Η διαβητική κετοξέωση είναι μία οξεία επιπλοκή του διαβήτη που απαιτεί άμεση αντιμετώπιση, επειδή μπορεί να προκαλέσει θάνατο -αντίθετα, η κέτωση είναι μια διαφορετική κατάσταση και μέρος του κανονικού μεταβολισμού.
Εκδηλώνεται όταν η ινσουλίνη μειώνεται σε εξαιρετικά χαμηλά επίπεδα, συχνά όταν δεν γίνει καμία ένεση ινσουλίνης ή χρησιμοποιηθεί πολύ μικρή ποσότητα ινσουλίνης για μια περίοδο επειδή ο διαβητικός είναι άρρωστος ή έχει περισσότερο άγχος από το κανονικό.
Η κατάσταση είναι αποτέλεσμα του πλήρους αποδιοργανωμένου μεταβολισμού που δημιουργείται σε συνθήκες έλλειψης ινσουλίνης και υπερέκκρισης των ανταγωνιστικών ορμονών (γλυκαγόνη, κατεχολαμίνες, κορτιζόλη, αυξητική ορμόνη).
Οι κύριες μεταβολές στη διαβητική κετοξέωση είναι η αύξηση της γλυκόζης στο αίμα, πάνω από 250 mg/dL, η αύξηση των κετονών και η αφυδάτωση.
Αιτίες
Συχνότερα η διαβητική κετοξέωση προκαλείται από:
- Διάφορες λοιμώξεις (πνευμονία, λοιμώξεις του ουροποιητικού, γαστρεντερίτιδα, γρίπη). Στις περιπτώσεις αυτές εκκρίνονται ορμόνες, (αδρεναλίνη, κορτιζόλη), που ανταγωνίζονται τη δράση της ινσουλίνης με αποτέλεσμα την πρόκληση διαβητικής κετοξέωσης.
- Κακή εφαρμογή θεραπευτικής αγωγής του σακχαρώδους διαβήτη, είτε λόγω μειωμένης αρχικής δοσολογίας ινσουλίνης, είτε από παράληψη δόσεων ινσουλίνης από τον ασθενή.
- Μη διαγνωσμένο σακχαρώδη διαβήτη (συνήθως τύπου 1).
- Καταστάσεις στρες, που συνοδεύονται από υπερέκκριση ορμονών που αυξάνουν τα επίπεδα γλυκόζης αίματος, όπως γλυκαγόνη, κατεχολαμίνες, κορτιζόλη, αυξητική ορμόνη.
- Υψηλός πυρετός.
- Σωματικό ή ψυχικό τραύμα.
- Χειρουργική επέμβαση.
- Έμφραγμα μυοκαρδίου.
- Κατάχρηση ναρκωτικών ουσιών, κυρίως κοκαΐνης.
Κετόνες και κετογένεση
Εκτός από την αύξηση της γλυκόζης στο αίμα παρατηρείται και αύξηση των κετονών. Λόγω της ανεπαρκούς έκκρισης ινσουλίνης, τα ελεύθερα λιπαρά οξέα οξειδώνονται σε κετονικά σώματα: β-υδροξυβουτυρικό οξύ και ακετόνη.
Οι κετόνες (ή κετονικά σώματα) είναι μεταβολίτες της καύσης των λιπών. Σε αντίθεση με τα λιπαρά οξέα, μπορούν να διασχίσουν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και να παρέχουν ενέργεια στον εγκέφαλο όταν απουσιάζει η γλυκόζη -αν και μερικά κύτταρα στον εγκέφαλο μπορούν να χρησιμοποιήσουν μόνο γλυκόζη ως καύσιμο.
Οι κετόνες αυξάνονται στο αίμα όταν είναι μειωμένη η παραγωγή της ινσουλίνης δηλαδή των υδατανθράκων στη διατροφή. Παράγονται από το συκώτι το οποίο δεν τις χρησιμοποιεί το ίδιο, αλλά τις ρίχνει στην κυκλοφορία του αίματος.
Να σημειωθεί ότι η κέτωση είναι διαφορετική από την διαβητική κετοξέωση. Κέτωση ονομάζεται η παραγωγή κετονών στον οργανισμό και αυτό συμβαίνει όταν κάποιος ακολουθεί μια κετογονική δίαιτα δηλαδή καταναλώνει μεγάλη ποσότητα λίπους και μικρή ποσότητα υδατανθράκων. Όταν κάποιος είναι για ώρες νηστικός και άρα έχει λίγη ινσουλίνη, οι κετόνες ανιχνεύονται στο αίμα του ενώ στην απόλυτη νηστεία εμφανίζονται και στα ούρα μετά από 3-5 μέρες.
Η παρουσία των κετονών στο σώμα δεν είναι βλαβερή σε χαμηλές ποσότητες, μάλιστα μπορεί να κάνει και καλό, αλλά δημιουργείται σοβαρό πρόβλημα όταν οι κετόνες ανέβουν σε υψηλά επίπεδα. Η συγκέντρωση των κετονών στο αίμα μπορεί να φτάσει στους διαβητικούς τα 90 mg/dl ενώ τα φυσιολογικά επίπεδα είναι γύρω στα 3 mg/dl.
