Καθιερωμένη Δοσολογία |
| 15-30 | Το μισό της καθιερωμένης Δοσολογίας |
| <15 | Δε συνιστάται |
Μετρήσεις της συγκέντρωσης στο πλάσμα της σουλφαμεθοξαζόλης σε διαστήματα 2-3 ημερών πρέπει να γίνονται σε δείγματα που λαμβάνονται 12 ώρες μετά τη χορήγηση του φαρμάκου. Εάν η συγκέντρωση της συνολικής σουλφαμεθοξαζόλης υπερβαίνει τα 150 μg/ml, τότε η θεραπεία πρέπει να διακόπτεται μέχρι οι συγκεντρώσεις να πέσουν κάτω από 120 μg/ml.
Ηλικιωμένοι ασθενείς
Οι ηλικιωμένοι ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία πρέπει να λαμβάνουν τη συνήθη δοσολογία ενηλίκων.
Υπερδοσολογία – Αντιμετώπιση
Πυκνό διάλυμα για παρασκευή διαλύματος προς έγχυση
Σημεία και συμπτώματα οξείας υπερδοσολογίας
Επειδή δεν υπάρχει επαρκής εμπειρία σε ανθρώπους με εφάπαξ δόση φαρμάκου ενδοφλεβίως άνω των 25 ml (400 mg Trimethoprim και 2000 mg Sulfamethoxazole) είναι άγνωστη η ανώτερη ανεκτή δόση στον άνθρωπο.
Σημεία και συμπτώματα υπερδοσολογίας που αναφέρθηκαν με σουλφοναμίδες περιλαμβάνουν ανορεξία, κολικό, ναυτία, έμετο, διάρροια, ίλιγγο, ζάλη, κεφαλαλγία, υπνηλία, ψυχικές διαταραχές και διαταραχές της όρασης και απώλεια συνειδήσεως. Πυρεξία, αιματουρία, ανουρία και κρυσταλλουρία μπορεί να εμφανισθούν. Δυσκρασίες του αίματος και ίκτερος είναι πιθανά συμπτώματα, από τα τελευταία που μπορεί να εμφανισθούν. Σημεία και συμπτώματα οξείας υπερδοσολογίας με τριμεθοπρίμη περιλαμβάνουν ναυτία, έμετο, ζάλη, κεφαλαλγία, κατάθλιψη, σύγχυση και καταστολή του μυελού των οστών.
Αντιμετώπιση
Ανάλογα με τα συμπτώματα, τα ακόλουθα γενικά υποστηρικτικά μέτρα θα πρέπει να εξετάζονται: αποφυγή περαιτέρω απορρόφησης, ενίσχυση της νεφρικής απέκκρισης, με εξαναγκασμένη διούρηση.
Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει τη χορήγηση υγρών ενδοφλεβίως, εάν η διούρηση είναι μικρή και η νεφρική λειτουργία είναι φυσιολογική.
Η οξίνιση των ούρων θα αυξήσει τη νεφρική απέκκριση της τριμεθοπρίμης.
Ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται στενά με μέτρηση των εμμόρφων συστατικών του αίματος και τις απαραίτητες αιματολογικές εξετάσεις περιλαμβανομένων των ηλεκτρολυτών.
Εάν συμβεί σημαντική δυσκρασία του αίματος ή ίκτερος πρέπει να δοθεί η ειδική θεραπεία για αυτές τις καταστάσεις.
Η περιτοναϊκή διύλιση δεν είναι αποτελεσματική και η αιμοδιύλιση είναι μέτρια αποτελεσματική στην απομάκρυνση της τριμεθοπρίμης και της σουλφαμεθοξαζόλης.
Σημεία και συμπτώματα χρονίας υπερδοσολογίας
Η χρήση του φαρμάκου ενδοφλεβίως σε μεγάλες δόσεις και/ή για παρατεταμένες χρονικές περιόδους μπορεί να προκαλέσει καταστολή του μυελού των οστών, που εκδηλώνεται ως θρομβοκυτταροπενία, λευκοπενία και/ή μεγαλοβλαστική αναιμία.
Αντιμετώπιση
Εάν παρουσιασθούν σημεία καταστολής του μυελού των οστών ο ασθενής θα πρέπει να λάβει leucovorin. Από κάποιους ερευνητές συνιστάται ημερήσια δόση 5 έως 15 mg leucovorin.
Τοξικότητα σε ζώα
Η LD50 κοτριμοξαζόλης IV σε ποντικούς είναι 700 mg/kg ή 7,3 ml/kg, σε αρουραίους και κουνέλια είναι >500 mg/kg ή >5,2 ml/kg. Τα σημεία και συμπτώματα που παρατηρήθηκαν στα παραπάνω ζώα σε υψηλές IV δόσεις κοτριμοξαζόλης που χρησιμοποιήθηκαν σε μελέτες οξείας τοξικότητας ήταν αταξία, μειωμένη κινητικότητα, τρόμος ή σπασμοί και/ή αναπνευστική καταστολή.
Μορφές χορηγούμενες από του στόματος
Σημεία και συμπτώματα οξείας υπερδοσολογίας
Η ποσότητα της εφάπαξ δόσης του φαρμάκου που είτε σχετίζεται με συμπτώματα υπερδοσολογίας ή είναι πιθανώς απειλητική για τη ζωή δεν έχει αναφερθεί.
Τα σημεία και τα συμπτώματα υπερδοσολογίας που έχουν αναφερθεί με τις σουλφοναμίδες ή την τριμεθοπρίμη αναφέρονται ανωτέρω (βλ. ενέσιμο διάλυμα για έγχυση).
Αντιμετώπιση
Τα γενικά υποστηρικτικά μέτρα περιλαμβάνουν: αποφυγή περαιτέρω απορρόφησης, χορήγηση υγρών από του στόματος και χορήγηση υγρών ενδοφλεβίως, εάν η διούρηση είναι μικρή και η νεφρική λειτουργία φυσιολογική.
Η οξίνιση των ούρων θα αυξήσει τη νεφρική απέκκριση της τριμεθοπρίμης. Ο ασθενής θα πρέπει να παρακολουθείται στενά όπως περιγράφεται ανωτέρω (βλ. Ενέσιμο διάλυμα για έγχυση).
Σημεία και συμπτώματα χρονίας υπερδοσολογίας
Όπως στην υπερδοσολογία από ενέσιμο διάλυμα για έγχυση.
Ανεπιθύμητες ενέργειες
Ο τύπος και η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών με το φάρμακο σχετίζονται με την τριμεθοπρίμη και τη σουλφαμεθοξαζόλη που περιέχει. Στη συνήθη δοσολογία το φάρμακο είναι καλά ανεκτό.
Οι περισσότερες από τις παρενέργειες είναι ελαφρές και είναι συνήθως γαστρεντερικές διαταραχές και δερματικά εξανθήματα.
Οι παρακάτω κατηγορίες ανεπιθύμητων ενεργειών κατατάσσονται σύμφωνα με τη συχνότητα εμφάνισής τους:
Πολύ συχνές ≥ 1/10, συχνές ≥ 1/100 και < 1/10, όχι συχνές ≥1/1000 και < 1/100, σπάνιες ≥ 1/10.000 και < 1/1000 και πολύ σπάνιες < 1/10.000.
Ανεπιθύμητες Ενέργειες Αναφερθείσες στο γενικό πληθυσμό των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία με τριμεθοπρίμη και σουλφαμεθοξαζόλη.
Λοιμώξεις και παρασιτώσεις
Πολύ σπάνιες
Ανάπτυξη μυκήτων του γένους Candida είναι πολύ σπάνια.
Διαταραχές του αιμοποιητικού και του λεμφικού συστήματος
Σπάνιες
Έχουν αναφερθεί αιματολογικές μεταβολές. Οι περισσότερες ήταν ήπιες, ασυμπτωματικές και αναστρέψιμες μετά το τέλος της θεραπείας. Οι μεταβολές αυτές είναι κυρίως λευκοπενία, ουδετεροπενία, θρομβοκυτταροπενία. Παρ΄όλο που οι περισσότερες από αυτές τις διαταραχές δεν προκαλούν την εμφάνιση κλινικών συμπτωμάτων, σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να έχουν σοβαρή εξέλιξη και ειδικά σε ηλικιωμένους, σε ασθενείς με διαταραχές της ηπατικής ή νεφρικής λειτουργίας ή σε ασθενείς με χαμηλά επίπεδα φυλλικού.