Η αύξηση των κετονών οφείλεται στη πολύ χαμηλή ινσουλίνη. Η ινσουλίνη προάγει την αποθήκευση των τριγλυκεριδίων στα λιποκύτταρα εμποδίζοντας την απελευθέρωσή τους στην κυκλοφορία του αίματος. Στη διαβητική κετοξέωση όμως η έλλειψη ινσουλίνης σε συνδυασμό με την αύξηση των ορμονών με καταβολική δράση έχει ως αποτέλεσμα τη διάσπαση των τριγλυκεριδίων και την απελευθέρωση ελεύθερων λιπαρών οξέων στην κυκλοφορία. Η γλυκαγόνη οδηγεί σε αυξημένη β-οξείδωση των λιπαρών οξέων ενεργοποιώντας το σύστημα της καρνιτίνης (υπεύθυνο για τη μεταφορά των λιπαρών οξέων στα μιτοχόνδρια). Καθώς η λιπογένεση έχει ανασταλεί, τα λιπαρά οξέα αδυνατούν να εισέλθουν στον κύκλο του κιτρικού οξέος (κύκλος του Krebs) και αντί αυτού εισέρχονται στα μιτοχόνδρια, όπου οξειδώνονται σε κετονικά σώματα τα οποία αν και ασθενή οξέα, όταν συσσωρεύονται σε υψηλά επίπεδα οδηγούν σε μεταβολική οξέωση.
Συμπτώματα και διάγνωση
Στην κετοξέωση, η κυκλοφορία του αίματος είναι πλημμυρισμένη με εξαιρετικά υψηλά επίπεδα γλυκόζης και κετόνες. Όταν συμβαίνει αυτό, το αίμα γίνεται όξινο, το οποίο είναι επιβλαβές -οι κετόνες συσσωρεύονται στη ροή του αίματος και οξειδώνουν το αίμα. Ταυτόχρονα, τα νεφρά εκκρίνουν μεγάλες ποσότητες ούρων πλούσιων σε γλυκόζη, γεγονός που προκαλεί αφυδάτωση.
Η διαβητική κετοξέωση συμβαίνει σε 4,6-8 ανά 1.000 διαβητικούς ασθενείς ανά έτος και η θνητότητα είναι περίπου στο 5%.
Τα πιθανά συμπτώματα είναι:
- αύξηση της δίψας.
- σημεία αφυδάτωσης. Παρατηρείται ξηρό δέρμα στον ασθενή, εξέρυθρο πρόσωπο ή και ωχρό, αν έχει υπόταση. Η γλώσσα είναι ξηρή και ο στοματικός βλεννογόνος στεγνός.
- υπέρπνοια -συχνότητα αναπνοών συνήθως πάνω από 30 το λεπτό.
- συχνοουρία.
- γρήγορη αναπνοή.
- ναυτία.
- εμετός.
- κούραση.
- κοιλόπονος.
- κράμπες -αναφέρονται κράμπες στις γαστροκνημίες σε ποσοστό 10%.
- φρουτώδης οσμή στην αναπνοή -η πτητική ακετόνη προσδίδει στην αναπνοή του ασθενούς χαρακτηριστική μυρωδιά σάπιου μήλου.
Όσο επιδεινώνεται η κατάσταση, η αρτηριακή πίεση μειώνεται λόγω της αφυδάτωσης. Μπορεί να εκδηλωθεί σύγχυση, ακόμα και κώμα, αν τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα μειωθούν πάρα πολύ.
Δεδομένου όχι οι προειδοποιητικές ενδείξεις συχνά εξελίσσονται στη διάρκεια αρκετών ημερών, οι τακτικές εξετάσεις γλυκόζης στο αίμα μπορούν να προσδιορίσουν πότε τα επίπεδα των κετονών είναι τόσο υψηλά ώστε να υπάρχει κίνδυνος διαβητικής κετοξέωσης.
Οι κετόνες στα ούρα πρέπει να ελέγχονται κάθε φορά που τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα είναι εξαιρετικά υψηλά ή όταν εκδηλώνεται μια νέα πάθηση, ιδιαίτερα κάποια που έχει γαστρεντερικά συμπτώματα, όπως κοιλόπονο, ναυτία ή εμετό. Αν η ανάλυση ούρων δείξει τιμές κετονών άνω του μετρίου (30-40 mg/dl), πρέπει να κληθεί γιατρός.
Αντιμετώπιση
Αν δεν υπάρξει άμεση θεραπεία η διαβητική κετοξέωση μπορεί να αποβεί μοιραία.
Στους τρόπους αντιμετώπισης περιλαμβάνονται η λήψη ινσουλίνης, υγρών και ηλεκτρολυτών (μέταλλα όπως νάτριο, κάλιο και χλωρίδια), τα οποία χορηγούνται με ενδοφλέβια ένεση.
Οι ασθενείς, συνήθως, είναι αφυδατωμένοι και η άμεση ενυδάτωση παίζει σημαντικό ρόλο στην βελτίωση της κατάστασης. Η απώλεια υγρών στη διαβητική κετοξέωση υπολογίζεται σε 6-9 λίτρα. Στόχος είναι η αναπλήρωση της απώλειας, με κρυσταλλικά διαλύματα ηλεκτρολυτών, εντός 24-36 ωρών με το 50% της αναπλήρωσης να γίνεται εντός των πρώτων 8-12 ωρών. Ο ρυθμός χορήγησης των υγρών τροποποιείται ανάλογα με την κατάσταση ενυδάτωσης του ασθενή.
Μπορεί να υπάρχει χαμηλή συστολική αρτηριακή πίεση λόγω του χαμηλού όγκου αίματος. Οπότε, είναι βασικό να γίνεται στενή παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης.