Θάνατοι έχουν αναφερθεί σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και τέτοιοι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται στενά (βλ. παράγραφο 2.3 “Aντενδείξεις”).
Πολύ σπάνιες
Ακοκκιοκυτταραιμία, μεγαλοβλαστική αναιμία, απλαστική αναιμία, αιμολυτική/αυτοάνοση αναιμία, μεθαιμοσφαιριναιμία, πανκυτταροπενία με πορφύρα.
Το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει αιμόλυση σε ασθενείς με ανεπάρκεια του ενζύμου G-6-PD.
Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος
Πολύ σπάνιες
Σπάνια έχουν αναφερθεί αντιδράσεις υπερευαισθησίας και αλλεργικές αντιδράσεις, τύπου ορονοσίας, αναφυλαξία, αλλεργική μυοκαρδίτιδα, αγγειοοίδημα και φαρμακευτικός πυρετός. Επίσης οζώδης πολυαρτηρίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και αλλεργική περικαρδίτιδα.
Έχουν αναφερθεί βήχας, δύσπνοια και πνευμονικά διηθήματα. Αυτά μπορεί να είναι πρώιμες ενδείξεις πνευμονικής υπερευαισθησίας, η οποία, αν και σπάνια, μπορεί να είναι θανατηφόρα.
Αν εμφανιστούν αυτά τα συμπτώματα ή αναπάντεχα χειροτερέψουν, ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται κι αν χρειαστεί, να διακοπεί η θεραπεία με τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη.
Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης
Πολύ σπάνιες
Υψηλές δόσεις τριμεθοπρίμης όπως αυτές που χορηγούνται σε ασθενείς που πάσχουν από πνευμονία από Pneumocystis jiroveci προκαλούν την προοδευτική αλλά αντιστρεπτή αύξηση του επιπέδου του καλίου στον ορό σε σημαντικό αριθμό ασθενών. Ακόμα και η αγωγή με τις συνιστώμενες δόσεις τριμεθοπρίμης μπορεί να προκαλέσει υπερκαλιαιμία όταν η τριμεθοπρίμη χορηγείται σε ασθενείς με υποκείμενη διαταραχή του μεταβολισμού του καλίου, με νεφρική ανεπάρκεια ή με σύγχρονη χορήγηση ουσιών οι οποίες είναι γνωστό ότι προκαλούν υπερκαλιαιμία. Στις περιπτώσεις αυτές συνιστάται η παρακολούθηση των επιπέδων καλίου στον ορό. Έχουν επίσης αναφερθεί περιπτώσεις υπονατριαιμίας.
Έχουν σημειωθεί περιπτώσεις υπογλυκαιμίας σε μη διαβητικούς ασθενείς που ακολούθησαν αγωγή με τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη, η οποία παρουσιάζεται συνήθως λίγες ημέρες μετά την έναρξη της αγωγής. Ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική νόσο, ανεπαρκώς διατρεφόμενοι ή αυτοί που λαμβάνουν υψηλές δόσεις τριμεθοπρίμης/σουφλαμεθοξαζόλης θεωρούνται ιδιαίτερα επιρρεπείς προς την κατάσταση αυτή.
Έχει αναφερθεί ανορεξία.
Ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υπερκαλιαιμία, υπονατριαιμία) αναφέρονται κυρίως σε ηλικιωμένους ασθενείς ή σε ασθενείς που παίρνουν υψηλές δόσεις φαρμάκου.
Ψυχιατρικές διαταραχές
Πολύ σπάνιες
Μεμονωμένες περιπτώσεις ψευδαισθήσεων έχουν περιγραφεί.
Διαταραχές του νευρικού συστήματος
Πολύ σπάνιες
Σπασμοί, νευροπάθεια (που συμπεριλαμβάνουν περιφερική νευρίτιδα και παραισθησία), αταξία, ίλιγγος και εμβοές έχουν αναφερθεί.
Υπάρχουν και ορισμένες περιπτώσεις αναφοράς συμπτωμάτων όπως κεφαλαλγία, κατάθλιψη, και ζάλη.
Έχει αναφερθεί επίσης άσηπτη μηνιγγίτιδα ή συμπτώματα που μοιάζουν με μηνιγγίτιδα. Η κατάσταση αυτή ήταν άμεσα αντιστρεπτή με τη διακοπή του φαρμάκου, αλλά επανεμφανίζεται σε μεγάλο αριθμό περιπτώσεων με την επαναχορήγηση τριμεθοπρίμης/σουλφαμεθοξαζόλης ή μόνο τριμεθοπρίμης.
Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος
Συχνές
Ναυτία με ή χωρίς έμετο.
Σπάνιες
Διάρροια, γλωσσίτιδα και στοματίτιδα.
Πολύ σπάνιες
Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα.
Σπάνια επίσης έχουν αναφερθεί οξεία παγκρεατίτιδα. Αρκετοί από τους ασθενείς αυτούς είχαν σοβαρά νοσήματα συμπεριλαμβανομένου του AIDS.
Διαταραχές του ήπατος και των χοληφόρων
Πολύ σπάνιες
Έχουν αναφερθεί ηπατικές διαταραχές όπως αύξηση των τρανσαμινασών του ορού και των επιπέδων χολερυθρίνης. Έχουν αναφερθεί ηπατίτιδα, χολοστατικός ίκτερος και ηπατική νέκρωση που μπορεί να οδηγήσουν σε θάνατο
Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού
Συχνές
Πολλαπλές διαταραχές του δέρματος έχουν περιγραφεί. Αυτές είναι συνήθως ελαφρές και γρήγορα αναστρέψιμες μετά τη διακοπή του φαρμάκου.
Πολύ σπάνιες
Έχουν αναφερθεί σοβαρές δερματικές αντιδράσεις υπερευαισθησίας, όπως αποφολιδωτική δερματίτιδα, πολύμορφο ερύθημα, σύνδρομο Stevens-Johnson, φαρμακευτικό εξάνθημα με ηωσινοφιλία και συστηματικά συμπτώματα (DRESS, drug rash with eosinophilia and systemic symptoms) και σύνδρομο Lyell το οποίο έχει και υψηλή θνητότητα.
Έχει αναφερθεί φωτοευαισθησία και αλλεργική πορφύρα (Henoch Schonlein πορφύρα).
Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος, του συνδετικού ιστού και των οστών
Πολύ σπάνιες
Έχουν αναφερθεί αρθραλγίες και μυαλγίες και μεμονωμένες περιπτώσεις ραβδομυόλυσης.
Διαταραχές των νεφρών και των ουροφόρων οδών
Πολύ σπάνιες
Νεφρική ανεπάρκεια, απότοκος διαμέσου νεφρίτιδος έχει αναφερθεί σπάνια μετά από χορήγηση τριμεθοπρίμης/σουλφαμεθοξαζόλης. Επίσης έχει παρατηρηθεί αύξηση της ουρίας και της κρεατινίνης και τοξική δράση με ολιγουρία, ανουρία και κρυσταλλουρία.
Τα σουλφοναμίδια, συμπεριλαμβανομένης της τριμεθοπρίμης/σουλφαμεθοξαζόλης, μπορεί να προκαλέσουν αυξημένη διούρηση ειδικά στους ασθενείς με καρδιακό οίδημα.
Ενδοφλέβια έγχυση μόνο – Τοπικές αντιδράσεις
Ενδοφλέβια έγχυση του φαρμάκου μερικές φορές παρουσίασε τοπικές ανεπιθύμητες ενέργειες με τη μορφή ήπιων ή μέτριων πόνων στις αρτηρίες και φλεβίτιδα.
Ασφάλεια Τριμεθοπρίμης και Σουλφαμεθοξαζόλης σε ασθενείς με λοίμωξη-HIV
Ο πληθυσμός με λοίμωξη-ΗΙV είναι παρόμοιος με το γενικό πληθυσμό των ασθενών όσον αφορά στο εύρος των ανεπιθύμητων ενεργειών που μπορεί να συμβούν.
Εντούτοις ορισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να συμβούν με μεγαλύτερη συχνότητα και με διαφοροποίηση ως προς την κλινική εικόνα.
Αυτές οι διαφοροποιήσεις αφορούν τις ακόλουθες Kατηγορίες Oργανικών Συστημάτων:
Διαταραχές του αιμοποιητικού και του λεμφικού συστήματος
Πολύ συχνές
Λευκοπενία, κοκκιοκυτταροπενία και θρομβοπενία
Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος του συνδετικού ιστού και των οστών
Πολύ σπάνιες
Ραβδομυόλυση έχει αναφερθεί σε ασθενείς που είναι θετικοί στον ιό HIV και οι οποίοι λαμβάνουν το φάρμακο για προφύλαξη ή θεραπεία της PJP.
Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης
Πολύ συχνές
Υπερκαλιαιμία
Όχι συχνές
Υπονατριαιμία, υπογλυκαιμία.
Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος
Πολύ συχνές
Ανορεξία, ναυτία με ή χωρίς έμετο, διάρροια.
Διαταραχές του ήπατος και των χοληφόρων
Αυξημένες τρανσαμινάσες.
Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού
Πολύ συχνές
Εξάνθημα κηλιδοβλατιδώδες, συνήθως με κνησμό.
Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης
Πολύ συχνές
Πυρετός, συνήθως σε συνδυασμό με κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα.
Δράσεις σχετιζόμενες με την αντιμετώπιση της πνευμονίας από Pneumocystis jiroveci
Πολύ σπάνιες
Σοβαρές αντιδράσεις υπερευαισθησίας
Ταυτόχρονη χορήγηση διφενυδραμίνης ενδοφλεβίως μπορεί να επιτρέψει τη συνεχή έγχυση.
Σε περίπτωση που θεωρείτε ότι το φάρμακο σας προκάλεσε κάποια ανεπιθύμητη ενέργεια παρακαλούμε να τη γνωστοποιήσετε στο θεράποντα ιατρό σας.
Αναφορά ανεπιθύμητων ενεργειών
Εάν παρατηρήσετε κάποια ανεπιθύμητη ενέργεια, ενημερώστε τον γιατρό ή τον νοσοκόμο σας. Αυτό ισχύει και για κάθε πιθανή ανεπιθύμητη ενέργεια που δεν αναφέρεται στο παρόν φύλλο οδηγιών χρήσης.
Τι πρέπει να γνωρίζει ο ασθενής σε περίπτωση που παραλείψει να πάρει κάποια δόση
Εάν πρέπει να λαμβάνετε το φάρμακο συνεχώς και παραλείψετε μια δόση, θα πρέπει να πάρετε τη δόση αυτή το ταχύτερο δυνατόν. Εάν, εντούτοις, πλησιάζει η ώρα για την επόμενη δόση, μη λάβετε τη δόση που παραλείψατε, αλλά συνεχίστε κανονικά τη θεραπεία.
Μη διπλασιάζετε τις δόσεις.
Τι πρέπει να γνωρίζει ο ασθενής για την ημερομηνία λήξης του προϊόντος
Αναγράφεται στην εξωτερική και εσωτερική συσκευασία.
Σε περίπτωση που η ημερομηνία αυτή έχει παρέλθει, μην το χρησιμοποιήσετε.
Ιδιαίτερες προφυλάξεις για τη φύλαξη του προϊόντος
Για τα δισκία: Να φυλάσσεται σε θερμοκρασία περιβάλλοντος.
Για τη μορφή πυκνού διαλύματος για παρασκευή διαλύματος προς έγχυση: Να φυλάσσεται σε θερμοκρασία μικρότερη των 30oC.
- ΤΡΟΠΟΣ ΔΙΑΘΕΣΗΣ
Χορηγείται με ιατρική συνταγή.
